Ответ № 35:

1. У больной острый обтурационный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Местный перитонит.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с паренхиматозной желтухой, острым панкреатитом, заболеваниями фатерова сосочка, дивертикулами двенадцатиперстной кишки. Если желтуха механическая необходимо выяснить доброкачественного или злокачественного она характера.

3. Наиболее информативными исследованиями являются: а) УЗИ органов брюшной полости: размеры печени, размеры и объем желчного пузыря, толщина его стенки и признаки ее деструкции, наличие конкрементов и перивезикулярных осложнений, диаметр холедоха и наличие конкрементов в его просвете, признаки билиарной гипертензии, состояние поджелудочной железы; б) ФГДС: осмотр Фатерова сосочка на предмет поступления желчи в просвет двенадцатиперстной кишки; в)- показатели функционального состояния печени и почек.

4. В данном случае при наличии перитонеальных признаков тактика ведения больной должна быть активной – срочная операция.

5. После непродолжительной предоперационной подготовки больной следует выполнить в срочном порядке: холецистэктомию, интраоперационную холангиографию, холедохолитотомию и завершить операцию одним из видов наружного дренирования холедоха. В случае нарастания у больной сердечной или выраженной печеночной недостаточности операцию следует разделить на 2 этапа. Первый этап /при флегмонозной форме/ - холецистолитостомия из мини-доступа и после стабилизации состояния больной второй этап – холецистэктомия с холедохолитотомией и одним из способов наружного дренирования. При гангренозном холецистите, первый этап - холецистэктомия с дренированием холедоха по Холстеду-Пиковскому и второй этап - холедохолитотомия с наружным или внутренним дренированием.

6. Билирубин общий в норме – 8,5-20,52 мкмоль/л (по Иендрассеку). прямой (коньюгированный, связанный) – 2,2-5,1 мкмоль/л (25%); непрямой (неконьюгированный, несвязанный) – 6,3-15,4 мкмоль/л (75%).

7. Амилаза крови (а-амилаза) = в норме 16-30 г/(ч.л).

Повышение при: остром и обострении хронического панкреатита; кисте поджелудочной железы; закупорке Вирсунгова протока (опухоль, конкременты, спаечный процесс); панкреонекрозе; спазме сфинктера Одди после введения наркотических анальгетиков (морфина); почечной недостаточности; высокой кишечной непроходимости; язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, осложненной перфорацией. Снижение при: некрозе поджелудочной железы; недостаточности функции поджелудочной железы; остром и хроническом гепатитах; токсикозе беременных.

8. Симптом Курвуазье–Терье (Courvoisier-Terrier) – увеличенный безболезненный желчный пузырь, желтуха и ахоличный кал. Определяют при обтурации общего желчного протока опухолью (рак головки поджелудочной железы, фатерова соска). Для нашего случая состояние нетипично.

Ответ № 36:

1. У больного алиментарно-дистрофический /алкогольный/ цирроз печени, портальная гипертензия, спленомегалия, асцит, кровотечение из варикозно- расширенных вен пищевода.

2. Следует выполнить УЗИ брюшной полости (размеры печени, воротной вены, селезенки, селезеночной вены, жидкость в брюшной полости), ФГС, общеклинические анализы /общий анализ крови (с формулой лейкоцитов), мочи, биохимия крови (билирубин, мочевина, трансаминазы, белок и его фракции), глюкоза крови, коагулограмма/.

3. Источником кровотечения служат варикозно-измененные вены пищевода.

4. Патологию следует дифференцировать с кровотечением язвенной этиологии /желудок, двенадцатиперстная кишка/, дивертикулами пищевода, раком желудка и пищевода, легочным кровотечением /рак, туберкулез/.

5. Консервативная терапия заключается в экстренной фиброэзофагоскопии с последующей склеротерапией (0,5-1% р-р этоксисклерола 2,0-3,0 мл интравазально и 1,0 мл паравазально) и установкой зонда Блекмора-Сенстакена на 12 часов. Снижение давления в системе v.porte достигается при помощи лекарственных препаратов (питуитрин 40 ед. на 200 мл новокаина или вазопрессин; также применяют 1% р-р нитроглицерина). Давление снижается в среднем на 25%. Обязательным считается назначение сандостотина и Н₂-гистаминоблокаторов. В целях профилактики кровотечения используется пропранолол в виде обзидана в сочетании с нитропрепаратами (изокет, перлинганит, нитросорбит натрия). Свертывающая система крови коррегируется свежезамороженной плазмой (возмещение коагулянтов) и ингибированием фибринолиза.

6. Экстренные операции проводятся в случаях неэффективной консервативной терапии и рассматриваются как операции разобщения, прекращающие ток крови в варикозно-расширенные вены пищевода и желудка:

А) операция Таннера-Пациоры;

Б) кардиаэктомия;

В) транссекция пищевода аппаратом ПКС-25 с деваскуляризацией кардии и свода желудка;

Г) трансторакальная эзофаготомия с прошиванием на протяжении варикозно- расширенных вен среднегрудного отдела;

Д) операция Рапанта (чрезплевральная эзофагогастростомия без вскрытия просвета пищевода с прошиванием вен по передней и задней стенке выделенного цилиндра слизистой оболочки пищевода);

Е) наложение лимфовенозного анастомоза.

В плановой хирургии отдается предпочтение сосудистым портокавальным анастомозам: мезентерикокавальным или спленоренальным. Нередко выполняются портокавальные органоанастомозы (операция Тальма, оментонефропексия, оментодиафрагмопексия, оментогепатикопексия с перевязкой селезеночной артерии).

Все эти операции относятся к группе паллиативных. Радикальной является операция трансплантация печени.

Существует так же группа противоасцитических операций: а) операция Кальба - иссечение брюшины в области треугольника Пти. Форма иссекаемых участков круглая или овальная, диаметр 4-5 см. б) операция Рюота - отведения асцитической жидкости в кровеносную систему путем создания соустья между брюшной полостью и большой подкожной веной. в) операция Ле-Вина - перитонеовенозное шунтирование с помощью искусственного силиконового шунта со специальным клапаном.