Диагностика атипичных пневмоний

Для диагностики атипичных пневмоний используются методы иммуноиндикации (РИФ, РПГА) и серодиагностики (ИФА, РПГА).

2.6. Микробиология инфекций мочеполовых путей

Инфекции мочевыводящих путей являются частыми заболеваниями, как в амбулаторной практике, так и в стационарах. Частота инфекций увеличивается с возрастом и при наличии хронических заболеваний. В мочеполовую систему условно - патогенные бактерии проникают гематогенным путем, при травмах мочеполового аппарата, а также восходящим путем через уретру. Дальнейшее развитие инфекции зависит от инфицирующей дозы возбудителя и состояния местного и общего иммунитета.

Нормальная микрофлора мочеполового тракта мужчин. Постоянными микроорганизмами половых органов мужчин являются M. stegmatis, Corynebacterium spp, Fusobacterium spp в ассоциации со Streptococcus spp, S. epidermitis, S. aureus. Очень разнообразна добавочная флора Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp, Bacteroides spp, Micrococcus spp; Nеisseria spp, Enterococcus spp, Mycoplasma spp, Staphylococcus spp, сем. Enterobacteriaceae. Анаэробы : Bacteroides spp, Fusobacterium spp.

Нормальная микрофлора мочеполового тракта женщин. Видовой состав микрофлоры женских половых органов достаточно стабилен. Определенные различия обусловлены возрастом, беременностью, фазой менструального цикла. Полость матки, маточные трубы и яичник в норме стерильны. Микрофлора влагалища начинает формироваться через 12-14 ч после рождения. Сначала она состоит из молочнокислых бактерий, полученных от матери при родах, затем в микробиоценоз влагалища включается анаэробная флора, Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Corynebacterium spp, при этом pН среды равна 7,6. С наступлением половой зрелости под влиянием эстрогенов влагалищный эпителий увеличивается, в нем сильно возрастает уровень гликогена, а гликоген идеальный субстрат для лактобактерий. В связи с этим происходят изменения микробиоценоза влагалища, которые характеризуются преобладанием лактобацилл и рН среды снижается до 4,5 и на этом уровне сохраняется в течение детородного периода. В период менопаузы снижается продукция эстрогенов, вагинальный эпителий становится тоньше, рН среды поднимается до 6,0, снижается количество лактобацилл и восстанавливается смешанная флора: анаэробные бактерии, стафилококки, стрептококки, дифтероиды.

Микробиоценоз женской половой системы представлен Staphylococcus spp, Corynebacterium spp, Streptococcus spp, Neisseriaceae spp, Enterobacteriaceae spp, Lactobacillus spp, Bacteroides spp, Fusobacterium spp, Peptococcus niger, Peptostreptococcus spp , Bifidobacterium spp, Gardnerella vaginalis, Micoplasma spp, Candida spp.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) занимают первое место в структуре других инфекционных заболеваний. Воспалительными неспецифическими заболеваниями страдают пациенты всех возрастнфх групп. Диапозон их велик, и они охватывают большой круг болезней, которые имеют как самостоятельное значение, так и являются частными осложнениями. Среди больных с ИМП чаще встречаются женщины, что связано с анатомическими особенностями строения уретры – у женщин она короче мужской, и это открывает более короткий путь для проникновения возбудителя в мочевой пузырь и близко расположена к влагалищу и прямой кишке, которая колонизирована различными микроорганизмами. Кроме того, секрет простаты обладает антибактериальным действием, что снижает частоту возникновения ИМП у мужчин с этим связано увеличение частоты возникновения ИМП у мужчин пожилого возраста при снижении функции простаты. ИМП у женщин чаще всего представляют собой имеют восходяций путь инфицирования, когда микроорганизмы из перианальной области проникают в уретру, мочевой пузырь, в мочеточник и попадают в почки. ИМП у мужчин чаще вторичны, возникают на фоне каких-либо структурных изменений мочеполовых органов.

Специфика контингента урологических больных с ИМП заключается в том, что значительная его часть это люди пожилого и старческого возраста. Частота возникновения ИМП увеличивается при наличии хронических заболеваний у пациентов, таких как сахарный диабет, мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы.

ИМП понятие, охватывающее широкий круг заболеваний, при которых отмечается микробная колонизация мочи (свыше 10 ⁴ КОЕ/мл) и микробная инвазия с развитием инфекционного процесса в какой либо части мочевыводящих путей от наружного отверстия уретры до коркового вещества почек. Гистологическое строение мочевыводящий путей (МП) такое, что от дистального отдела уретры до канальцев почек они выстланы многослойным плоским эпителием, который по сути являетяся продолжением эпителия кожных покровов и представляет собой потенциальные входные ворота для внедрения микробов из внешней среды. Основным местом локализации микроорганизмов , вызывающих инфекции мочевыводящих путей является периутральная область.

Более 90% всех инфекций МВП вызывают уропатогенные микроорганизмы, которые относятся в первую очередь к Гр (-) бактериям сем. Enterobacteriaceae (Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter, Serratia, Acinetobacter spp), Enterococcus spp, Staphylococcus saprophyticus, Pseudomonas aeruginosa.

При анализе данных литературы было выявлено, что в этиопатогенезе гнойно-воспатилельной инфекции (ГВЗ) можно выделить следующие закономерности:

1. Количество различных видов микроорганизмов, выделенных при ГВЗ из верхних отделов урогенитального тракта значительно выше, чем при поражении нижнего отдела.

2. При ГВЗ нижниж отделов урогенитального тракта наиболее часто выделялись Гр(+) кокки (уретра, влагалище). Этиологическая роль Гр(+) кокков в развитии ИМП уменьшается по направлению снизу вверх (15,9% при ГВЗ уретры, 23,6% при ГВЗ влагалища, 63,5% при ГВЗ почек).

3. При ГВЗ верхних отделов (почки, мочевой пузырь) – энтеробактерии. Этиологическая роль энтеробактерий в развитии ГВЗ урогенитального тракта увеличивается по направлению снизу вверх, составляя 18,2% при ГВЗ уретры, 11,3% при ГВЗ влагалища и 5% при ГВЗ почек.

4.Этиологическая роль неспорообразующих Гр(-) бактерий (НГОБ) при ИМП составляет 6,55 % при ГВЗ уретры, 6,9% при ГВЗ почек, 1,8% при ГВЗ влагалища. При ГВЗ уретры и почек наиболее часто выделяется из НГОБ –Pseudomonas aeruginosa.

5. Этиологическая роль грибов в развитии ИМП значительно выше при поражениях нижних отделов (5,3% ГВЗ уретры, 10,8% ГВЗ влагалища). Основная роль принадлежит дрожжеподобным грибам рода Candida albicans.

В зависимости от преимущественного поражения какого-либо органа выделяют:

- инфекции верхних отделов МП обуславливают пиелонефрит, пионефроз, паранефрит;

- инфекции нижних отделов МП - уретрит , цистит.

Инфекции МВП делятся на две группы неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции МП развивается у больных без каких-либо анатомических структурно-функциональных повреждений в почке, чаще всего это острый цистит, острый необструктивный пиелонефрит. Осложненная инфекция МВП возникает на фоне различных обструктивных уропатий, анатомических аномалий мочевой системы, мочекаменной болезни, после оперативных вмешательств, при наличие инородных тел в мочевых путях и при сопутствующих заболеваниях (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния).

Этиология инфекций мочевыводящей системы (МС) различна, различают инфекции (острые и хронические), внебольничные и госпитальные инфекции. Распределение микроорганизмов, вызывающих ИМП представлено в табл.1 (С.В.Яковлев, 2001).

Таблица 1

Микроорганизмы, вызывающие инфекции мочевыводящих путей (%)

Микроорганизмы	Амбулаторные больные		Стационарные больные
	острая инфекция	обострение хронической	отделение общего профиля	реанимация
E coli	90	75	42	24
Proteus spp	5	8	6	5
Klebsiella\Enterobacter	1	6	15	16
Enterococcus spp	1	3	15	23
Staphylococcus spp	1	3	7	5
Pseudomonas aeruginosa	1	1	7	17
Другие грамотрицательные	5	5	8	10

Большое значение в структуре ИМП имеет использование катетеризации. Катетеризация может быть однократной и постоянной. Наибольший риск инфицирования отмечается при наличии постоянного катетера. Доказано, что пространство между наружной поверхностью катетера и слизистой уретры легко преодолимо для бактерий, которые проникают в мочевой пузырь, что приводит к образованию экссудата. Инфицирование этим путем, происходит у 60% больных с внутригоспитальной инфекцией ИМП.

Не зависимо от типа используемого катетера на их поверхности происходит бактериальная адгезия, образуется биопленка. Было доказано, что пациенты в течение 24 часов после удаленного катетера остаются в группе риска из-за усиленной колонизации эпителия мочевого тракта.

Большое значение среди заболеваний МВП придается смешанным инфекциям. Образующиеся микробные ассоциации оказывают патологическое действие на организм человека. Лабораторная диагностика таких инфекций затруднена, что резко снижает эффективность терапии. Все перечисленное выше способствует хронизации инфекции и переходу микроорганизма к длительной персистенции.

Нормальная микрофлора мочевыводящих путей

Микробиоценоз мочевыводящей системы скуден. Верхние отделы мочевыводящих путей обычно стерильны, в нижних отделах доминируют Staphylococcus epidermidis, негемолитический стрептококк, дифтероиды, грибы родов Candida, Torulopsis, Heotrichum. В нижних отделах доминируют Mycobacterium stegmatis.

Возбудители гнойно-воспалительных процессов мочевыводящих путей

Бактерии: E. coli,Proteus spp.,Providencia spp, Entherobacter spp.,Klebsiella spp.,Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp.,Enterococcus spp., Mycoplasma gominis, Staphylococcus aureus, дифтероиды, Lactobacillus, Streptococcu , Escherichia coli, Klebsiella spp.,Enterobacter spp , Serratia spp,Proteus spp, Pseudomonas spp, Enterococcus spp, Alcalidenes spp, Achromobacter spp, Neisseria gonorrhoea, Mycobacterium tuberculosis, Sallmonella spp., Shigella spp, Аerococcus urine, Chlamydia trachomatis, Actinomyces spp., Treponema pallidum,Ureaplasma urealyticum, Listeria monocytogenes, Burkholderia pseudomallei,Bartonella hensele,Coxiella burnetii, Nocardia spp.,Morganella morganii, Corynebacterium urealyticum, Prevotella spp, Bacteroides spp.

Вирусы: аденовирусы, цитомегаловирусы, полиомавирусы ВК, вирус простого герпеса, вирус кори, папилломавирус, вирус контагиозного моллюска, вирус эпидемического паротита, вирус Эпштейн-Барра..

Грибы: Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Sporothrix schenckii,Paracoccidioides brasiliensis,Coccidioides immitis,Blastomyces dermatitidis, Aspergillus spp, Phiаlophora spp., Exophiala spp, Fonsecaea spp., Penicillum marneffei, Pseudallescheria boydii,Candida glabrata, Candida albicans, Alternaria .

Простейшие: Trichomonas vaginalis, Schistosoma haematobium, Onchocerca volvulus, Encephalitozoon spp, Leihsmania spp., Toxoplasma spp., Toxocara spp.