Диагностика.

Анализ крови – изменения, характерные для гнойной интоксикации (лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ).

1. Ректальное и влагалищное исследования позволяют выявить выраженную болезненность передней стенки прямой кишки или свода влагалища (симптом Куленкампфа или “крик Дугласа”), что объясняется раздражением тазовой брюшины перитонеальным экссудатом. При значительном скоплении экссудата в дугласовом пространстве определяется также выбухание передней стенки прямой кишки.

2. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить свободный газ под куполом диафрагмы (симптом “серпа”) при перфорации или разрывах полых органов, чаши Клойбера при кишечной непроходимости. Косвенные признаки перитонита – затенение брюшной полости за счёт наличия экссудата, ограничение экскурсий и высокое стояние купола диафрагмы, выпот в плевральных синусах.

3. УЗИ брюшной полости позволяет выявить наличие свободной жидкости, абсцессов. Ценность исследования повышается при динамическом наблюдении.

4. Пункция брюшной полости (лапароцентез) применяется в сложных для диагностики случаях (особенно у больных с сочетанной травмой, находящихся в бессознательном состоянии). Противопоказан у больных с обширным спаечным процессом в брюшной полости из-за опасности повреждения внутренних органов.

5. Лапароскопия даёт ценную информацию о состоянии органов брюшной полости и распространённости воспалительного процесса. Она всегда показана при сомнении в диагнозе.

Дифференциальная диагностика проводится преимущественно в реактивной фазе (когда небольшой срок заболевания и общность ряда симптомов диктует необходимость верификации ряда заболеваний, лапаротомия при которых будет ошибочной).

Лечение.

Лечение острых перитонитов должно быть комплексным и включает в себя хирургические и общие методы.

А) хирургические:

1. лапаротомия, раннее удаление или изоляция источника перитонита.

2. интра- и послеоперационная санация брюшной полости.

3. декомпрессия тонкой кишки.

Б) общие методы:

1. Массивная антибиотикотерапия направленного действия.

2. Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза.

3. Стимуляция, либо временное замещение важнейших детоксикационных систем организма методами экстракорпоральной гемокоррекции.

Опыт лечения перитонитов показывает, что лучше отложить операцию на 2-3 часа для целенаправленной подготовки, чем начинать её у неподготовленного больного.

К центральным звеньям предоперационной подготовки относятся дозированная по объёму, времени и качественному составу инфузионная терапия, целесообразнее через катетеризацию центральных вен и подготовка ЖКТ. Объём инфузионной терапии определяется сроками заболевания и на ранних стадиях перитонита (обезвоживание не превышает 10% от массы тела) составляет 1,5-2,0 литра в течение 2-х часов. При запущенных формах перитонита (потеря жидкости более 10% массы тела) объём инфузии увеличивается до 3-4 литров в течение 2-3 часов. Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза как объективного критерия эффективности трансфузионной терапии.

Подготовка ЖКТ.

На ранних стадиях заболевания достаточно однократного опорожнения желудка с помощью зонда. При запущенных процессах зонд должен находиться в желудке постоянно, в течение всего предоперационного периода.

В связи с активацией микробной флоры в результате оперативного процесса в самом начале интенсивной терапии в/в вводят антибиотик широкого спектра действия.

Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции практически невозможно. Достаточно добиться лишь стабилизации АД и ЦВД, увеличения диуреза. Основным методом обезболивания при операциях по поводу перитонита является многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ.

В последнее время стала широко применяться спинно-мозговая анестезия. При любом варианте общей анестезии хирург должен выполнять интраоперационную новокаиновую блокаду рефлексогенных зон и корня брыжейки тонкой, поперечно-ободочной и сигмовидной кишки.

Хирургическая тактика.

Оперативное лечение перитонита не может быть стандартизировано из-за разнообразия причин, вызывающих его. Операция состоит из пяти последовательно выполняемых этапов:

1. Оперативный доступ – срединная лапаротомия, обеспечивает оптимальный доступ ко всем отделам брюшной полости.

2. Устранение или надёжная изоляция источника перитонита. Объём хирургического вмешательства должен быть минимальным. Цель операции – устранение источника перитонита (аппендэктомия, ушивание перфоративного отверстия и т.д.). Все реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных условиях для пациента.

3. Интраоперационная санация брюшной полости. Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже критического уровня (10⁵ в 1 мл), создавая тем самым благоприятные условия для ликвидации инфекции. Качественный состав промывной жидкости не имеет принципиального значения кроме перитонитов, вызванных анаэробной флорой), так как кратковременный контакт с брюшиной вряд ли может оказать бактерицидное действие на перитонеальную флору. Для промывания используют растворы (8-10 л), предварительно охлаждённые до +4-6⁰С. Целесообразность достигаемой при этом интраоперационной локальной абдоминальной гипотермии заключается в снижении интенсивности обменных процессов, резко повышающихся при перитоните, подавлении резорбтивной функции брюшины и уменьшении эндотоксикоза, достижении сосудосуживающего эффекта с повышением системного АД.

4. Декомпрессия кишечника.

Наложение стом при диффузном распространённом перитоните нежелательно. Декомпрессия достигается с помощью назогастроинтестинальной интубации тонкой кишки хлорвиниловым зондом. Её проводят в токсической и терминальной стадиях перитонита, когда парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение. Протяжённость интубации - 70-90 см дистальнее связки Трейтца. Толстая кишка дренируется через заднепроходное отверстие. Зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию и раннее энтеральное питание приводит к раннему восстановлению функциональной активности ЖКТ, снижает проницаемость кишечного барьера для микрофлоры и токсинов.

5. Операция завершается дренированием брюшной полости хлорвиниловыми дренажами для внутрибрюшного введения антибиотиков и аспирации перитонеального экссудата. Выбор методики дренирования зависит от степени распространения поражения поверхности брюшины и может заключаться как в дренировании непосредственно гнойного очага при местном перитоните, так и дренировании подпечёночного пространства, боковых каналов и подвздошных ямок при общем тотальном перитоните для проведения перитонеального диализа. Хорошо зарекомендовал себя метод запрограммированных релапаротомий, при котором производится временное закрытие брюшной полости для того, чтобы в послеоперационном периоде можно было проводить систематические ревизии и лаваж.

Корригирующая терапия в послеоперационном периоде предполагает:

Адекватное обезболивание. Наряду с традиционными способами лечения болевого синдрома с помощью наркотических аналгетиков, всё шире применяется эпидуральная анестезия местными анестетиками, иглорефлексотерапия.

Сбалансированная инфузионная терапия. Общее количество жидкости, вводимой больному в течение суток, складывается из физиологических суточных потребностей (1500 мл/м²), дефицита воды на момент расчёта и необычных потерь за счёт рвоты, дренажей, усиленного потоотделения и гипервентиляции.

При невозможности определения потерь электролитов и их содержания в различных средах дефицит ориентировочно восполняется в количестве, превышающем в 2-3 раза суточную потребность в них.

Профилактика и лечение полиорганной недостаточности.

1) Обеспечение адекватной лёгочной вентиляции и газообмена с проведением ранней ИВЛ.

2) Стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК.

3) Нормализация микроциркуляции в органах и тканях.

4) Коррекция метаболических сдвигов.

5) Выведение токсинов методом эфферентной хирургии.

6) Антиоксидантная защита.

7) Профилактика и лечение почечной и печёночной недостаточности.

8) Инактивация лизосомальных ферментов.

9) Поддержание иммунологического статуса больного.

10) Парентеральное питание.

Антибактериальная терапия:

1) Пути введения:

а) местный (внутрибрюшной) - через ирригаторы и дренажи;

б) общий:

— внутривенный;

— внутриартериальный;

— внутримышечный;

— внутрипортальный - через реканализированную пупочную вену в круглой связке печени;

— эндолимфатический.

Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии (до микробиологической верификации возбудителя) - комбинация цефалоспоринов, аминогликозидов (гентамицин) и метронидазола. Такое сочетание действует практически на весь спектр возбудителей перитонита.

Иммунная терапия.

Антибактериальную терапию нельзя считать полноценной, если она не сочетается со стимуляцией иммуногенеза, ибо использование антибиотиков широкого спектра действия сопровождается иммунодепрессией. Из специфических препаратов, улучшающих иммунореактивные свойства, применяют в/в иммуноглобулин, антистафилококковый -глобулин, лейкоцитарную массу, антистафилококковую плазму, левамизол, тималин.

Восстановление функции ЖКТ.

Ликвидация перерастяжения желудка и вздутия кишечника осуществляется путём постоянной аспирации токсического содержимого по двум зондам (введенному через нос в тонкую кишку и установленному в толстой кишке через заднепроходное отверстие). Для стимуляции перистальтики кишечника применяют антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), ганглиоблокаторы (димеколин, бензогексоний) и антихолинэргические средства (атропин). Для восстановления функции кишечника в послеоперационном периоде восполняют дефицит калия.

ГБО.

ГБО способна купировать все типы гипоксии, развивающиеся при перитоните. Она также способствует ускоренному снижению бактериальной обсеменённости брюшины, усиливает моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Назначать ГБО больным с гнойным перитонитом можно только после ликвидации его источника. Повышение давления в кишечнике при лечении ГБО необходимо принимать во внимание, так как оно может привести к несостоятельности анастомоза. Целесообразно сочетать ГБО с медикаментозным лечением.

Особое место в лечении перитонита отводится применению методов интра- и экстракорпоральной детоксикации. Интракорпоральные методы биокоррекции направлены на усиление естественных детоксикационных систем. К ним следует отнести трансфузионную терапию альбумином, гемодезом, гемодилюцию с форсированным диурезом.

Экстракорпоральные методы направлены на коррекцию внутренней среды организма путём экстракорпорального воздействия на его биологические жидкости (кровь, лимфа, плазма, перитонеальный экссудат, кишечное содержимое).

К ним следует отнести гемосорбцию, плазмо-, лимфосорбцию, гемодиализ, плазмаферез, детоксикационную лимфорею, энтеросорбцию и др.