Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 16

1. Ведущий клинический синдром – Перемежающая хромота.

2. Круг заболеваний для дифференциальной диагностики:

а. Неспецифический аортоартериит (Чаще болеют молодые женщины. В острой стадии заболевания больные предъявляют жалобы на слабость, субфебрилитет, тахикардию, артралгии и т.п. Клинические проявления поражения того или иного сосудистого бассейна появляются позже. Дистальные отделы артерий конечностей обычно не поражаются).

б. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

У больного ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, имеются выраженные нарушения липидного обмена, курит в течение многих лет, появление болей в икроножных мышцах, вероятнее всего, обусловлено развитием облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

в. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) – воспалительное заболевание дистальных артерий нижних конечностей, сопровождающееся тромбозом с развитием тяжелой ишемии и часто сопутствующим поражением венозного русла. Провоцирующий фактор – курение. Этиология и патогенез до конца не изучены. Чаще болеют молодые мужчины. Характерны признаки ишемии конечности, но преобладают боли в стопе.

г. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Часто развивается в послеоперационном периоде, после травм, при длительной необходимости соблюдать постельный режим. Общее состояние больных страдает мало. Появляется боль и быстро нарастает отек, локальная гипертермия пораженной конечности.

3. Учитывая: длительный «стаж» курения, наличие ИБС, стенокардии, гипертонической болезни в анамнезе, гиперхолестеринемию, появление болей в икроножных мышцах, вероятнее всего, обусловлено развитием облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

4. Дополнительные исследования необходимые для уточнения диагноза: ЭКГ; липидограмма (выраженные нарушения липидного обмена); УЗДГ артерий нижних конечностей (сужение просвета артерий, атеросклеротические бляшки); ЭХОКГ; при выявлении изменений УЗДГ - ангиография сосудов нижних конечностей для выявления степени поражения и решения вопроса о хирургическом лечении.

5. Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения 11 функциональный класс. ХСН-IIА 2 функциональный класс. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 2 стадия. Синдром перемежающей хромоты. Гипертоническая болезнь III, АГ-II ст., риск 4.

6. Лечение включает в себя: гипохолестериновую диету; назначение дезагрегантов, анагонистов кальция (в качестве антиангинальной терапии), ИАПФ, статинов, нитроглицерина при приступах стенокардии. Отказ от курения. Курсами – ангиопротекторы, спазмолитики, препараты улучшающие микроциркуляцию (вазапростан, вазонит, пентоксифиллин, никотиновая кислота и др.)

7. Осложнения: со стороны нижних конечностей - развитие трофических язв, гангрены,

септических осложнений.

8. Показания к хирургическому лечению: данные ангиографии сосудов нижних конечностей, возможно удаление атеросклеротических бляшек из крупных сосудов, стентирование, протезирование сосудов (ангиопластика, атерэктомия).

9. Ближайший прогноз для жизни относительно благоприятный. Временная нетрудоспособность возникает при обострении ИБС, высокая вероятность прогрессирования атеросклеротического поражения сосудистых бассейнов. Показано направление на МСЭК для определения группы инвалидности. Могут быть разрешены отдельные виды труда на связанного с физическими и эмоциональными нагрузками.

10. Первичная профилактика: контроль над факторами риска (избыточная масса тела, курение и т.д.). Вторичная и третичная профилактика включает: постоянный прием холестерин снижающих препаратов, лечение ишемической болезни сердца, отказ от вредных привычек, ограничение физической активности. Диспансерное наблюдение участкового врача или врача общей практики с консультацией специалиста - ангиохирурга и кардиолога.