Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 2

1.Основной клинический синдром - шумы в области сердца.

2. Дифференциальный диагноз: ревматический митральный порок, ревматический аортальный порок сердца, врожденный порок сердца, инфекционный эндокардит, неревматический миокардит, ревмокардит, функциональные шумы.

3. Предварительный диагноз – ревматический сочетанный митральный порок сердца

4. Дополнительные обследования:

• Общий анализ крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ)

• Серологические исследования: титры: антистрептолизин О ,антигиалуронидаза

антидезоксирибонуклеаза В (могут быть повышены в 1.5-2 раза), что может служить

доказательством этиологической роли ß-гемолитического стрептококка группы А и активности

воспалительного процесса в миокарде.

• Мазок из зева для выявления стрептококка, наличие последнего может свидетельствовать об остром ревматическом процессе.

• Рентгенография грудной клетки в двух проекциях с контрастированием пищевода (можно выявить митральной конфигурации сердца, отклонение пищевода средним радиусом в правом косом положении, увеличение дуги легочной артерии, расширение корней легких).

• ЭХО-КГ в динамике

• ЭКГ- ритм синусовый. Гипертрофия миокарда левого предсердия

5.Заключительный диагноз: Повторная ревматическая лихорадка. Кардит. Сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза 3 степени. Ревматический полиартрит. ХСН II Б, 3 ф.к. НФС 1

6. Требуется госпитализация в ревматологическое отделение.

Терапия: постельный режим 2-3 недели до стихания воспалительных процессов, диета легко усвояемая, обогащенная витаминами и белком, с ограничением соли и углеводов. Этиотропная терапия: бензилпенициллин – взрослым - 1,5-4 млн. ЕД в день внутримышечно (в/м) – каждые 6 часов 10 дней. Затем переход на Бензатин бензилпенициллин длительно в режиме вторичной профилактики. При аллергии к пенициллину - макролиды (макропен, эритромицин) по 150 мг 2 раза в день внутрь.

Патогенетическая терапия: при 2, 3 степени активности – преднизолон 20 мг/сут в течение 2 недель до достижения терапевтического эффекта, затем – нестероидные противо-воспали-тельные препараты. При 1 степени активности – нестероидные противовоспалительные препараты– диклофенак по 25-50 мг 3 раза в день 1,5-2 мес.

Симптоматическая терапия – терапия застойной сердечной недостаточности включает применение петлевых диуретиков под контролем суточного диуреза и коррекцией дозы при необходимости: фуросемид 40 мг утром, блокаторов кальциевых каналов амлодипинового ряда – амлодипин 5 мг/день

7.Осложнения: развитие острой сердечной недостаточности (отек легких); кровохарканье; вторич-ный инфекционный эндокардит; прогрессирование хронической сердечной недостаточности.

8. Хирургическое лечение – единственный эффективный способ лечения митрального порока при наличии клинических проявлений, которые уже имеются у данной пациентки. Без операции 2-летняя выживаемость при развитии клинических проявлений не превышает 50%. Показано протезирование митрального клапана после ликвидации воспалительного процесса.

9. Трудовая экспертиза. На весь период стационарного лечения больная временно не трудоспособна. Должна находиться на диспансерном наблюдении у участкового врача или врача общей практики с консультацией специалиста 1 раз в год.

10.Профилактика. Первичная: адекватная противострептококковая терапия острых и рецидивирующих тонзиллитов, вызванных ß-гемолитическим стрептококком группы А. под контролем мазков из зева. профилактика заключается в регулярном введении пенициллина пролонгированного действия для больных ОРЛ без кардита (полиартрит, хорея) – 5 лет или до достижения 18-летнего возраста по принципу «что дольше», для больных с кардитом без порока 10 лет или до достижения 25-летнего возраста по принципу «что дольше», для больных со сформировавшимся ревматическим пороком сердца - пожизненно - Бензатин бензилпени-циллин.: взрослым - 2,4 млн ЕД в/м раз в 3 недели или бицилин – 1 2,4 млн.Ед. 1 раз в 7 дней.