Ответ № 37:

1. У больного имеются явные признаки странгуляционной тонкокишечной непроходимости (заворот тонкой кишки).

2. Дифференциальный диагноз проводится со всеми заболеваниями, дающими картину «острого живота»: перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, острым панкреатитом, острым аппендицитом, почечной коликой, острым инфарктом миокарда.

3. Для верификации диагноза в приемном покое необходимо использовать обзорную рентгенографию брюшной полости, УЗИ брюшной полости, экстренную фиброгастроскопию, ЭКГ-исследование, общеклинические анализы.крови и мочи.

4. При инструментальном подтверждении диагноза больному показана экстренная операция.

5. При сохранении жизнеспособности кишки выполняется деторсия кишечника, при обнаружении признаков нежизнеспособности - резекция кишки с анастомозом.

6. Основными критериями при определении жизнеспособности кишки являются: восстановление нормального розового цвета, перламутрового блеска серозы кишки; серозная оболочка кишки блестящая; отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку кишки; сохранение пульсации сосудов брыжейки; отсутствие отека брыжейки; наличие перистальтики кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки: темная окраска серозной оболочки; тусклая сероза; дряблая кишка с утолщенной стенкой; отсутствие перистальтики; отсутствие пульсации сосудов брыжейки.

7. Перед вправлением в брюшную полость кишки в ее брыжейку вводят 80-100 мл - 0,25% раствора новокаина и 5000 тыс.ед гепарина. В сомнительных случаях применяют окутывание и согревание кишки салфеткой, смоченной теплым раствором 0,9% натрия хлорида.

Ответ № 38:

1. По-видимому, у больного возникла острая спастическая непроходимость кишечника на почве хронического свинцового отравления.

2. Наличие острых болей в животе требует дифференциального диагноза со всеми заболеваниями, дающими картину «острого живота»: острой механической тонкокишечной непроходимостью, перфорацией полого органа брюшной полости, острым холециститом, острым панкреатитом, острым аппендицитом, почечной коликой, инфарктом миокарда.

3. Для верификации диагноза в условиях приемного покоя хирургического стационара необходимо выполнить обзорную рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ брюшной полости, ЭКГ, рентгенографию органов грудной полости, фиброгастроскопию. Окончательная верификация диагноза возможна при выполнении полного анализа крови, выявления порфиринов в моче, а также определении свинца в сыворотке и в моче (возможно в отделении профпатологии).

4. Лечение больного консервативное: двухсторонняя поясничная новокаиновая блокада, спазмолитики, тепловые процедуры на живот, очистительная клизма. В дальнейшем больного необходимо лечить в отделении профессиональной патологии.

5. При данной патологии обычно не возникает ситуаций, требующих оперативного лечения.

Ответ № 39:

1. У больного проникающее ранение левой половины грудной клетки с повреждением сердца и его тампонадой. Гемопневмоторакс. Подкожная эмфизема. Алкогольное опьянение.

2. Больному показана экстренная операция: переднебоковая торакотомия в V межреберье, ушивание раны сердца. В процессе операции желательно выполнить реинфузию крови, но только при наличии селсервера (Приказ МЗ РФ № 363 от 25.11.02 г.). К методам диагностики травмы груди следует отнести обзорную рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ-органов грудной клетки.

3. Предоперационная подготовка проводится на операционном столе бригадой анестезиологов. Основная цель - стабилизация артериального давления (инфузия полиглюкина 400 мл, солевых растворов, растворов крахмала различной плотности, преднизолона 60-90 мг в сочетании с переливанием крови и введением препаратов, способствующих стабилизации сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Раны на сердце ушиваются синтетическими нерассасывающимися или медленнорассасывающимися шовными материалами /капрон, лавсан № 5-6/, обычно используют узловые швы. Разрешается накладывать П-образные швы в случаях, если ранение нанесено в непосредственной близости от венечных сосудов и хирург вынужден проводить нить под ними. Перикард ушивается редкими узловыми швами. Повреждения ткани легких также ушиваются синтетическими нерассасывающимися или медленнорассасывающимися шовными материалами /капрон, лавсан № 3-4/. При остановке сердца делают массаж, внутрисердечно вводят адреналин, хлорид кальция, при фибрилляции желудочков выполняют дефибрилляцию.

4. Обязательна ПХО раневого канала с иссечением нежизнеспособных тканей, введение противостолбнячного анатоксина или сыворотки. Операцию следует завершить дренированием плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии и в VIII межреберье по задне-подмышечной линии. Оба дренажа следует сформировать по Бюлау-Петрову.

5. Больному следует назначить терапию, как при инфаркте миокарда. Необходимо периодически выполнять контрольные рентгенографические исследования грудной клетки на предмет расправление легкого. Дренажи плевральной полости удаляются при полном расправлении легкого и отсутствии жидкости и газа в плевральной полости.