35. Опухоли и опухолевидные заболевания пародонта. Особенности клинических проявлений, диагностика, дифференциальная диагностика

Опухоли и опухолевидные заболевания в пародонте наз. пародонтомы. К ним относятся: эпулис (чаще встречается), фиброматоз десен.

Эпулис – это доброкачественное опухолевидное новообразование, состоящее из эпителиальной ткани. Этиология: хроническое раздражение десны, вызванного травмой (искусственная плохо припасованная коронка, пломба, корни разрушенного зуба). Чаще бывает на десне резцов, клыков, как правило, с вестибулярной поверхности. Оно имеет грибовидную, иногда округлую форму, диаметром от 0,5 до 2 см, реже - более. Эпулис прикреплен ножкой или широким основанием. Цвет эпулисов белесоватый, красноватый, иногда буроватый.

По гистологической структуре выделяют ангиоматозный, фибро-матозный, гигантоклеточный эпулисы. Ангиоматозный эпулис по строению напоминает капиллярную гемангиому (формируюется в результате значительного разрастания кровеносных сосудов), фиброматозный - твердую фиброму (разрастания грубоволокнистой соединительной ткани). Гигантоклеточный эпулис (периферическая гигантоклеточная гранулема) состоит из соединительной ткани, богатой тонкостенными сосудами, гигантских клеток типа остеокластов и мелкими клетками типа остеобластов.

• Гигантоклеточный эпулис. Клиника - на альвеолярном отростке челюсти отмечается «грибовидное» образование на широком основании, слизистая оболочка над ним синюшно-бурого цвета, бугристой поверхности, плотноэластической консистенции, безболезненное при пальпации, нередко кровоточит. Зубы, локализующиеся в патологическом очаге, подвижны. Лечение заключается в полном удалении зубов и образования с резекцией альвеолярной части или отростка челюсти. При нерадикальном оперативном вмешательстве возможны не только рецидивы, но и озлокачествление опухоли.

• Фиброматозный эпулис. Клиника - представляет собой плотное безболезненное разрастание бледно-розового цвета, часто с гиперемированным краем, неправильной формы с четкими границами на широком основании.

• Ангиоматозный эпулис. Клиника - мягкоэлатической консистенцией и более ярко синюшно-багрового цвета, кровоточащий при зондировании.

На R: патологических изменений костной ткани не отмечается/ либо по мере прорастания опухоли в периодонт определяют очаги разрежения костной ткани с нечеткими контурами. Эпулис дифференцируют: С папилломой - располагается на участке прикрепленной десны, поверхность её имеет вид цветной капусты и покрыта характерными выростами. Обычно на ножке. Гистологически опухоль представляет собой пролиферацию шиповатого слоя эпителия с гиперкератозом С гипертрофическим гингивитом - сопровождается кровоточивостью, иногда – незначительными болевыми ощущениями. Десневые сосочки и десневой край не только гипертрофированы, но и гиперемированы.

С десневым полипом имеет более плотную консистенцию, синюшную окраску, более короткую и широкую ножку, обладает меньшей подвижностью. С фибромой полости рта - представляет собой четко отграниченный округлый узелок на ножке или широком основании, покрытый неизмененной слизистой. Локализуется на слизистой оболочке губ, щек, десны, мягкого нёба, реже языка.

Лечение фиброматозного и ангиоматозного. На первом этапе лечение заключается в устранении травмирующих факторов: это снятие коронки, коррекции пломб, удаление зубных отложений и корней. После чего в течение 2-3 нед отмечается уменьшение или полная регрессия образования. Оперативное лечение заключается в иссечение образования в пределах здоровых тканей. Отступя от края образования 2-3 мм, скальпелем рассекают ткани до кости, распатором отделяют патологически изменённые ткани вместе с надкостницей. Кровоточащие участки ткани электрокоагулируют, в созданный дефект укладывают йодоформную турунду, под которой рана постепенно гранулирует и эпителизируется.

Фиброматоз десен – доброкачественное новообразование, которое характеризуется разрастанием десны в области отдельных зубов или может охватывать слизистую оболочку альвеолярного отростка одной или обеих челюстей как с вестибулярной, так и с оральной поверхности. Источник роста – соединительная ткань. Этиология: генетическая патология (мутация гена), прием лекарства от эпилепсии, а также в результате приема иммуносупрессоров и блокаторов кальциевого канала.

Клиническая картина. Определяется валикообразное увеличение десны, покрывающее частично или полностью коронки зубов. Преимущественно разрастание десны наблюдается с вестибулярной поверхности, поверхность гладкая или дольчатая, бледно-розового цвета. Фиброзные разрастания десны плотноэластической консистенции, безболезненные, не кровоточат. Между коронками зубов и патологическим разрастанием десны образуются «ложные» карманы, где скапливается пища, формируется зубной камень, возникает воспаление.

Диагностика фиброматоза десен сводится к сбору жалоб, составлению анамнеза заболевания, проведению физикального осмотра, рентгенографии, гистологического исследования (малое содержание клеток и сосудов). Рентгенографически при фиброматозе обнаруживают остеопороз (дистрофический процесс в костной ткани, рентгенологически проявляющийся ее повышенной прозрачностью, с уменьшением количества костной ткани на единицу площади без изменения размеров кости) межзубных перегородок, реже присутствуют признаки деструкции костной ткани. Диф диагностика: с гипертрофическим гингивитом. Эти два заболевания сходны по своим клиническим признакам: разрастанию объемов межзубных сосочков и валикообразному утолщению десны. Однако в случае фиброматоза образование малоподвижное, плотное, сохранившее нормальную розовую окраску. Гингивит – это заболевание воспалительной природы, поэтому слизистая оболочка имеет ярко-красный цвет, а увеличение объемов свободной десны связано с отеком ткани. Также стоит дифференцировать с эпулисом, фибромой, липомой (выглядят как желтые (иногда розовые), мягкие, с гладкой поверхностью узловатые массы размерами менее, чем 3 см и могут быть расположены на ножке). Лечение хирургическое, заключается в поэтапном иссечении патологически измененных тканей до кости в пределах 6-8 зубов. Раневую поверхность прикрывают йодоформной турундой. После истечения 2-3 нед оперативное вмешательство проводят в других участках.

36. Основные и дополнительные методы обследования пациентов с заболеваниями пародонта (внутриротовая R-графия, ОПТГ, ЭОД, определение степени подвижности зубов); значение в постановке диагноза и составлении плана лечения.

Методы обследования больных принято делить на основные и дополнительные. Основные: · Жалобы (кровоточивость, боль, дискомфорт в деснах, отек, повышенная чувствительность зубов, оголение шеек, подвижность зубов, наличие зубного камня) · Анамнез заболевания собирается для выяснения наличия возможных этиологических факторов, особенностей течения патологического процесса и анализа эффективности проводившегося ранее лечения. · При сборе анамнеза жизни обращают особое внимание на перенесенные и сопутствующие заболевания, профессиональные вредности, наследственность, вредные привычки и гигиенические навыки пациента, аллергоанамнез, обращают внимание на заболевания, которые могут привести к возникновению «неотложных состояний» · Внешний осмотр (лицо, красная кайма, ВНЧС). Пальпация лимфатических узлов позволяет получить информацию о наличии воспалительного, инфекционного или онкологического процесса. · Тщательно проведенный осмотр и анализ полости рта, преддверия полости рта, десен, зубных рядов, помогает составить картину этиологии и патогенеза поражения пародонта и обусловливает выбор метода лечения и прогноз заболевания (наличие запаха, состояние СОПР, налет, отечность, кровоточивость десны, ее цвет, гипертрофия или атрофия, наличие карманов).

Внутриротовая р-графия. При интактном пародонте - четко прослеживается непрерывная замыкающая компактная пластина на вершине и по боковым поверхностям межзубных перегородок. Исследуются межзубные перегородки, контактные поверхности зубов. ОПТГ дает полную информацию о состоянии губчатого вещества костной ткани и четко отображает изменения альвеолярной кости при заболеваниях пародонта. При пародонтите легкой степени- резорбция межальвеолярных перегородок до 1/3 длины корня, остеопороз вершин межальвеолряных перегородок, может быть расширение периодонтальной щели в пришеечной области. При средней степени тяжести- дальнейшее снижение высоты межальвеолярной перегородки от 1/3 до 1/2 длины корня. Выражены явления остеопороза-повышена прозрачность кости, трабекулярный рисунок смазан, усилена крупнопетлистость. Формируются костные карманы. При тяжелой степени тяжести- убыль костной ткани альвеолярного отростка более чем на 1/2 длины корня, иногда резорбция стенок лунки достигает верхушки корня, с резорбцией в области фуркации. ЭОД оцениваем электровозбудимость пульпы. Здоровый зуб-2-6 мкА, Глубокий кариес-10-18 мкА, Пульпит-20-40 мкА. Некроз коронковой пульпы-60 мкА, Некроз корневой пульпы-100 и более мкА Нормальный периодонт-100-200 мкА, При изменениях в периодонте-более 200 мкА При пародонтите-35-40 мкА (говорит о наличии воспалительных изменений в костной ткани вокруг зуба. Происходит ее резорбция. В результате пульпарная камера начинает уменьшать свои размеры, чтобы избежать повышенной реакции на внешние раздражители) Опред-е глубины пародонтальных карманов проводится пародонтальным градуированным зондом. Карман до 4 мм –легкая степень, до 5 мм –средняя, более 6 мм-тяжелая. Опред-е степени подвиж-ти зубов: пальпаторно или с помощью инструментов (пинцет) 1 степень- подвиж-ть в щечно-язычном направлении или губно-язычном не более 1мм; 2 степень-подвиж-ть более 1 мм в тех же направлениях+ в небно-дистальном; 3степень- подвижность во всех направлениях, при отсутствии соседних м/б наклонен.

Доп. методы исследования проводятся для того, чтобы поставить окончательный диагноз, составить адекватный план лечения.