Ответ № 29:

1. У больного вторичный /бактериальный/ абсцесс правой доли печени.

2. Наиболее информативными способами исследования являются: УЗИ и компьютерная томография органов брюшной полости, которые позволяют определить локализацию абсцесса и его объем.

3. Абсцессы печени возникают на почве инфекции, проникающей через систему воротной вены в ткань печени, при переносе инфекции из какого-либо гнойного очага в брюшной полости, чаще всего при осложненном аппендиците (рассматриваемый случай). Возможно развитие абсцесса при холангите.

4. Дифференциальный диагноз проводят с: острым гнойным холангитом, паразитарными абсцессами печени (амебный), нагноившейся эхинококковой кистой печени, острым гепатитом, пилефлебитом.

5. Осложнениями данного заболевания могут быть: а) прорыв в свободную брюшную полость с развитием распространенного перитонита; б) абдоминальный сепсис; в) правосторонний гнойный плеврит /при поверхностных абсцессах диафрагмальной поверхности печени/.

6. Существует два способа лечения абсцессов печени: 1) лапаротомия, вскрытие, дренирование полости абсцесса и антибиотикотерапия; 2) чрескожное, транспеченочное дренирование полости абсцесса с аспираций его содержимого под контролем УЗИ, и в последующем с промыванием полости антисептиками и антибиотиками.

Ответ № 30:

1. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов левой нижней конечности, стадия II Б.

2. На первый план выступает перемежающаяся хромота.

3. Дифференциальный диагноз проводят с облитерирующим эндартериитом, облитерирующим тромбангиитом, диабетической макроангиопатией.

4. Для уточнения диагноза применяют ангиографию, допплеровское исследование, дуплексное сканирование, термографию.

5. Этиопатогенетическая цепь облитерирующего атеросклероза представляется следующим образом: отложение холестерина на внутренней стенке артерий; образование атеросклеротической бляшки; изъязвление бляшки, формирование пристеночного тромба; обтурация артерий, развитие хронической артериальной непроходимости.

6. Консервативное лечение преследует цель: снятие спазма сосудов, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия, десенсибилизирующая терапия (вплоть до гормонов). Назначают препараты, улучшающие реологические свойства крови (солкосерил, трентал, актовегин, вазопрессин).

7. Показанием к хирургическому лечению являются: малая дистанция безболевой ходьбы – менее 50-100 метров; некроз тканей голеней и стоп; боль в покое. Хирургическое лечение включает в себя операции на сосудах: тромбинтимэктомию; обходные шунтирования; профундопластику (при непроходимости глубокой бедренной артерии и проходимости общей бедренной артерии); операции на нервах (симпатэктомия); операции на костях (реваскуляризирующие остеотрепанации /РОТ/). При наличии декомпенсации кровообращения – некрэктомию вплоть до ампутации конечности.

Ответ № 31:

1. Диагноз: Рак ампулы прямой кишки. Стадия процесса может быть установлена после операции и гистологического исследования удаленного препарата.

2. Дифференциальный диагноз проводят с полипом прямой кишки на широком основании, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, раком предстательной железы.

3. Показаны: ректороманоскопия с биопсией, анализ кала на скрытую кровь, колоноскопия, ирригоскопия (при сомнительных данных колоноскопии или их отсутствии), эндоректальное ультразвуковое исследование, цистоскопия (на предмет прорастания опухоли). Общеклинические анализы /общий анализ крови (с формулой лейкоцитов), мочи, биохимия крови (билирубин, мочевина, трансаминазы, белок и его фракции), глюкоза крови, коагулограмма/.

4. Предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию общего состояния пациента (коррекция сопутствующих заболеваний, белка и электролитов). Также на предоперационном этапе проводится подготовка кишечника к предстоящей операции, которая включает: назначение бесшлаковой диеты, прием слабительных средств и очистительные клизмы в течение 3-4 дней.

5. С учетом локализации опухоли больному может быть выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки (операция Кеню-Майлса). При расположении опухоли в анальном канале и нижнеампуллярном отделе прямой кишки целесообразно выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием забрюшинной плоской колостомы. Суть операции заключается в удалении прямой кишки вместе с замыкательным аппаратом, при этом полностью убирается параректальная клетчатка, пересекается мышца, поднимающая задний проход и убирается клетчатка малого таза. В левой подвздошной области формируется забрюшинная плоская колостома. Лапаротомная и промежностная раны ушиваются наглухо. При расположении опухоли на 7-10 см от края заднего прохода возможно выполнение брюшно-анальной резекции (БАР), которая выполняется двумя бригадами хирургов – брюшной и промежностной (так же как и экстирпация). Промежностная бригада хирургов трансанальным доступом циркулярно рассекает все слои кишечной стенки сразу за верхней границей анального канала до соединения с абдоминальной бригадой. Операция заканчивается одним из трех способов - формированием колоанального анастомоза ручным швом, низведением отделов ободочной кишки в анальный канал с избытком и созданием бесшовного адгезивного анастомоза либо наложением временной концевой колостомы. Выбор способа окончания БАР определяется состоянием больного, выраженностью перифокального воспаления, наличием других осложнений (острой кишечной непроходимости и других). Благодаря развитию хирургической техники и создания нового поколения сшивающих аппаратов, при этой локализации опухоли возможно выполнение передних резекций с формированием циркулярных анастомозов сшивающими аппаратами.

6. Самое грозное осложнение - это несостоятельность швов анастомоза, которое приводит к перитониту и тазовой флегмоне. В этом случае снимают анастомоз и выводят одноствольную колостому.