Ответ № 19:

1. У больной ПХЭС (холецистэктомия 1 год назад). Резидуальный холедохолитиаз? Стеноз Фатерова соска? Холангит. Механическая желтуха.

2. Дифференциальный диагноз проводится с острым панкреатитом, опухолью головки поджелудочной железы, заболеваниями фатерова соска, перфоративной язвой. Следует дифференцировать механическую желтуху с паренхиматозной, характер механической желтухи: доброкачественная или злокачественная.

3. Следует провести следующие методы исследования: УЗИ брюшной полости, ФГДС, ЭРХПГ, компьютерную томографию, лапароскопия (диагностическую).

4. При УЗИ-исследовании можно отметить следующие нормальные параметры: Печень: толщина правой доли – до 170 мм, левой – до 60мм; общий желчный проток (холедох) – диаметр 6-7 мм; воротная вена – 12-15 мм; селезеночная вена – 5 мм.

5. Нормальные показатели общего билирубина (по Иендрассеку) – 8,5-20,52 мкмоль/л; связанного (прямого) – 2,2-5,1 мкмоль/л (25%); несвязанного (непрямого) – 6,3-15,4 мкмоль/л (75%).

6. Больной показана лапаротомия с интраоперационной холангиографией и ревизией вне- и внутрипеченочных желчных ходов. При подтверждении диагноза «холангит» показана лапаротомия, холедохотомия с дренированием желчевыводящих путей (например, по Керу). Возможна эндоскопическая или трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с папиллосфинктеропластикой. Необходима декомпрессия 12-перстной кишки (зонд).

7. В повторном оперативном вмешательстве нуждаются около 64% больных. Это: синдром нарушения желчеоттока; холангит с нарушением дренажной функции протоков; внутренние билио-дигестивные свищи; стойкий наружный желчный свищ.

8. Оперативные вмешательства по ПХЭС бывают восстановительными и реконструктивными. Восстановительные в свою очередь применяются при камнях холедоха и большого дуоденального сосочка (удаление камня с временным наружным дренированием, папиллосфинктеротомия); при небольшой протяженности рубцовой стриктуры (не более 1-1,5 см) в случае обнаружения дистального отдела протока (продольное рассечение суженного участка с поперечным сшиванием или резекция гепатикохоледоха с анастомозом конец в конец). Возможна пластика аутовеной с применением сквозного транспеченочного дренажа. Реконструктивные операции проводят в плановом порядке при камнях холедоха и стенозах большого дуоденального сосочка (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия). Возможно так же и эндоскопическое вмешательство - эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Ответ № 20:

1. Диагноз: Послеоперационная тотальная эмпиема плевры справа.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с гематораксом и кистой легкого.

3. Эффективнее было бы классическое дренирование в VII-VIII межреберье по заднеподмышечной линии, а не во II межреберье или одновременное введение двух дренажей в указанных точках. Упущением в ведении больного было то, что несмотря на субфебрильную температуру, кашель до 10 дня послеоперационного периода, не была выполнена контрольная ренгенография органов грудной клетки – фасный снимок и латерограмма. Судя по клинике, не был своевременно выявлен (в т.ч. и ренгенологически) экссудат в плевральной полости и не аспирирован путем пункции, а это могло предупредить развитие тотальной эмпиемы. Вероятно, ежедневные физикальные осмотры доктором были поверхностными и невнимательными.

4. Следовало провести УЗИ-исследование в раннем послеоперационном периоде (последнее точно определяет наличие и локализацию жидкости при затруднениях в диагностике). Следует так же провести пункцию плевральной полости с аспирацией содержимого; бактериологическое и цитологическое исследование пунктата; чувствительность к антибиотикам. При неэффективности данного лечения показано хирургическое вмешательство.

5. Это, скорее всего, торакостомия с резекцией ребра, удалением легочных секвестров и дренированием плевральной полости широкой трубкой с последующей вышеназванной терапией.

6. При лечении эмпиемы необходимо обеспечить следующие условия:

• раннее удаление экссудата из плевральной полости пункцией или её дренированием, в том числе и с постоянной аспирацией, полное расправление легкого – форсированное дыхание, ЛФК.

• проведение общеукрепляющей терапии (высококалорийное питание, парентеральное введение растворов аминокислот, повторные пункции с максимальным удалением экссудата и введением в плевральную полость протеолитических ферментов и антибиотиков в соответствии с чувствительностью микрофлоры; при неэффективности пункций применяют дренирование плевральной полости с использованием вакуум-отсоса или с помощью сифона-дренажа по Бюлау - Петрову;

• в лечении дыхательной недостаточности необходимы ингаляции увлажненного кислорода; возможно использование плеврального лаважа растворами антисептиков (диоксидин, роккал, фурациллин);

• использование методов экстракорпоральной детоксикации, УФО крови.