101. Организация вневедомственного контроля качества мед помощи. Субъекты вневедомственного контроля качества мед помощи, хар-ка направлений деят-ти.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС, проводится штатными и внештатными врачами-экспертами страховой медицинской организации (СМО) при плановых проверках организаций здравоохранения, при вне­плановых проверках в случае выявления многочисленных на­рушений в представленных поименных реестрах пролеченных больных и по жалобам и заявлениям застрахованных и их родственников.

При этом оценивается:

• соответствие Ф. И. О. больного, № страхового медицин­ского полиса базе данных застрахованных в СМО;

• наличие у организации здравоохранения лицензии на представленные в реестре виды медицинской помощи;

• соответствие выставленных к оплате счетов за оказан­ные медицинские услуги территориальной программе ОМС.

При наличии в реестре медицинских услуг, оказанных гра­жданам, не застрахованным в СМО, или медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС, а также ме­дицинских услуг, на которые организация здравоохранения не имеет лицензии, СМО имеет право не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Плановые проверки проводятся с выездом врачей-экспер­тов в каждую организацию здравоохранения области, предос­тавляющую медицинскую помощь по программе ОМС, не ме­нее двух раз в год.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится врачами-экспертами СМО по медицинской документации.

Администрация организации здравоохранения обязана пре­доставить врачу-эксперту условия для работы (рабочее место) и всю требуемую документацию.

Экспертному контролю подлежат: жалобы пациентов или страхователей на качество меди­цинской помощи; неблагоприятный исход заболевания; несоответствие представленных счетов на оплату меди­цинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС; наличие многочисленных дефектов в оказании меди­цинской помощи у отдельных специалистов, подразде­лений, организаций здравоохранения; несоответствие проведенного лечения диагнозу заболе­вания.

Качество медицинской помощи оценивается по стандарту, включающему в себя:

• качество сбора информации о больном (жалобы, анам­нез, объективный статус); проведение необходимых диагностических мероприя­тий; правильную постановку и обоснование диагноза; качественно выполненные лечебные мероприятия; качественное ведение медицинской документации, пре­дусматривающее регулярные врачебные записи о со­стоянии больного и имеющейся динамике заболевания, трактовку полученных лабораторных и инструменталь­ных методов исследования, обоснование необходимости проведенных оперативных и других медицинских вме­шательств, наличие записей о проведенных консульта­циях и консилиумах и их решениях, этапных, перевод­ных и выписных эпикризов.

Каждый случай медицинской помощи, признанный де­фектным, обсуждается с представителем проверяемой органи­зации здравоохранения (главным врачом или его заместите­лем по лечебной, клинико-экспертной работе или амбулатор­но-поликлинической помощи). По итогам проверки врачом-экспертом составляется "Акт экспертизы объема и качества стационарной помощи".

При несогласии с результатами проведенной экспертизы качества медицинской помощи администрация организации здравоохранения в 14-дневный срок направляет письменную претензию в межведомственную экспертную комиссию.

Во время плановых проверок врачами-экспертами произ­водится отбор случаев оказания медицинской помощи, тре­бующих привлечения к проведению экспертизы внештатных врачей-экспертов соответствующей специализации. Акты экс­пертизы по данным случаям включаются в результаты следую­щей плановой проверки.

В вопросах экспертизы качества медицинской помощи од­ним из основных принципов является единообразие эксперт­ных подходов: эксперты ведомственной и вневедомственной систем должны использовать одинаковые стандарты (протоко­лы), нормы и правила оказания медицинской помощи и оди­наковые методики проведения экспертизы

Алгоритм ведомственной/вневедомственной экспертизы ка­чества амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

Эксперт во время проведения экспертизы качества медицин­ской помощи оценивает: соответствие оформления медицинской документации принятым нормам и правилам; правильность и своевременность постановки диагноза; достаточность и своевременность назначения и проведе­ния диагностических мероприятий; адекватность лечебных мероприятий поставленному ди­агнозу или имевшейся у больного симптоматике; правильность выполнения инструкции о порядке выда­чи листка нетрудоспособности в случаях с временной утратой трудоспособности.

Оценка лечебных мероприятий начинается с оценки про­веденного консервативного лечения, его адекватности уста­новленному диагнозу, достаточности суточных и курсовых доз применяемых лекарств, сроков их назначения. Для этого при­меняется метод сравнения с действующими стандартами (про­токолами) и принятыми нормами ведения больных. Недоста­точность или избыточность лечебных мероприятий оценива­ются экспертом с точки зрения их влияния на сроки лечения и исход заболевания.

Оценка оперативного лечения в амбулаторных условиях да­ется исходя из обоснованности и своевременности проведен­ного оперативного вмешательства, наличия или отсутствия осложнений в ходе операции или после нее. Оценка анестезиологического пособия предусматривает оп­ределение адекватности выбранного метода анестезии. Неаде­кватная анестезия или ее отсутствие при наличии показаний оценивается исходя из ее влияния на проведение оперативно­го вмешательства и развитие осложнений во время или после него.

Оценка полноты диспансерных мероприятий дается с точ­ки зрения своевременности, регулярности врачебных осмот­ров диспансерных больных, проведенного лабораторного и инструментального обследования, назначения противореци-дивного лечения. Несвоевременность и недостаточность дис­пансерных мероприятий оцениваются исходя из их влияния на состояние больного, частоту возникновения рецидивов за­болевания, их тяжесть и длительность. Профилактические и реабилитационные мероприятия оцениваются с учетом нали­чия показаний к их проведению

Оценка госпитализации учитывает ее обоснованность, своевременность и их влияние на исход заболевания.

Алгоритм проведения ведомственной/вневедомственной экс­пертизы качества стационарной медицинской помопщ. Эксперт во время проведения экспертизы качества медицинской помо­щи оценивает: достаточность и своевременность назначения и проведе­ния диагностических мероприятий; правильность и своевременность постановки диагноза; адекватность лечебных мероприятий поставленному ди­агнозу или имевшейся у больного симптоматике; соответствие оформления медицинской документации утвержденным нормам и правилам;

правильность выполнения инструкции о порядке выда­чи листка нетрудоспособности в случаях с временной утратой трудоспособности.

При оценке проведенного консервативного лечения опре­деляются его соответствие установленному диагнозу, правиль­ность и своевременность назначения лекарственных препара­тов, их дозировки (суточной и курсовой) и кратности приме­нения. Для этого применяется метод сравнения с действую­щими стандартами (протоколами) ведения больных и приня­тыми правилами лечения отдельных нозологических форм.

Оценка оперативного лечения дается исходя из необходи­мости и своевременности выполненного оперативного вмеша­тельства, наличия или отсутствия предотвратимых осложне­ний в ходе проведения операции или после нее.

В целом оценка госпитализации учитывает ее обоснован­ность, своевременность, длительность стационарного лечения, причины ее увеличения или укорочения по сравнению со средними сроками при данном заболевании и их влияние на исход заболевания.

Эксперт оценивает обоснованность и своевременность вы­писки из стационара или перевода больного, наличие реко­мендаций по дальнейшему ведению больного, влияние прове­денных лечебно-диагностических мероприятий на исход забо­левания, особенно при неблагоприятном исходе, и отражает заключение в выводах.