62.Миорелаксанты. Определение. Классификация. Механизм действия. Применение. Антагонисты курареподобных средств.

Миорелаксанты – препараты, предназначенные для расслабления поперечно-полосатой мускулатуры. Важным свойством мышечных релаксантов является их способность предотвращать рефлекторную активность всей произвольной мускулатуры. Это свойство имеет большое значение в хирургии и анестезиологии, так как мышечный тонус нередко мешает создавать оптимальные условия для хирургического вмешательства и проведения интубации.

Классификация мышечных релаксантов

Все мышечные релаксанты можно подразделить на деполяризующие и недеполяризующие. Кроме того, с клинической точки зрения целесообразно подразделять миорелаксанты на препараты ультракороткого действия (действуют 5-7 мин), короткого действия (продолжительность действия менее 20 мин), средней продолжительности (менее 40 мин) и миорелаксанты длительного действия (более 40 мин).

К деполяризующим мышечным релаксантам относятся препараты суксаметония – листенон, дитилин, сукцинилхолин. Они же являются миорелаксантами ультракороткого действия и отличаются друг от друга лишь входящей в состав солью.

К недеполяризующим миорелаксантам короткого действия относят мивакуриум. Недеполяризующими миорелаксантами средней продолжительности являются атракуриум, векурониум, рокурониум, цисатракуриум. Представителями недеполяризующих миорелаксантов длительного действия являются пипекуроний, панкурониум, тубокурарин.

Механизм действия деполяризующих миорелаксантов

Структура деполяризующих миорелаксантов сходна с молекулой ацетилхолина. При взаимодействии с Н-холинорецепторами препараты суксаметония вызывают потенциал действия мышечной клетки. Таким образом, подобно ацетилхолину деполяризующие миорелаксанты вызывают деполяризацию и стимуляцию мышечного волокна. Однако ацетилхолинэстераза на препараты суксаметония не действует, вследствие чего их концентрация в синаптической щели возрастает. Это приводит к длительной деполяризации концевой пластины и к миорелаксации.

Разрушение деполяризующих миорелаксантов происходит холинэстеразой плазмы.

Препараты суксаметония

При введении препаратов суксаметония полная нервно-мышечная блокада возникает в течение 30-40 секунд, что позволяет применять их для проведения интубации трахеи. Длительность нейро-мышечного блока – от 4 до 6 минут. Это время может увеличиться при количественной или качественной недостаточности плазменной холинэстеразы. Частота встречаемости недостаточности - 1:3000.

Иногда деполяризующие релаксанты могут вызвать вторую фазу блока – недеполяризующий блок. Тогда действие препаратов суксаметония приобретает непрогнозируемый эффект и длительность.

Побочные эффекты препаратов суксаметония

При использовании препаратов суксаметония следует иметь ввиду их высокий гистаминный эффект.

Побочное действие деполяризующих миорелаксантов на сердечно-сосудистую систему выражается в нарушениях ритма, колебаниях артериального давления и ЧСС. Причём препараты суксаметония чаще вызывают брадикардию.

Другим побочным эффектом, присущим всем деполяризующим миорелаксантам, являются фасцикуляции, по присутствии которых судят о начале действия препарата. Если появление фасцикуляций нежелательно, то перед введением суксаметония нужно провести прекурарезацию. Так называется метод введения недеполяризующего миорелаксанта ( к примеру, 1 мг аркурона) за 5 минут до введения суксаметония для профилактики побочных действия последнего.

Грозным побочным эффектом при применении препаратов суксаметония является гиперкалиемия. Если исходный уровень калия в норме, то этот побочный эффект не имеет клинического значения. При состояниях, сопровождающихся повышением уровня калия в крови (ожогах, обширных травмах, миопатии, столбняке, острой кишечной непроходимости) применение деполяризующих миорелаксантов может представлять угрозу для жизни.

Нередким побочным эффектом препаратов суксаметония являются мышечные боли в послеоперационном периоде.

Повышение давления в полости желудка, вызываемое мышечными релаксантами из группы деполяризующих препаратов, не увеличивает риск возникновения желудочного рефлюкса и лёгочной аспирации.

Сукцинилхолин повышает внутриглазное давление, что может ограничить его применение в офтальмологических операциях в отсутствии проведённой прекураризации.

Ультракороткие миорелаксанты увеличивают мозговой кровоток и внутричерепное давление, что также можно предотвратить прекураризацией.

Деполяризующие миорелаксанты могут вызывать злокачественную гипертермию.

Опасно введение суксаметония при миотонии – это может спровоцировать генерализованные сокращения (миоклонус).

Типичным представителем мышечных релаксантов, наиболее широко используемых в странах СНГ, является дитилин.

Дитилин выпускается в ампулах по 2 мл в виде 2% раствора. При внутривенном введении эффект развивается через 60 секунд и продолжается 5-10 минут, при внутримышечном - расслабление мускулатуры развивается через 2-4 минуты и длится 5-10 минут.

Дитилин с успехом применяется для интубации трахеи, при проведении бронхо- и эзофагоскопии, для кратковременных операций.

У взрослых рекомендуемая доза дитилина 2 мг/кг, у детей – до 2,5 мг/кг. Поддерживающая доза релаксанта – 1 мг/кг.

Механизм действия недополяризующих миорелаксантов

Молекулы недеполяризующих миорелаксантов конкурируют с молекулой ацецилхолина за право связаться с рецептором. При связывания миорелаксанта с рецептором последний теряет чувствительность к ацетилхолину, постсинаптическая мембрана находится в состоянии поляризации и деполяризации не происходит. Таким образом, недеполяризующие мышечные релаксанты по отношению к холиновым рецепторам можно назвать конкурентными антагонистами.

Недеполяризующие миорелаксанты не разрушаются ни ацетилхолинэстеразой, ни холинэстеразой крови.

Мивакуриум – мышечный релаксант, действующий до 20 минут. Его применение ограничено ввиду относительно частого побочного эффекта – высвобождения гистамина. Кроме того, зависимость его метаболизма от псевдохолинэстеразы не позволяет провести полную декураризацию антихолинэстеразными препаратами.

Появившись на рынке, мивакуриум не оправдал ожиданий производителей, хотя к его применению при определённых условиях всё же приходиться прибегать.

63.,-адреномиметики. Определение. Механизм действия. Влияние на сердце, тонус сосудов, гладкие мышцы, обмен веществ. Применение. Побочные эффекты. Противопоказания.

Типичными представителями этой группы соединений являются адреналин и норадреналин.

Адреналин обладает широким спектром действия, стимулируя альфа-1-, альфа-2-, бета-1- и бета-2-адренорецепторы. На крупные периферические сосуды! адреналин оказывает сосудосуживающее действие за счет активирования альфа-1-адренорецепторов, в то же время он расширяет сосуды скелетных мышц вследствие возбуждения бета-2-адренорецепторов. Адреналин стимулирует бета-1-адренорецепторы сердца и тем самым повышает силу и частоту сердечных сокращений. В итоге, влияние адреналина на артериальное давление складывается из различных и даже противоположных компонентов. Систолическое давление выраженно повышается, а диастолическое - несколько снижается, в результате чего обычно адреналин вызывает повышение среднего артериального давления, которое затем может смениться некоторой гипотонией.

Адреналин, влияя на бета-2-адренорецепторы, вызывает расширение бронхов. Препарат также оказывает расслабление гладких мышц желудочно-кишечного тракта преимущественно за счет возбуждения альфа-адренорецепторов, хотя в этом участвуют и бета-адренорецепторы. Гладкие мышцы мочевого пузыря и матки также расслабляются под действием адреналина. При закапывании в глаз адреналин возбуждает радиальную мышцу зрачка глаза, в результате зрачок расширяется (мидриаз). Важно, что при этом снижается внутриглазное давление, которое считают следствием повышения оттока жидкости из глаза, при этом на аккомодацию адреналин практически не влияет.

Адреналин в обычных дозах не проходит гематоэнцефалический барьер, но в высоких дозах вызывает специфическое действие на ЦНС, описываемое пациентами от нервозности до ощущения ужасной трагедии. Сходные ощущения вызывает адреналин как гормон, выделяющийся при различных стрессовых ситуациях.

Из других эффектов адреналина следует отметить его метаболическое действие - гликогенолиз и липолиз, то есть расщепление гликогена и жиров в тканях и, соответственно, повышение в крови содержания глюкозы и жирных кислот.

Клиническое применение адреналина основано на вышеуказанных эффектах. Резкая гипотензия, обусловленная шоком (травматический, анафилактический), является до сих пор одним из основных показаний к применению адреналина. При остановке сердца внутрисердечные инъекции препарата способны восстановить его сократительную активность. Кроме того, препарат может быть использован для лечения блокад сердца. Адреналин часто добавляют в растворы местных анестетиков для продления и усиления их действия. Адреналин может быть применен в комплексной терапии бронхиальной обструкции, однако вследствие многочисленных побочных эффектов практически для лечения бронхиальной астмы не используется. В глазной практике адреналин часто используется для лечения глаукомы.

64. -адреномиметики. Механизм действия. Главные эффекты. Применение.

Альфа1

Фенилэфрин

Более стойкий чем адреналин,но менее активный.Выпускают в ампулах 1%-1 мл.Вводят п/к и в/м по 1 мл1 % р-ра или в/в капельно 1%-1мл в 500 мл5 % р-ра глюкозы.Преимущественно возбуждает альфа1-АР сосудов и вызывает их сужение,что приводит к повышени. ОПС и повышению АД.

Применение:

При острой гипотонии,обусловленной расширением сосудов

Местно,как сосудосуживающее средство.

Для снижения внутриглазного давления при открытоугольной форме глаукомы

Альфа2

Нафазолин при местном применении абсорбируется в системный кровоток. Не проходит через гематоэнцефалический барьер. Преимущественно возбуждает альфа1-АР.Используется местно при воспалительных заболеваниях оболочки носа(ринит). Закапывают в полость носа по 1-2 капли 3 раза в день.Происходит сужение сосудов слизистой оболочки, уменьшается отек,восстанавливается носовое дыхание.

Может использоваться для пропитывания тампонов при остановке носовых кровотечений.Применяют для лечения конъюктивитов.

Клонидин

Выпускается в таблетках по 75 и 150 мкг, ампулы 0,01%-1 мл, глазные капли 0,125-0,25-0,5%(для лечения глаукомы)

Является селективным альфа2-АМ.После введения внутрь или парентерально хорошо всасываетсяи проникает в ЦНС.Возбуждает альфа 2 –АР нейронов солитарного тракта, которые снижают активность нейроновсосудодвигательного центра продолговатого мозга.Это приводит к снижению АД. Кроме того,активирует пресинаптические рецепторы альфа2-АР в окончаниях адренергических нервов, что приводит к уменьшению экзоцитоза норадреналина и также способствует снижению АД.Применяется в основном при гипертензии.

65.-адреномиметики. Определение. Классификация. Механизм действия. Главные эффекты. Применение. Побочное действие

Бета1-адреномиментики

Добутамин.Выпускается во флаконах,содержащих 250 мг добутамина.Растворяют в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5 % р-ре глюкозы.Вводят в/в капельно со скоростью 2,5-10мкг/кг в минуту.

Добутамин является селективным стимулятором бета1-АР миокарда.Действуя на миокард,добутамин преимущественно вызывает увеличение силы сердечных сокращений,и мало увеличивает частоту сокращений.В связи с инотропным эффектом увеличивается коронарный кровоток,происходит увеличение перфузии почек и возрастает диурез.Применение:для кратковременного училения сокращений сердца при декомпенсации сердечной деятельности.

Побочные эффекты:тахикардия,повышение АД,аритмии сердца,тошнота,головная боль,боли в области сердца.

Бета2-адреномиметики

Сальбутамол

Выпускается в виде аэрозоля в баллончиках,содержащих 200 доз для ингаляции(по 100 мкг) и в таблетках по 2 мг для приема внутрь.Преимущественно возбуждает бета2-АР.В отличие от изадрина не вызывает тахикардии и повышения систолического АД.Длительность действия около 4-6 часов.

Применение:

1.Для купирования приступов бронхиальной астмы

2.Для снижения сократительной функции матки при бурных родах.

Дофамин

Выпускается в ампулах 0,5 и 4 %по 5 мл,которые содержат соответственно 25 и 200 мг дофамина.Внутрь не вводят,т.к разрушаются в ЖКТ.Основной способ введения-внутривенная инфузия со скоростью 1-5 мкг/мл/мин.В ЦНС не проникает.

Активирует Д1-рецепторы сосудов почек и вызывает их расширение,что увеличивает кровоток в почках и фильтрацию в клубочках.Это способствует в ряде случаев увеличению диуреза.Расширяет также мезентериальные сосуды.В больших дозах(15 мкг/мл/мин) действует как непрямой адреномиметик,усиливает высвобождение норадреналина из дофаминергических нервов.Возникающие при этом эффекты такие же,как у НА,но выражены слабее.

Применяют при кардиогенном,травматическом и других видах шока,когда необходимо увеличить перфузию почеки внутренних органов.Следует учитывать,что введение дофамина в больших дозах вызывает сужение сосудов.

66.-адреноблокаторы. Определение. Классификация. Механизм действия. Влияние на сердечно-сосудистую систему, гладкие мышцы. Применение. Побочные эффекты

Альфа1 адреноблокаторы

Празоин выпускается в таблетках по 0,5;1;2 и 5 мг.

Принимают 2-3 раза в сутки.Хорошо всасывается в ЖКТ.Разрушается в печени.Выделяется с желчью.

Блокирует альфа1-АРюРасширяет артериолы и венулы.Уменьшает ОПС сосудов и возврат крови к сердцу.Снижает системное АД и давление в малом круге.Гипотензивный эффект развивается в течение часа и длится около 6-8 часов.Снижает активность фосфодиэстеразы,способствует накоплению цАМФ,оказывает прямое миотропное сосудорасширяющее действие.

Показания:

1.Для снижения АД при артериальной гипертензии.

2.Для лечения хронической сердечной недостаточности.

3.При гипертрофии предстательный железы.

4.При болезни Рейно.

Побочные действия:

Ортостатическая гипотензия,обморок,тахикардия,стенокардия,тошнота,рвота,диарея,головная боль,головокружение,возбуждение,депрессия,галлюцинации,бессонница,сухость во рту.

Противопоказания:

Гиперчувствительность,артериальная гипотензия,беременность,кормление грудью.

Альфа2 адреноблокаторы

Йохимбин

Выпускается в таблетках по 5 мг.

Принимают 3 раза в день.Хорошо всасывается.Проникает через ГЭБ.Метаболизируется в печени.

Блокирует альфа2-АР,увеличичвает экзоцитоз норадреналина,усиливает передачу импульсов в синапсах.

Повышает двигательную активность.Увеличивает ЧСС и СВ,повышает АД.Оказывает антидиуретическое действие.Увеличивает сексуальное влечение.

Показания:при психогенной импотенции у мужчин.

Побочные действия:

Повышенная возбудимость,тремор рук,головная боль,тахикардия.

Противопоказания:АГ или гипотензия,заболевания печени и почек.

Альфа1,альфа2-адреноблокаторы

Фентоламин

Выпускается в таблетках по 25 мг.Принимают 3 раза в сутки.

Всасывается в ЖКТ.Метаболизируется в печени,выделяется с мочой.

Блокирует альфа1 и альфа2 рецепторы.Вызывает расширение артериол и венул.Снижает ОПС сосудов и системное давление.Увеличивает ЧСС и СВ,т.к блокируя пресинаптические альфа2-рецепторы, способствует экзоцитозуНА при передаче импульсов в синапсах и косвенно активирует бета1-АР сердца.Гипотензивное действие выражено сильно,но длится непродолжительно.

Увеличивает моторику ЖКТ и секрецию желудочного сока.

Показания:

1.Для снижения АД при феохромоцитоме-опухоли надпочечников,которая выделяет в кровь катехоламины.

2.При болезни Рейно,для расширения спазмированных артерий.

Побочные действия:

Артериальная гипотензия,ортостатический коллапс,тахикардия,стенокардия,тошнота,рвота,боли в животе.

Противопоказания:

Артериальная гипотензия,кардиогенный шок,ИБС,инфаркт миокарда,гиперчувствительность.

67.-адреноблокаторы. Определение. Классификация. Механизм действия. Влияние на сердце, сосуды, гладкие мышцы, обмен веществ, ЦНС. Применение. Побочные эффекты.

Бета1,бета2-адреноблокаторы

Пропранолол

Является бета1,бета2-адреноблокатором.

Выпускается в таблетках по 10 и 40 мг.Принимают 3-4 раза в сутки.

При первом прохождении метаболизируется в печени.Биодоступность около 40 %.Липофилен.Проникает в ЦНС.Выделяется с мочой в виде соединения с глюкуроновой кислотой.

Влияние на ССС:Блокирует бета1-АР сердца.Снижает автоматизм,возбудимость и проводимость миокарда.Удлиняет рефрактерный период атриовентрикулярного узла.Замедляет атриовентрикулярную и синоатриальную проводимость.Уменьшает ЧСС и сердечный выброс.Снижает АД.Уменьшает потребность сердца в кислороде.Блокирует бета2 –АР сосудов,снижает вазодяллятирующее действие адреналина.

Влияние на другие органы:

Блокирует бета1-АР клеток ЮГА,снижает выделение ренинаи образование ангиотензина 2.Блокирует бета2 –АР бронхов,повышает их тонус.Блокирует бета-2 рецепторы матки,усиливает ее сокращения.Блокирует бета2-АР печени,тормозит гликогенолиз,снижает содержание глюкозы в крови.Действуя на головной мозг вызывает седативный и анксиолитический эффект.

Показания:

1.АГ

2.ИБС

3.Как противоаритмическое средство при синусовой тахикардии,тахисистолической форме мерцания предсердий,при экстрасистолии.

Побочные действия:бронхоспазм,сердечная недостаточность,слабость,гипогликемия.

Противопоказания:

Блокады сердца,брадикардия,бронхиальная астма,артериальная гипотензия,сердечная недостаточноать,беременность.

Бета1 адреноблокаторы

Метопролол

Выпускается в таблетках по 50 и 100 мг,в ампулах 50мг-5мл в/в.

Является селективным бета1-адреноблокатором.В небольших дозах не повышает тонус бронхов,не повышает тонус сосудов,не вызывает гипогликемию.

Бисепролол

Выпускается в таблетках по 5 и 10 мг.

Селективный бета1-адреноблокатор длительного действия.Принимают 1 раз в день

Эсмолол

Выпускается в ампулах по 100 мг в/в.Селективный бета1-адреноблокатор короткого действия,эффект продолжается несколько минут после в\в введения.

Применение:для устранения острых приступов аритмий сердца.

68.,-адреноблокаторы. Определение. Особенности действия и применение лабеталола. Побочные эффекты

Лабеталол

Выпускается в таблетках по 100 и 200 мг,ампулах по 5 мг в/в.

Принимают 2 раза в день.Хорошо всасывается в ЖКТ.Метаболизируется в печени.Выделяется с мочой.Действует около 20 часов.

Блокирует альфа1,бета1 и бета2-АР.

Применение:снижение АД при АГ или гипертонических кризах.

Побочные эффеты:

Бронхоспазм,сердечная недостаточность,слабость,гипогликемия.

Показания:

1.АГ

2.ИБС

3.Как противоаритмическое средство при синусовой тахикардии,тахисистолической форме мерцания предсердий,при экстрасистолии.

Противопоказания:

Блокады сердца,брадикардия,бронхиальная астма,артериальная гипотензия,сердечная недостаточность,беременность.