Ответ № 27:

1. Диагноз: Илеофеморальный тромбоз слева.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с: острым нарушением артериальной проходимости, лимфостазом.

3. Диагноз можно подтвердить следующими исследованиями: флебография, допплеровское исследование, дуплексное УЗИ, сцинтиграфия с использованием фибриногена, меченного I ¹²⁵. Золотым стандартом во флебологии является цветное дуплексное сканирование.

4. Осложнения: переход в «синюю» болевую флегмазию, ТЭЛА.

5. Лечение: тромболитическая терапия, антикоагулянты прямого и непрямого действия, эластическая компрессия, антиагреганты.

6. Хирургическое лечение показано при: выявлении “флотирующего” тромба в просвете вены с угрозой ТЭЛА – тромбэктомия. По показаниям постановка кава-фильтра.

Ответ № 28:

1. Диагноз: Тромбоз глубоких вен правой голени.

2. Острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей являются наиболее частой локализацией окклюзий венозных сосудов. Пусковым моментом служат следующие факторы: операция /послеоперационный период/ (разбираемый случай), травма, бакьериальная инфекция, длительный постельный режим; послеродовый период, применение противозачаточных средств; курение, ДВС-синдром. Сущностью патологического процесса при тромбофлебите является развитие воспалительного процесса в стенке вены с образованием тромба. Последний приводит к частичной или полной закупорке сосуда. В дальнейшем в процесс вовлекаются вся стенка вены. Тромб прочно фиксируется к интиме сосуда, что и предотвращает развитие эмболии (в отличие от флеботромбоза, где тромб формируется в практически здоровой вене, рыхло спаян или не спаян вовсе со стенкой вены, легко отрывается и приводит к тромбоэмболии легочной артерии). Тромбофлебит сопровождается рядом местных и общих реакций.

3. Дифференциальный диагноз проводят с тромбозом артерий, эмболией мелких артерий голени, с облитерирующими заболеваниями артерий, с миозитом, кровоизлиянием в икроножные мышцы, с периферически невритом, артериоспазмом.

4. К дополнительным методам относят: допплеровское исследование, дуплексное УЗИ, сцинтиграфию с I¹²⁵-фибриногеном, дистальную восходящую флебографию.

5. Проба Ловенберга, являясь диагностической пробой для установления диагноза тромбоза глубоких вен нижней конечности, проводится следующим образом: на голень, в области средней трети накладывается манжетка сфигмоманометра и давление в ней доводится до 150 мм.рт.ст. (в рассматриваемом случае – до 110-120 мм.рт.ст.). Появление болей в икроножных мышцах ниже 150 мм.рт.ст. указывает на тромбоз глубоких вен.

6. Лечение: все больные с диагнозом тромбоза глубоких вен нижних конечностей должны лечиться в условиях хирургического стационара. Консервативное лечение заключается в строгом постельном режиме (7-10 дней); антикоагулянтной терапии – НМГ или НФГ (клексан, гепарин 5000-10000 ЕД в/в струйно со скоростью 1000 ЕД/ч под контролем времени свертывания /7-10 дней/), антикоагулянты непрямого действия через 5-7 дней. Большое значение придается фибринолитической терапии (фибринолизин, стрептаза, стрептокиназа, урокиназа). Назначают десенсибилизирующие препараты, средства, улучшающие кровообращение в микроциркуляторном русле (венорутин, трентал), спазмолитики. Рекомендуется так же раннее вставание, но только при забинтованной эластическим бинтом пораженной конечности.

7. Хирургическое лечение тромбоза глубоких вен нижней конечности проводится по жизненным показаниям: при опасности повторной ТЭЛА, угрозе венозной гангрены и распространения тромботического процесса на нижнюю полую вену.

8. В зависимости от локализации тромба и его распространенности проводят: при изолированном тромбозе вен голени – дистальную первязку бедренной вены; при первичном ограниченном тромбозе бедренно-подколенного сегмента – тромбоэмболэктомия из бедренно-подколенного сегмента; при изолированном поражении подвздошной вены – тромбоэмболэктомия из этой вены. Пликация нижней полой вены заключается в создании в ее просвете узких каналов или введении кава-фильтров, задерживающих тромбы.