Лечение.

Принципы лечения острой эмпиемы плевры:

1. Удаление гноя и воздуха из плевральной полости (пункция, постоянное дренирование плевральной полости).

2. Подавление инфекции в плевральной полости, ликвидация источника инфекции (применение антибиотиков в соответствии с чувствительностью микрофлоры местно и парентерально, назначение сульфаниламидных препаратов, применение протеолитических ферментов местно).

3. Расправление лёгкого (устранение выпота, ЛФК).

4. Повышение реактивности организма (переливание крови, плазмы, введение гамма-глобулина, иммунотерапия, витамины).

5. Дезинтоксикационная терапия.

6. Комплексная посиндромная коррекция нарушений гомеостаза

Показаниями к операции при острой эмпиеме являются: “острая” форма пиопневмоторакса с развитием напряжённого пневмоторакса (срочная пункция, дренирование плевральной полости); безуспешное лечение пункциями; наличие бронхо-плеврального свища; сочетание с абсцессом лёгкого, не поддающимся консервативному лечению.

При острой эмпиеме плевры наиболее целесообразным вариантом является межрёберная торакотомия с тщательным удалением гноя и фибрина, санация плевральной полости антисептиками и протеолитическими ферментами дренированием плевральной полости дренажными трубками для последующего закрытого лечения. Среди других операций для лечения эмпиемы используются различные виды торакопластики.

Лечение хронической эмпиемы осуществляется только хирургическим путём. Проводится полное удаление плеврального мешка эмпиемы - плеврэктомия с декортикацией лёгкого. Такая операция приводит к расправлению лёгкого и улучшает функцию дыхания. При наличии гнойных очагов в лёгком её дополняют различными вариантами резекции лёгкого: сегмент-, лоб-, пульмонэктомией.

Заболевания пищевода Доц. Ф.Н. Ильченко, и.В. Каминский

Заболевания пищевода достаточно часто встречаются во врачебной практике. Этот раздел медицины носит название эзофагология. Многие из этих заболеваний подлежат хирургическому лечению, однако залогом успешной операции может быть только своевременность распознавания заболевания, правильное обследование, проведение наиболее рациональной предоперационной консервативной терапии. Несвоевременное диагностика заболеваний пищевода приводит к развитию грозных осложнений и в ряде случаев сопровождается летальными исходами.

Анатомо-физиологические данные

Пищевод – полая цилиндрическая трубка, соединяющая глотку с желудком и расположенная на уровне от VI до XI грудного позвонков. В пищеводе различают три отдела: шейный отдел длиной 5-8 см, грудной отдел – 15-18 см и брюшной – 2,5-3 см. Переход пищевода в желудок соответствует XI грудному позвонку.

Пищевод имеет несколько изгибов во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Во фронтальной плоскости на шее пищевод отклоняется от срединной линии влево, не прикрыт трахеей и хорошо доступен для манипуляций. В грудной полости после перекрещивания с левым бронхом на уровне V грудного позвонка пищевод отклоняется вправо и лежит справа от аорты. Непосредственно перед диафрагмой пищевод вновь располагается слева от срединной линии. В сагиттальной плоскости пищевод делает изгиб на уровне V-VI грудных позвонков, когда он постепенно отдаляется от позвоночника и перебрасывается через нисходящую аорту спереди.

Диаметр просвета пищевода одинаков не везде – в трёх участках он имеет физиологические сужения. Первое, или верхнее – у места перехода нижней части глотки в пищевод. Второе сужение, или среднее образуется при перекрещивании с левым бронхом. Третье, или нижнее – в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы.

Слизистая оболочка пищевода на всём его протяжении образована многослойным плоским эпителием, кроме дистальных отделов, где внутренняя поверхность пищевода покрыта однослойным эпителием желудочного типа. Эта оболочка в свободном (нерастянутом) состоянии образует продольные складки. Подслизистая оболочка содержит сосудистые сплетения и слизистые железы и состоит из рыхлой соединительной ткани. Мышечная оболочка представлена двумя слоями – наружного (продольного) и внутреннего (циркулярного). В верхней трети пищевода она построена из поперечно-полосатой мускулатуры, а в нижних отделах – из гладкомышечных клеток. Наружная оболочка (адвентиция) состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани. Брюшной отдел пищевода покрывает брюшина.

Пищевод иннервируется парасимпатическими (блуждающими нервами) и симпатическими (от симпатических пограничных стволов) нервными волокнами и имеет собственный нервный аппарат, состоящий из нервных сплетений, расположенных в подслизистой (майсснеровское сплетение) и мышечной (ауэрбаховское сплетение) оболочках.

Артериальное снабжение пищевода осуществляется из разных источников. Шейный отдел кровоснабжается из ветвей нижних щитовидных артерий; грудной отдел –из собственно пищеводных, бронхиальных, а также из 5-7 верхних межрёберных артерий; брюшной отдел – из нижних диафрагмальных и левой желудочной артерии. Отток венозной крови на шее идёт в нижние пищеводные вены (система верхней полой вены; в грудной полости – в непарную и полунепарную вены (система верхней полой вены); в брюшной полости – в левую желудочную вену (система воротной вены). Таким образом, в области пищевода имеются сосудистые анастомозы между системами воротной и верхней полой вен. Лифмоотток из шейного отдела осуществляется в глубокие шейные лимфатические узлы; из грудного отдела – в трахеальные, бронхиальные и задние медиастинальные лимфатические узлы; из брюшного отдела – в желудочные лимфатические узлы; Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной проток.

Физиологическое значение пищевода состоит в проведении пищи из полости глотки в желудок. В момент глотания верхний сфинктер пищевода расслабляется и под действием перистальтики пищевой комок продвигается к нижнему сфинктеру пищевода, который расслабляется через 1-2 сек после глотка. Это обеспечивает свободное попадание пищи в желудок. После прохождения пищевого комка в желудок тонус нижнего сфинтера пищевода восстанавливается, и он закрывается.

Общая симптоматология и дополнительные методы исследования

Дисфагия – нарушение глотания. Причины её разнообразны. Различают верхнюю, среднюю и нижнюю дисфагии, а также вне и внутрипищеводную. Интенсивность дисфагии различна и зависит от характера патологического процесса, вызвавшего её появление (опухоль, дивертикул, стриктура и др.) и его локализации. Парадоксальная дисфагия – твёрдая пища проходит по пищеводу, а жидкая – задерживается.

Боль за грудиной – частое проявление различных патологических состояний пищевода. Основные причины – опухоль пищевода в III-IV стадии заболевания, эзофагит, дивертикулит, кардиоспазм и др. Боль может возникать только во время акта глотания, а иногда бывает постоянной.

Регургитация (пищеводная рвота) – характерна при непроходимости пищевода вследствие его стриктуры, обтурации опухолью, при недостаточности кардии.

Изжога – результат заброса кислого желудочного содержимого в пищевод с развитием рефлюкс-эзофагита. Кроме этих симптомов при заболеваниях пищевода могут наблюдаться отрыжка, запах изо рта, гиперсаливация, рвота с примесью крови.

К специальным методам исследования пищевода относится рентгенисследование пищевода, эндоскопический метод, эзофагоманометрия.

Рентгенисследование пищевода при использовании контрастной бариевой взвеси (30-60 г бария сульфата растворяется в 200 мл воды) позволяет выявить контуры и ширину пищевода, уровень задержки контрастной массы, протяжённость стриктуры, наличие дефектов наполнения или ниш, состояние слизистой оболочки. Положение больного зависит от уровня исследования. Чаще проводят полипозиционное исследование для получения рентгенологической картины пищевода на всём его протяжении. В шейном отделе пищевод исследуют в боковом положении туловища, в грудном – предпочтительнее правое или левое косое положение, над и поддиафрагмальные отделы исследуют в одном из косых положений или в прямой проекции. Рентгеноскопию пищевода сочетают с рентгенографией, которая фиксирует детали, труднообнаруживаемые при рентгеноскопии.

Целью эндоскопического исследования является визуальное выявление патологического процесса в просвете пищевода, например, опухоли, дивертикулы, стриктуры. При эндоскопии пищевода выполняется биопсия опухоли, определяется локализация дивертикула, протяжённость и уровень стриктуры, выраженность явлений эзофагита и др. Метод мало травматичен для больного и высокоинформативен для врача. Не случайно, в настоящее время он получил самое широкое распространение в клинической практике при диагностике заболеваний пищевода, а также желудка и двенадцатиперстной кишки.

Эзофагоманометрия имеет диагностическое значение при таких заболеваниях пищевода как рефлюкс-эзофагит, кардиоспазм, дивертикулы пищевода. Способ позволяет выявить даже незначительный желудочно-пищеводный рефлюкс. Он является одним из тестов при выборе наиболее рационального способа лечения той или иной патологии пищевода.