Глава 11. Ортопедическое лечение лиц пожилого и старческого возраста...

203

Основанием для применения имплан-татов является также отсутствие необхо­димых условий для надежной фиксации полных или частичных протезов. Им­плантация показана при наличии у паци­ентов непереносимости к акрилатам или при выраженном рвотном рефлексе; от­сутствии функциональной окклюзии и, как следствие, возникновении болевого синдрома дисфункции.

Противопоказания к имплантации

Абсолютные:

• хронические заболевания (туберку­лез, ревматизм, сахарный диабет, стоматиты);

• болезни крови;

• заболевания костной системы, сни­жающие репарацию кости;

• заболевания центральной и перифе­рической нервной системы;

• декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы;

• злокачественные опухоли;

• иммунопатологические состояния;

• системные заболевания соедини­тельной ткани (ревматические, рев­матоидные процессы, дерматозы, склеродермия и т.д.);

• заболевания слизистой оболочки по­лоски рта (хронический рецидиви­рующий афтозный стоматит, крас­ная волчанка, пузырчатка, синдром Шегрена, синдром Бехчета и др.), диабет типа I.

Относительные:

• неудовлетворительная гигиена и не-санированность полости рта;

• гингивит различной этиологии;

• пародонтит выраженной степени;

• предраковые заболевания полости рта;

• аномалии прикуса;

• артрозо-артрит височно-нижнече-люстных суставов;

• выраженная атрофия или дефект ко­стной ткани альвеолярного отростка;

• вредные привычки (курение, зло­употребление алкоголем, наркома­ния);

• бруксизм;

• наличие металлических импланта-тов других органов;

• беременность. Предполагаемая операция внутрико-

стной имплантации вносит определен­ную специфику в подготовку пациента, обусловленную необходимостью полной санации полости рта.

Особенности операции

Хирургическое вмешательство при формировании ложа внутрикостного имплантата не должно привести к пере­греву кости. В связи с этим препарирова­ние проводится низкоскоростными бор­машинами (400 об./мин) с обязательным охлаждением операционного поля физ­раствором или дистиллированной водой. Современные наборы режущего инстру­ментария для имплантологии содержат ряд последовательно применяющихся боров и фрез с внутренним охлаждением. При введении пластиночного импланта­та формируются ряд отверстий по вер­шине альвеолярного гребня, которые соединяются затем фиссурным бором. Имплантат легко вколачивается в ложе с небольшим «натягом». Слизистая обо­лочка вокруг имплантата ушивается. Через несколько дней изготавливается временный или постоянный протез. При введении цилиндрических имплан-татов необходимы фрезы и сверла, сов­падающие по диаметру с имплантатом; в случае винтовых имплантатов необхо­димы инструменты, формирующие вин­товую нарезку в костной ткани. При имплантации требуются аналоги имплантатов, глубиномеры; при двухмо-ментной методике применяются также заглушки корневой части имплантата, отвертки, заживляющие винты и другие приспособления. Иногда используются

204

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

заранее изготовленные из пластмассынаправляющие шаблоны. Головка имплан-тата ввинчивается через 3—6 мес. с исполь­зованием для вскрытия слизистой оболоч­ки обычного или круглого скальпеля.

Особенности протезирования на имплантатах

Планирование конструкции зубного протеза начинается на этапе обследова­ния с определения количества и кон­струкций имплантатов, возможных к применению у данного пациента в со­ответствии с размерами и конфигураци­ей альвеолярной части челюсти. Морато-ри выдвинул тезис «имплантатной изото­пии», в соответствии с которым необхо­димо стремиться к ситуации, когда коли­чество имплантатов соответствует коли­честву восстанавливаемых зубов. Он же подчеркивает возможность использова­ния у пациента имплантатов разного ди­аметра и длины («имплантатная много-размерность») в зависимости от количес­тва костной ткани.

При отсутствии одного зуба, замещен­ного имплантатом, возможно изготовле­ние искусственной коронки с обязатель­ным апроксимальным контактом с есте­ственными зубами. В некоторых случаях такой протез будет эффективнее, если обеспечить надежное соединение с есте­ственными зубами с помощью вкладок, окклюзионных накладок или адгезион­ных систем типа «Ribbond». При этом желательно использование имплантата с антиротационным устройством (внут­ренний или внешний шестигранник и т.п.)

При изготовлении мостовидных про­тезов часто приходится учитывать непа­раллельность имплантатов с зубами, ог­раничивающими дефект. В случаях, ког­да заранее предполагается наклон им­плантата, можно применять имплантат с наклоном головки. В современных же имплантатных системах предусматрива-

ется винтовое соединение головки им­плантата (супраструктуры) с литым мос-товидным протезом. Винт не только со­здает возможности для наложения и фиксации протеза на наклоненные им-плантаты, но позволяет сохранить им­плантат в случае поломки протеза и про­водить ревизии состояния имплантата. Желательно, чтобы протез имел замко­вое соединение с естественным опорным зубом.

Для более равномерного распределе­ния напряжений в некоторых импланта­тах используются амортизаторы, напри­мер из тефлона. Однако реального под­тверждения их целесообразности в кли­нике недостаточно. Необходимо отме­тить, что с точки зрения распределения напряжений пористая структура корне­вой части имплантата предпочтительнее любой другой. Это подтверждено биоме­ханическими исследованиями путем фо­тооптического и математического моде­лирования. Считается, что окклюзион-ная поверхность коронки на имплантате должна быть в 6 раз меньше суммарной площади поверхности внутрикостной ча­сти, так как отношение площади окклю-зионной поверхности моляра к площади его корней 1:6. В большинстве случаев необходимо моделировать суженную ок-клюзионную поверхность протезов на имплантатах. По поводу материалов об­лицовки (фарфор или пластмасса) до сих пор нет единого мнения. Однако в кли­нике нет четких доказательств, что фар­фор способствует перегрузке импланта­тов из-за ударной нагрузки. Считается, что при статических состояниях (скре­жет, бруксизм) фарфор уменьшает на­грузку на имплантаты. Следует иметь в виду, что современные пластмассы и композитные облицовочные материа­лы значительно прочнее и тверже и при­ближаются к свойствам фарфора. Неко­торые имплантологи рекомендуют во всех случаях моделировать окклюзион-

ную поверхность на имплантатах на 100 мкм ниже окклюзионной поверхнос­ти зубных рядов, так как при жевании ес­тественные зубы на эту величину смеща­ются в глубь альвеолы и возможна пере­грузка имплантата.

Особо обсуждается вопрос конструи­рования окклюзии при обширных и пол­ных протезах на имплантатах. Рекомен­дуется «защищенная окклюзия»: полный контакт жевательных зубов в централь­ной окклюзии и дезокклюзия их при вы­движении и боковых движениях нижней челюсти. Лингвализированная постанов­ка зубов с передним направляющим ком­понентом предполагает смыкание по ти­пу «ступка-пестик» невысокого язычно­го бугорка верхнего моляра с неглубокой центральной ямкой нижнего моляра. Щечные бугорки не вступают в окклю­зию. Такая постановка зубов разгружает имплантаты, но менее естественна, ок-клюзионные контакты ограниченны и меньше жевательная эффективность.

При полном отсутствии зубов несъем­ный протез с облегченным каркасом можно применить при наличии 6 (в ред­ких случаях 5) внутрикостных импланта-тов. В других случаях изготавливают съемные протезы с телескопической, ба­лочной или замковой фиксацией.

При протезировании на имплантатах необходимо использование аналогов го­ловок имплантатов при получении отти­сков и для работы в технической лабора­тории для того, чтобы не повредить кли­нические головки имплантатов.

Значительно повышает точность ме­таллических каркасов на имплантатах технология электроискровой фрезеров­ки. В связи с тем, что большинство при­меняемых имплантатов изготавливаются из титана, все шире внедряется литье каркасов из этого металла.

Ошибки и осложнения имплантации

Причинами осложнений могут быть:

• неполное обследование пациента;

• недооценка противопоказаний к им­плантации;

• грубая работа хирурга при формиро­вании ложа имплантата;

• неправильное протезирование;

• несоблюдение гигиены полости рта. Осложнения могут возникнуть на раз­ ных этапах лечения пациента:

1. Во время операции имплантации возможно ранение прилежащих анато­мических образований (нижнечелюстно­го сосудисто-нервного пучка, верхнече­люстной пазухи). При этом следует воз­держаться от имплантации; в некоторых случаях можно применить имплантат меньшего размера, закрыв перфорацию остеотропными материалами. Ожог ко­стной ткани в момент формирования ло­жа имплантата проявляется в последую­щие периоды и выражается в отсутствии или неполноценной интеграции.

2. После операции возможно развитие разной степени воспаления в тканях, ок­ружающих имплантат. Как правило, це­лесообразно назначение комплекса про­тивовоспалительных средств. Если перед началом постоянного протезирования вследствие ожога костной ткани или вос­паления в тканях имплантат подвижен более чем 1/4 степени, рассчитывать на его долговременное функционирование нельзя. Иногда целесообразно удалить такой имплантат и провести реимплан-тацию после полной перестройки кости в месте операции.

3. После протезирования возможны как осложнения: быстрое расшатывание имплантата, появление клинических признаков воспаления в периимплантат-ной слизистой оболочке (параимплан-тит), формирование периимплантатных карманов. Это возникает вследствие пе­регрузки имплантата или плохой гигие­ны полости рта. При неправильном про­тезировании концентрация давления на костную ткань приводит к ее рассасыва-

206