2.12. Микробиология инфекционных поражений уха

Воспалительные заболевания уха широко распространены и частота их возникновения постоянно возрастает. Эти заболевания встречаются во всех возрастных группах и характеризуются разнообразием клинических проявлений.

Нормальная микрофлора уха

В среднем и внутреннем ухе в норме микроорганизмы не присутствуют. Однако в среднее ухо они могут проникнуть через евстахиеву трубу. В наружном слуховом проходе присутствовуют обитатели кожи - Staphylococcus spp, Corynebacterium spp, реже Pseudomonas spp, Mycobacterium spp, грибы рода Candida.

Инфекционные болезни уха

1.1.Микробиология инфекционных поражений наружного уха

Отит - воспаление какого-либо отдела уха. Различают ограниченный (фурункул наружнего слухового прохода) и наружний диффузный отит.

Диффузный наружный отит – гнойно-разлитой воспалительный процесс кожи наружного слухового прохода, который имеет тенденцию к распространению на костный отдел, подкожный слой и реже на барабанную перепонку. Этиологическим фактором чаще всего являются Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, грибы Candida spp., Aspergillus spp, , Pseudoallescheria boydii, Malassessezia.

Для инфекции характерны острая и хроническая формы. Острая стадия отмечается характерной болезненностью при надавливании на козелок, зудом кожи и обильным гнойным выделением из уха. Гиперемия и инфильтрация участков кожи уха наиболее выражена в перепончато-хрящевой части наружного слухового прохода. При просмотре более глубоких участков в середине располагается кашицеобразная масса, которая состоит из эпидермиса и гноя, имеющего гнилостный запах. Выявляется умеренная гиперемия барабанной перепонки.

Хроническая стадия характеризуется менее выраженными симптомами. Клинически проявляется утолщением кожи слухового прохода и барабанной перепонки, возникающих как следствие воспалительной инфильтрации.

Фурункул наружнего слухового прохода - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула или самой железы и окружающей ткани. Инфекция развивается в костно-хрящевом отделе наружного слухового прохода. Местом локализации фурункула может быть любая стенка наружного слухового прохода. В ходе инфекционного процесса кожа гиперемируется, что суживает слуховой проход. Инфекция кожи распространяется на мягкие ткани, которые окружают ушную раковину.

В ходе инфекционного процесса регистрируется увеличение регионарных околоушных лимфатических узлов. Процесс по длительности продолжается около недели. В последний день на верхней части фурункула происходит гнойное расплавление кожи и некротический стержень вместе с током гноя выходит в наружний слуховой проход.

Рожистое воспаление наружного уха - острое инфекционное аллергическое заболевание кожи и подкожной клетчатки, которое поражает поверхностную лимфатическую систему наружного уха и тканей к ней прилегающих. Этиологическим фактором являются бета-гемолитический стрептококк гр. А. Кожа ушной раковины подвергается выраженной инфильтрации, гиперемируется. Образуется валик, отгораживающий пораженный участок от здоровой кожи.

В ходе процесса воспаление распространяется на область сосцевидного отростка. Заболевание может длиться от 5 дней до нескольких недель.

Экзема наружного уха – воспалительное хроническое рецидивирующее заболевание, связанное с инфицированием кожи ушной раковины и наружного слухового прохода. Источником возникновения инфекции являются гнойные выделения, образующиеся в результате острого и хронического отита среднего уха.

Различают острую и хроническую форму экземы. Острая связана с вовлечением в процесс поверхностных слоев кожи. Хроническая форма возникает при поражении более глубоких слоев.

В ходе инфекционного процесса на коже уха появляются мелкие пузырьки серозным содержимым, при спонтанном вскрытии которых серозная жидкость вытекает и кожа постепенно мокнет. При подсыхании на мокнущей коже появляются корки, переходящие в пробку, закрывающую наружний проход.

При присоединении вторичной инфекции развивается ограниченный диффузный наружний отит. Болезненности пораженной области не обнаруживается.

Перихондрит ушной раковины – воспаление надхрящницы, при котором в инфекционный процесс вовлекается кожа наружного слухового прохода, протекающее как ограниченный или диффузный процесс. Этиологическим фактором является Pseudomonas aeruginosa. Выделяют серозный и гнойный перихондриты.

Вначале появляется боль в области ушной раковины или наружнего слухового прохода. На коже уха появляется бугристая припухлость, которая распространяется по ткани ушной раковины. Далее в ходе процесса образуется гнойный экссудат, что приводит к гнойному расплавлению хрящевой ткани с отторжением некротической массы.

При излечении происходит рубцевание и сморщивание ушной раковины.

Микробиология инфекционных поражений среднего уха

Острый средний отит (тубоотит) - воспалительный процесс захватывает слуховую трубку, барабанную полость, антрум, клетки сосцевидного отростка.

Этиологическими факторами отита чаще всего являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, реже Morаxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. Определенную роль в этиологии играет Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniaе, респираторно-синтициальный вирус, вирус герпеса, энтеровирусы, риновирусы.

Возбудитель проникает в среднее ухо тубарным путем, но возможен и перитубарный путь (гематогенный и лимфогенный). В патогенезе преобладают явления экссудации и пролиферации, ярко выражен отек слизистой оболочки. В ходе процесса образуется лимфоцитарный и лейкоцитарный инфильтрат. В это время происходит сильное уплотнение слизистой оболочки уха. Барабанная полость наполняется транссудатом, экссудатом, что ведет к нарушению процессов подвижности слуховых косточек. Острый средний отит может протекать как катаральный, аллергический, экссудативный.

Экссудативный средний отит – серозное воспаление слизистой оболочки слуховой трубки и барабанной полости.Как правило, возникает как осложнение заболеваний верхних дыхательных путей или при проникновении возбудителя гематогенно из другого инфекционного очага. Основными возбудителями вызывающими гнойный средний острый отит являются Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae. У новорожденных и детей младшего возраста отиты обусловлены преимущественно Streptococcus рneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella сatarrhalis, Escherichia сoli, Klebsiella рneumoniaе подвид рneumoniae.

Выделяют четыре стадии экссудативного гнойного отита:

1 катаральная стадия (евстахеит) характеризуется катаральным воспалением слизистой оболочки слуховой трубы, нарушением вентиляционной функции уха. При таких нарушениях в пространстве барабанной полости нарастает вакуум и появляется транссудат, что приводит к снижению слуха.

2 секреторная стадия. Этот период характеризуется выработкой большого количества секрета и скоплением слизи в барабанной полости. Характерным признаком является метаплазия слизистой оболочки среднего уха, повышением давления в ухе, образованием шума, ощущением плеска жидкости. Перегородка втягивается, ее цвет зависит от содержимого барабанной полости.

3 мукозная стадия. В этот период содержимое барабанной полости становится густым и вязким и липким. Область барабанной перепонки утолщается. 4 фибринозная стадия. В слизистой оболочке барабанной полости начинают преобладать дегенеративные процессы. Количество липкой слизи снижается, а затем полностью прекращается. В это время наступает фиброзная трансформация слизистой. В процесс вовлекаются слуховые косточки. Развивается тугоухость.

Острый гнойный средний отит – это острое гнойное воспаление слизистой оболочки барабанной полости, при котором в процесс вовлекаются все отделы среднего уха. Этиологическим фактором среднего отита, чаще всего, являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, реже Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. Вирусные отиты регистрируются при эпидемиях вирусных инфекций.

Специфического возбудителя при остром гнойном отите среднего уха не установлено, этот процесс могут вызывать разнообразные микроорганизмы.

Гнойный средний отит стадийный процесс, выделяют три стадии:

1 неперфоративная стадия характеризуется тем, что слизистая оболочка в барабанной полости отечной и инфильтрированной, увеличивается в размере и блокирует отверстие слуховой трубы. В ухе возникает боль, которая иррадирует в зубы, висок и голову.

2 перфоративная стадия начинается через 3-4 дня от начала заболевания. В этой стадии происходит прободение барабанной перепонки, выделение гнойно-слизистого содержимого из наружнего слухового прохода. Происходит сильное гноетечение. Выделения из уха сначала обильные, слизисто-гнойные с примесью крови.

Если болезнь протекает нормально, то она переходит в 3 репаративную стадию. В этот период прекращается гноетечение и перфорация спонтанно закрывается. Боль в ухе стихает, улучшается самочувствие больного. Заболевание длится обычно не более 3 недель.

Острый гнойный средний отит часто является следствием таких инфекционных болезней как грипп, скарлатина, корь, возможен и туберкулезный острый средний отит (Mycobacterium tuberculosis). Часто возникает после инвазивных вмешательств - тампонада полости носа, хирургические вмешательства. Эта форма протекает тяжелее среднего отита и может осложниться мастоидитом.

При хроническом отите основные возбудители Гр(-) бактерии, чаще всего Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. неферментирующие Гр(-) бактерии Bacteroides spp., Fusobacterium spp., реже Stаphylococcus spp. и Streptococcus spp.

Антрит – это распространение гнойно-воспалительного процесса из слуховой трубы или барабанной полости на антрум. Процессу сопутствует субпериостальный абсцесс - когда гной прорывается на наружную или внутреннюю поверхность антральной области. Этиологическим фактором антрита чаще всего, являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, реже Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, аденовирусы, ортомиксовирусы.

Антрит является одним из наиболее частых проявлений острого отита среднего уха. На первой экссудативной стадии в инфекционный процесс вовлекаются слизистая оболочка и надкостница ячеек сосцевидного отростка. Область ячейки заполняется экссудатом, слизистая оболочка утолщается. Наступающая следом вторая стадия связана с нарастанием пролиферативных изменений, которые распространяются на сосцевидный отросток. Происходит разрушение костной ткани и перегородки между ячейками некротизируются, ячейки сливаются и образуется одна полость заполненную гноем, что может привести к формированию эмпиемы сосцевидного отростка.

Если процесс разрушения костной ткани доходит до твердой мозговой оболочки средней или задней черепной ямки, то возникают внутричерепные осложнения.

По клеточным пространствам шеи гной достигает средостения, что приводит к возникновению мастоидита. Если происходит прорыв гноя через наружнюю стенку верхушки то возникает мастоидит Орлеанского. Дальнейшее распространение гноя с образованием абсцесса шеи – мастоидит Муре. Если инфекционный процесс распространяется на основание скулового отростка – зигоматицит; если на поверхность височной кости – сквамит; если гной распространяется из сосцевидного отростка в пирамиду височной кости – петрозит.

Микробиология инфекционных поражений внутреннего уха

Лабиринтит – возникает, когда инфекционный процесс проникает в лабиринт, чаще всего гематогенным путем или при травме. Различают тимпаногенный, менингогенный, травматический, гематогенный лабиринтит.

Тимпаногенный - чаще всего является осложнением хронического или острого среднего отита. Возбудитель проникает в лабиринт через лабиринтное окно, фистулу лабиринта и другими путями.

Ограниченный лабиринтит чаще всего возникает при фистуле лабиринта.

Диффузный лабиринтит - это воспаление всего лабиринта, возникает при воспалении среднего уха.

Некротический лабиринтит - чаще всего является следствием туберкулеза, скарлатины. В патогенезе на фоне интоксикации происходит тромбирование кровеносных сосудов лабиринта, что приводит к нарушению трофики. Лабиринты некротизируются.

При менингеальном лабиринтите воспалительный процесс проникает из субарахноидального пространства в лабиринт или через внутренний слуховой проход.

Гематогенный лабиринтит возникает при различных инфекциях (грипп, скарлатина). В процесс вовлекаются оба лабиринта.

Травматический возникает при различных травмах черепа, операционном вмешательстве.

Микробиология грибковых поражений уха

Наружний микотический пеницеллезный отит. При плесневом (пеницеллезном) воспалении микотические поражения локализуются в области костной части наружного слухового прохода и на барабанной перепонке. После забора материала отделяемое барабанной перепонки кровоточит. Часто на ней образуются легко кровоточащие грануляции.

При пеницеллезном отите отмечали гиперемию костного отдела наружного слухового прохода и инфильтрацию барабанной перепонки. Барабанная перепонка при плесневом микозе после снятия патологического отделяемого местами кровоточит. На перепонке можно обнаружить мелкие грануляции. Отделяемое имеет вид пробок, иногда порошкообразной консистенции и черно-серого цвета. Возможно наличие серозного жидкого отделяемого в наружнем ухе. На стенках наружного слухового прохода на фоне скудного серозного экссудата имелись желтовато-белые корочки,

Микробиологическая диагностика

Основным методом лабораторной диагностики является бактериологическое исследование.

Забор материала при бактериальных инфекциях уха

Забор гнойного отделяемого:

- при спонтанном гноеистечении после очистки наружного слухового прохода стерильным ватным тампоном забирают гнойное отделяемое;

- если барабанная перепонка не повреждена, то очищают наружный слуховой проход слабым раствором детергента, после прокола барабанной перепонки шприцем отбирают жидкость и помещают ее в стерильный контейнер или отправляют в лабораторию в шприце или с защитным колпачком;

- содержимое барабанной полости получают при тимпанопункции или парацентезе;

- при воспалении наружного уха материал из очага берут стерильным ватным тампоном. При этом кожу обрабатывают 70% этиловым спиртом и промывают стерильным изотоническим раствором хлорида натрия;

- забор материала можно проводить зондом из среднего уха через перфорационное отверстие или послеоперационной полости среднего уха.

Бактериологическое исследование отделяемого уха (см. исследование гноя.).