Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 6

1. Ведущий клинический синдром - артериальной гипертензии.

2. Дифференциальный диагноз синдрома артериальной гипертензии. Наличие клинических признаков вторичной АГ в виде бессимптомного течения болезни при регистрации высоких цифр АД, снижения АД на нижних конечностях, систолического шума справа от грудины, других признаков у больного имеется заболевание, которое могло бы бать причиной АГ. При феохромоцитоме характерны симпатоадреналовые кризы, нейрофиброматоз кожи, отсутствующие у пациента. Внешний вид, особенности костно-мышечной системы не характерны для больного с синдромом Иценко-Кушинга. Шумы при аускультации брюшного отдела аорты, характерные для вазоренальной АГ, у больного не выявлены. В то же время имеющиеся признаки являются характерными для коарктации аорты.

3. Предварительный диагноз: Коарктация аорты. Вторичная артериальная гипертензия II стадии, III степени, риск 3.

4. Дополнительные обследования: общий анализ крови и мочи; СРБ в сыворотке крови; анализ мочи на бактериурию; количественная оценка протеинурии; содержание в плазме крови глюкозы (натощак); содержание в сыворотке крови общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности, креатинина, мочевой кислоты, калия;

ЭКГ: ритм синусовый, R1>R2>R3, S3-19 мм, R4-18 мм (признаки гипертрофии ЛЖ); исследование глазного дна; ЭХОКГ: гипертрофия стенок ЛЖ; аортография; рентгенография органов грудной клетки; УЗИ почек, надпочечников; УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий; рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ и аортография.

5. Диагноз: Коарктация аорты в области перешейка II стадии. Вторичная артериальная гипертензия. К+. глж. Риск 4 (очень высокий).

6. В отделении сердечно-сосудистой хирургии пациенту необходимо проведение баллонной ангиопластики, а при невозможности выполнение оперативного лечения коарктации аорты. Без восстановления полной проходимости аорты медикаментозное лечение не оказывает эффекта. После устранения коарктации больные подлежат динамическому наблюдению с контролем АД каждые 6 – 12 месяцев, возможно развитие АГ в послеоперационном периоде (парадоксальная АГ, резидуальная АГ).

7. Мероприятия по изменения образа жизни рекомендуются всем больным. Они позволяют: снизить АД, уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и повысить их эффективность, благоприятно повлиять на имеющиеся факторы риска, осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск ССЗ на популяционном уровне. Немедикаментозные методы в себя включают: отказ от курения, нормализацию ИМТ до 20 – 25 кг/м² , снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в стуки у мужчин и 20 г/ сутки у женщин. Увеличение ФН - регулярные аэробные (динамические) ФН по 30-40 мин.не менее 4 раз в неделю, снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки, изменение режима питания с увеличением потреб-ления растительной пищи, уменьшением потребления жиров, увеличение в рационе овощей, фруктов, зерновых, молочных продуктов, содержащих калий, кальций и магний. Показано назначение медикаментов с применением пролонгированных ингибиторов АПФ, диуретиков, антагонистов кальция: моноприл 20 мг утром, арифон-ретард 1.5 мг днем, норваск 5 мг вечером.

8. Поражение органов-мишеней (ретинопатия, ГЛЖ, нефропатия). Осложнения АГ - гипертонический криз, транзиторные ишемические атаки, ишемический или геморрагический инсульт, гипертоническая энцефалопатия, в том числе нарушение когнитивной функции; ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, безболевая ишемия), хроническая сердечная недостаточность, гипертоническая нефропатия, хроническая почечная недостаточность, заболевания сосудов (расслаивающая аневризма аорты, перемежающая хромота), ретинопатия 3 – 4 ст. (кровоизлияния и экссудаты, отек диска зрительного нерва).

9. Прогноз ближайший и отдаленный благоприятный при выполнении оперативного лечения или баллонной ангиопластики. Временная нетрудоспособность до 30 дней.

10. В данном случае после коррекции врожденного порока трудоспособность больного должна быть восстановлена полностью. Контроль АД с продолжением гипотензивной терапии по показаниям.