Внутриутробная инфекция

Внутриутробные инфекции, врожденные инфекции, TORCH-синдром (Р35-Р39) – группа инфекционно-воспалительных заболеваний плода и новорожденного, вызванных различными возбудителями, но характеризующихся общими эпидемиологическими закономерностями и нередко имеющими сходные клинические проявления, возникают в результате внутриутробного инфицирования плода (антентально, интранатально)

Факторы риска

Источник инфекции – мать ребенка (заражение плода в анте- и интранатальный периоды). При антенатальном инфицировании возбудителями чаще являются вирусы (ЦМВ, вирусы герпеса 1, 2, 4, 6 типов, аденовирусы, парвовирусы, вирус краснухи, Коксаки, бледная спирохета, листерии), а также токсоплазмы, микоплазмы. При интранатальном инфицировании – бактерии, грибы, а также ВПГ, ВИЧ, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии.

Факторами риска антенатальной ВУИ являются:

• отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, мертворождения, невынашивание предыдущих беременностей, рождение детей с множественными пороками развития или умерших в раннем возрасте);

• аномалии течения настоящей беременности и родов (угроза прерывания беременности, многоводие, преждевременное отхождение вод, невынашивание, приращение, неполная или преждевременная отслойка плаценты);

• заболевания мочеполовой системы у матери (эрозия шейки матки, эндоцервицит, кольпит, вульвовагинит, киста яичников, сальпингит, сальпингоофорит, пиелонефрит, пиелит, мочевая инфекция, уретрит);

• перенесенные матерью во время беременности инфекции, в том числе ОРВИ; наиболее тяжелые формы ВУИ развиваются в случае первичной инфекции во время беременности.

Факторами высокого риска развития интранатальной ВУИ являются:

• хронические очаги инфекции мочеполовой сферы у матери;

• длительный безводный период (более 12 ч);

• многоводие, наличие околоплодных вод с запахом;

• лихорадка и развитие тяжелых инфекционных процессов у матери до, в родах или сразу после родов;

• недоношенность;

• акушерские пособия в родах;

• рождение ребенка в асфиксии, потребовавшей оказания реанимационных пособий;

• ухудшение состояния ребенка в первые часы жизни, лихорадка в первые 2 дня жизни.

Клинические признаки в зависимости от времени инфицирования

• Инфицирование в период эмбриогенеза: самопроизвольный выкидыш, тяжелые несовместимые с жизнью пороки развития.

• Инфицирование в ранний фетальный период: фиброзно-склеротическая деформация органов, ЗВУР симметричная форма, хроническая внутриутробная гипоксия плода.

• Инфицирование в поздний фетальный период: воспаление органов и систем (гепатит, кардит, менингит, менингоэнцефалит, хориоретинит, поражение кроветворных органов, генерализация).

• Антенатальное инфицирование: преждевременные роды, клинические симптомы заболевания уже при рождении.

• Интранатальное инфицирование: манифестация ВУИ в первые недели жизни и в постнеонатальном периоде.

Общие клинические признаки

• рождение ребенка с признаками ЗВУР, дизэмбриогенетическими стигмами, пороками развития;

• гепатоспленомегалия;

• кожные экзантемы при рождении;

• желтуха неясного генеза;

• появление лихорадки в первый день жизни;

• дыхательные расстройства;

• сердечно-сосудистая недостаточность;

• неврологическая симптоматика, появляющаяся впервые через несколько дней после рождения.

• специфические изменения на глазном дне (хориоретинит)

• менингит, менингоэнцефалит

Лабораторные критерии

• Общий анализ крови: тромбоцитопения, анемия и повышенная СОЭ; для интранатальных инфекций типичны лейкопения за счет нейтропении в первые 3 дня жизни и далее нейтрофильный лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; при антенатальных вирусных и микоплазменных ВУИ нередко бывают лейкопения, а затем лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз;

• Общий анализ мочи: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия;

• Биохимический анализ крови: диспротеинемия, определение активности в крови гепатоспецифических энзимов — при гепатомегалии, увеличение концентрации С-реактивного белка и других острофазовых белков;

• Микроскопия мазков желудочного содержимого и содержимого слухового прохода с окраской по Граму (можно обнаружить грамположительные палочки — листерии вне или в полиморфно-ядерных лейкоцитах, а также другие микробы);

• Фазоконтрастная микроскопии или окрашенные мазки: при подозрении на цитомегалию - обнаружение цитомегалов в осадке мочи, слюны, цереброспинальной жидкости, содержимом желудка, кала.

• Прямая иммунофлюоресценция или твердофазный иммуноферментный анализ: при подозрении на хламидиоз в соскобах конъюнктивы при помощи обнаружение антигенов хламидий.

• Бактериоскопия: при подозрении на врожденный сифилис у ребенка исследуют слизь из носа, содержимое пузырей на наличие бледной трепонемы.

• Биохимический анализ пуповинной крови: определение уровня иммуноглобулинов: повышение уровеня иммуноглобулинов Μ (более 0,03 г/л), появление иммуноглобулинов А (у здоровых новорожденных они отсутствуют); определение функциональных свойств нейтрофилов: активируется гексозомонофосфатный шунт в нейтрофилах (по тесту с нитросиним тетразолием – НСТ-тест), снижается уровень катионных белков в них.

Диагноз ВУИ подтверждают:

Прямые методы выявление возбудителя, его генома или антигена

• Вирусологический

• бактериологический: выделение возбудителя из крови(!) (бактерии, респираторные вирусы), цереброспинальной жидкости(!) (токсоплазмы, вирусы краснухи, герпеса, энтеровирусы, микоплазмы, бактерии); мочи (цитомегаловирус, микоплазмы, бактерии), смывов носоглотки (вирусы краснухи, герпеса, энтеровирусы, респираторные вирусы), желудочного сока, кала (энтеровирусы, бактерии), содержимого везикул (вирусы герпеса), обнаружение его в мазках-отпечатках из выделяемого глаз (хламидии). При вирусных и микоплазменной инфекциях результаты выделения возбудителя могут быть получены лишь через несколько недель.

• молекулярно-биологический: обнаружение ДНК или антигенов возбудителя: полимеразная цепная реакция ПЦР (материал - пуповинная кровь, ликвор, слюна, моча, смывы трахеи, ротоглотки, мазки с конъюнктивы, из уретры); энзимный иммуносорбентный анализ – ИФА (обнаружение антигенов вирусов простого герпеса, цитомегалии, хламидий, микоплазм, бактерий в биологическом материале, полученном от больного - кровь, мокрота и др.); реакция иммунофлюоресценции – РИФ (обнаружение антигена возбудителя).

Непрямые (серологические) методы обнаружение маркеров специфического

иммунного ответа

• Иммуноферментный анализ (ИФА) сероконверсия (появление специфических АТ у ранее серонегативных лиц или нарастание титров АТ в динамике). Возникает позже дебюта клинических проявлений. Активность ВУИ: обнаружение в пуповинной крови и в первые недели жизни специфических IgM, низкоавидных IgG с нарастанием титров в динамике через 14-21 день (при сопоставлении данных с результатами серологического обследования матери). Стихание ВУИ: высокоавидные IgG (отражает прочность связывания АГ и АТ). Наличие специфических АТ к IgG при рождении, равных материнским, и снижающихся в динамике, свидительствует о материнском происхождении АТ.

• Реакция иммунного блота (ИБ) - выявление антител классов IgM, IgA и IgG к «ранним белкам», IgG к «поздним белкам».

Первичное инфицирование матери во время беременности не всегда приводит к инфицированию ребенка. С другой стороны, однократное отсутствие специфических антител, относящихся к иммуноглобулинам класса Μ в периоде новорожденности, достоверно не свидетельствует об отсутствии антенатального инфицирования (при ВИЧ-инфекции, гепатите В.

Вспомогательные методы

• Рентгенография грудной клетки: при дыхательной недостаточности,

• Нейросонография: поражение перивентрикулярной субэпендимальной зоны (уплотнения, геморрагии, кальцификаты, кисты), признаки незрелости и задержки развития мозга (сохранность эмбриональных ликворных полостей, расширение прозрачной перегородки, наличие полости Верге, субкаллезных полостей, кистообразование, гипоплазия мозолистого тела и/или лобных долей);

• КТ/МРТ черепа: при неврологической симптоматике;

• Люмбальная пункция: воспалительные изменения в ликворе (цитоз, повышение уровня белка);

• Патоморфологическое исследование плаценты: плацентит, хорионамнионит);

• Гинекологическое обследование матери: обнаружение в выделениях и мазках-отпечатках возбудителя;

• Рентгенография трубчатых костей: при врожденном сифилисе – остеохондрит, периостит.