Жёлчно-каменная болезнь. Холецистит а.С. Беловидов

За последние десятилетия во многих странах мира отмечается значительный рост заболеваний желчевыводящей системы и в первую очередь – желчного пузыря. Это объясняется тем, что продолжительность жизни людей увеличилась, а ЖКБ проявляется в основном в среднем и пожилом возрасте. Кроме того, известную роль играет употребление в пищу богатого холестерином животного белка. Камни желчного пузыря находят у 15-20% населения, причём у 8% их обладателей они являются причиной смерти. 25% всех людей старше 60 лет и 30% старше 70 лет имеют желчные камни. Приведенные статистические данные свидетельствуют об актуальности проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения ЖКБ и острого холецистита и актуальность её возрастает с каждым годом.

ЖКБ и острый холецистит имеют тесную взаимосвязь. Говоря о холецистите, мы подразумеваем наличие воспаления в желчном пузыре – острого или хронического, независимо от того, имеется ли в нём конкременты, или их нет. Говоря о ЖКБ, мы представляем себе, что речь идёт о заболевании желчного пузыря, развившемся при наличии в нём камней, послуживших побуждающей причиной для развития самого заболевания. В большинстве случаев воспалительному процессу в желчном пузыре предшествовали камни в нём, если они были, то лишь подготовили почву для развития инфекции.

Чаще всего клиника холецистита одинакова как при наличии в пузыре камней, так и при их отсутствии. Общность симптоматики ЖКБ и бескаменного холецистита позволяет освещать вопросы их клиники в единстве.

Краткий анатомо-физиологический очерк.

Анатомия желчного пузыря и желчных протоков вариабельна. Классическая анатомия желчевыводящей системы встречается лишь в 50% случаев.

Левый и правый печёночные протоки при слиянии в месте выхода из долей печени образуют общий печёночный проток (длиной 3-4 см). Общий печёночный и пузырный протоки формируют общий желчный проток (8-10 см длиной, 3-10 мм в диаметре. Общий желчный проток расположен латерально по отношению к общей печёночной артерии и кпереди от воротной вены. Общий желчный проток имеет 4 части: супрадуоденальную (от слияния общего печёночного с пузырным протоком до наружного края 12-ти перстной кишки; ретродуоденальную (от наружного края 12-ти перстной кишки до головки поджелудочной железы); панкреатическую (проходящую позади головки поджелудочной железы или её паренхиму); интрамуральную (проходящую в толще стенки 12-ти перстной кишки). Открывается проток в 12-ти перстную кишку на Фатеровом сосочке.

Варианты соединения общего желчного и панкреатического протоков:

а) подходят к 12-ти перстной кишке в виде единого протока;

б) протоки соединяются в стенке 12-ти перстной кишки;

в) общий желчный и панкреатический протоки впадают в 12-ти перстную кишку по отдельности.

Сфинктер Одди общего желчного протока расположен в месте прохождения протока через ампулу Фатерова сосочка; он регулирует поступление желчи в 12-ти перстную кишку.

Кровоснабжение внутрипечёночных протоков осуществляется непосредственно от печёночных артерий, кровоснабжение супрадуоденальной части общего желчного протока вариабельно. В большинстве случаев направлен от ворот печени. Наиболее значимы сосуды, лежащие по краям желчного протока на 3-х и 5-ти часах.

Желчный пузырь находится в пузырной ямке на нижней поверхности печени. Он служит ориентиром границы правой доли печени. Анатомически в желчном пузыре различают дно, тело, карман Хартмана, расположенный между шейкой и телом желчного пузыря (часть пузыря, расположенная кзади) и шейку, переходящую в пузырный проток.

Артериальная кровь поступает к желчному пузырю по желчно-пузырной артерии – ветви правой печёночной артерии (реже собственно печёночной артерии), венозный отток от желчного пузыря происходит преимущественно по пузырной вене, впадающей в воротную вену.

Лимфа от желчного пузыря оттекает как в печень, так и в лимфатические узлы ворот печени.

Пузырный проток, общий печёночный проток и пузырная артерия образуют треугольник Кало. Желчные пути имеют сфинктеры, регулирующие желчевыделение: сфинктер Люткенса в шейке желчного пузыря, сфинктер Миризи в месте слияния пузырного и общего желчного протоков.

Иннервируют желчный пузырь ветви чревного сплетения. Клапаны Ханстера представляют собой складки слизистой оболочки пузырного протока, хотя они не несут клапанных функций.

Выработка желчи в печени. Секрецию желчи стимулируют блуждающие и чревные нервы, секретин, теофиллин, фенобарбитал, стероидные гормоны. Ежедневно секретируется приблизительно 600 мл желчи (250-1000 мл/сутки).

Состав желчи:

1. вода и электролиты;

2. желчные пигменты;

3. белок;

4. липиды (фосфолипиды, холестерин, желчные кислоты и их соли.

Функция желчного пузыря:

1. депонирование желчи;

2. концентрирование желчи:

а) Всасывание воды и электролитов слизистой оболочкой желчного пузыря приводит к 10-кратному повышению концентрации жиров, солей, желчных кислот и желчных пигментов;

б) Секреция слизи. Защищает слизистую оболочку желчного пузыря от раздражающего действия желчи и облегчает её прохождение через пузырный проток.

3. Выделение желчи:

а) Эвакуация желчи в 12-ти перстную кишку происходит в результате одновременного сокращения желчного пузыря и расслабления сфинктера Одди;

б) Выделение желчи в 12-ти перстную кишку происходит преимущественно под контролем гуморальных факторов (в частности, холецистокинина). Нервную регуляцию осуществляют блуждающие и чревные нервы.