Классификация.

1. По клиническому течению различают:

А) острый перитонит;

Б) хронический перитонит.

2. По характеру перитонеального экссудата:

а) серозный;

б) фибринозный;

в) гнойный;

г) геморрагический;

д) каловый;

е) гнилостный;

ж) соединение перечисленных форм (серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный и т.п.).

3. По степени распространения поражения поверхности брюшины:

1. отграниченный перитонит (абсцесс или инфильтрат). Типичные места локализации:

1. Аппендикулярный.

2. Поддиафрагмальный.

3. Подпечёночный.

4. Тазовый.

5. Межкишечный.

1. диффузный перитонит ( не имеет чётких границ и тенденции к отграничению).

А) местный – в непосредственной близости от источника инфекции. Занимает лишь одну анатомическую область живота. Склонен к распространению – генерализации.

Б) распространённый – занимает несколько анатомических областей живота.

В) общий – тотальное поражение брюшины.

1. По фазам развития:

Выделяют три фазы:

1. Реактивная (первые 24 часа) – фаза гиперэргической реакции организма на чрезвычайный раздражитель, вступивший в конфликт с брюшиной.

2. Токсическая (24-72 часа) – фаза нарастающей интоксикации. Соответствует понятию “эндотоксический шок”.

3. Терминальная (свыше 72 часов) – фаза глубоких нарушений обменных процессов и жизненно важных функций организма. Равнозначно понятию “септический шок”.

Клиника и диагностика

Клиническая картина перитонита многообразна и складывается в большинстве случаев из симптомов основного заболевания и наслоения на них симптомов воспаления брюшины. Боль в области живота – самый ранний и постоянный симптом. Интенсивность боли в различных фазах перитонита различна. Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита. При перфорации боль характеризуется внезапностью и интенсивностью (“кинжальная боль”). Нередко отмечается иррадиация болей в плечи или надключичные области, что связано с раздражением окончаний диафрагмальных нервов излившимся в брюшную полость содержимым ЖКТ (симптом Элекера). Постепенно боль распространяется по всему животу, становится постоянной, без светлых промежутков, плохо локализуется. По мере нарастания интоксикации наступает паралич нервных окончаний брюшины, приводящий к уменьшению интенсивности болей.

Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер. Рвота ограничивается содержимым желудка. Позднее тошнота и рвота становятся следствием пареза кишечника. Присоединяется примесь желчи, а далее – содержимое тонкой кишки (каловая рвота). Паралитическая непроходимость редко наступает в самом начале болезни, она чаше возникает как следствие выраженной интоксикации и гипоксии внутренних органов, клинически проявляется задержкой стула и отхождения газов.

При осмотре обращает на себя внимание вунужденное положение больного – на спине или на боку, с приведенными к животу ногами. Больной малоподвижен. Окраска кожных покровов бледная, акроцианоз. Возможно желтушное окрашивание кожи. Температура тела обычно субфебрильная, реже она достигает высоких цифр, но не даёт типичной кривой. Характерный симптом ножниц – несоответствие между температурой тела (субфебрилитет) и числом сердечных сокращений (тахикардия).

В первые часы язык, как правило, обложен налётом, но может оставаться влажным. С течением времени сухость языка прогрессивно нарастает, язык становится шершавым. Пульс в подавляющем большинстве случаев учащён, малого наполнения, мягкий. Артериальное давление на ранних стадиях перитонита остаётся обычно на нормальных цифрах. Снижение АД до 100 мм. рт. ст. и ниже – достоверный признак наступившей декомпенсации сердечно-сосудистой системы.

Напряжение мышц передней брюшной стенки возникает рефлекторно, вне зависимости от сознания и воли больного. В результате чрезвычайно интенсивного раздражения брюшины происходит предельное напряжение мышц передней брюшной стенки. При этом прекращаются её дыхательные экскурсии. В токсическую фазу на смену напряжению приходит расслабление мышц. Выявляются положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Меделя, Воскресенского, Бернштейна. При перкуссии живота определяется притупление в отлогих местах, что свидетельствует о наличии выпота в свободной брюшной полости; при аускультации – снижение или отсутствие кишечных шумов (симптом “гробовой тишины”), “шум плеска”, симптом “падающей капли”.