Ответ № 63:

1. У больной хроническая анальная трещина.

2. Диагностика анальной трещины относительно проста. Необходимо дифференцировать трещину прежде всего с неполными внутренними свищами прямой кишки (спазма сфинктера, как правило, нет, боли значительно меньше. На первый план выступают гнойные выделения из заднего прохода). Запоры, кровь в кале позволяют предположить у больной, наряду с хронической анальной трещиной, рак толстой кишки, дивертикулез, болезнь Крона. Не следует забывать и о дифференциальной диагностике трещины с туберкулезом, сифилисом, актиномикозом, СПИДом прямой кишки (тщательно собранный анамнез помогает поставить правильный диагноз).

3. При осмотре области промежности и разведении радиарных складок перианальной области обычно определяется линейный дефект слизистой оболочки анального канала различных размеров с грубыми рубцовыми краями. Исследование per rectum резко болезненно. Отмечается выраженный сфинктероспазм. Наличие выражненного сфинктероспазма является противопоказанием к инструментальному исследованию (ректороманоскопия, фиброколоноскопия, ирригоскопия), которое проводится только после спирт-новокаиновой блокады, выполняемой для снятия болевого спазма.

4. Причины возникновения анальной трещины многочисленны. Среди них: механическая, сосудистые нарушения, изменения перианального эпителия (паракератоз), нейромышечные изменения анального сфинктера. Наиболее частой причиной являются язвы слизистой оболочки анального канала, развивающиеся при прохождении твердых каловых масс.

5. Осложнениями анальной трещины являются: выраженный хронический болевой синдром, кровотечение из стенок анальной трещины, острый парапроктит.

6. Формирование фиброзно-рубцовых изменений по краям и дну дефекта слизистой анального канала препятствует самостоятельной эпителизации трещины, в связи с чем никакие консервативные мероприятия эффекта не дадут. Показано оперативное лечение-иссечение трещины вместе с рубцово-измененными краями - операция Габриеля.

7. В послеоперационном периоде необходимы лишь гигиенические метроприятия. В течение одной недели принимают ежедневные сидячие ванночки и мазевые аппликации на рану анального канала. Пауциенту необходимо добиваться ежедневного мягкого стула не только в ближайшем послеоперационном периоде, но и в дальнейший период жизни.

8. Среди осложнений после операций по поводу анальной трещины возможны (редко): нагноение, кровотечение из раны, недостаточность анального сфинктера. При правильном ухоле за раной и пациентом эти осложнения легко купируются.

Ответ № 64:

1. У больного экстрасфинктерный параректальный свищ.

2. Для верификации диагноза показана ректороманоскопия; исследование зондом; зондо-пальцевое исследование; фистулография; проба с красящими веществами (1% раствором метиленового синего в небольших объемах /от 0,5 до 1,5-2,0 мл/. Нередко к нему добавляют 3% раствор перекиси водорода в соотношении 1:3).

3. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с эпителиальным копчиковым ходом (обнаружение первичных отверстий копчикового хода; отсутствие связи этих свищей с просветом прямой кишки); кистой параректальной клетчатки (в том числе и с дермоидной кистой промежности) /внутреннее отверстие свища расположено высоко, выше уровня крипт; выделения из кистозной полости обычно обильные, слизистые, с крошковидными включениями); остеомиелитом костей таза, крестца и копчика (свищевых отверстий может быть несколько, они располагаются далеко от заднепроходного отверстия. Рентгенография костей таза и позвоночника обычно позволяет поставить правильный диагноз); туберкулезом (из свищей обильно выделяется жидкий гной; при гистологическом исследовании выявляются многочисленные гранулемы с казеозным некрозом); свищами на фоне НЯК, болезни Крона (в кишке характерно наличие язв-трещин); актиномикоза (свищи множественные, кожа в окружности наружных отверстий с синющным оттенком, свищевые ходы длинные и хорошо пальпируются под кожей промежности и ягодиц, связь с просветом кишки не определяется. Выделения из свищей скудные, иногда крошковидные). Редко, но бывает озлокачествление свища прямой кишки, при этом выделения из него становятся кровянистыми, с примесью слизи. Цитологическое исследование соскоба из свищевого хода с большой степенью вероятности может подтвердить диагноз.

4. Этиология и патогенез хронического парапроктита: примерно 95% больных со свищами прямой кишки связывают начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом. По мере обращения больных в стационар с острым парапроктитом 50% пациентов проводят только вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции («причинной крипты», которую следует иссечь во время первой операции), что зачастую и приводит к формированию свища.

5. При свищах прямой кишки наиболее распространены следующие операции: рассечение свища в просвет кишки; иссечение свища в просвет кишки (операция Габриэля); иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков; иссечение свища в просвет кишки с ушиванием дна раны; иссечение свища с проведением лигатуры; иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища.

6. Выбор метода операции определяется тремя моментами: локализацией свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода; степенью развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища; наличием гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.

7. Хронический парапроктит - свищ является показанием к плановому оперативному лечению. Экстрасфинктерный свищ является самым сложным свищом; для его удаления используют две методики: иссечение свища с перемещением слизистой анального канала (типа Джад-Рабле-Блиничева) и лигатурный метод (Гиппократа).

Основными осложнениями после операции являются: рецидив свища и недостаточность анального сфинктера. Причинами рецидива могут быть как ошибки в выборе метода операции, так и технические погрешности, а также дефекты в послеоперационном ведении больных.