41. Организация лечебно-профилактической помощи недоношенным детям в условиях детской поликлиники.

Частота осмотра специалистами:

Педиатр в первые сутки поступления на участок и на второй день пребывания дома

на первом месяце - 1 раз в неделю

от 1 до 6 мес – 1 раз в 2 недели

от 6 мес до 1 года – 1 раз в месяц (далее соответственно плану диспансеризации)

Хирург, ортопед – в 1, 3, 12 мес.

Отоларинголог – в 3, 6, 12 мес.

Невролог - в 1 месяц, 2 месяца, затем – по показаниям, но не менее 4 раз за 1 год. Офтальмолог в 1, 3, 12 мес.

Иммунолог перед вакцинацией

Дополнительные методы обследования:

ОАК, ОАМ 1 раз в месяц до 6 мес.; в 9, 12 мес (чаще по показаниям)

Копрограмма – в 1 и 3 месяца, 1 раз - во втором полугодии.

НСГ, УЗИ абдоминальное - в 1 месяц, далее по показаниям.

УЗИ тазобедренных суставов – до 3 месяцев.

Оценка физического и НПР – при каждом осмотре (1 раз в месяц).

Основные пути оздоровления:

*Сохранение грудного вскармливания.

*Для искусственного вскармливания используют смеси для недоношенных (Пре-Нан, Фрисо-пре, Пре-Нутрилак и др.) до достижения веса 4200 гр. Расчет питания - при каждом осмотре калорийным методом.

*Повышение иммунологической реактивности (массаж, гимнастика, прогулки). *Профилактика рахита с 2 недель – водный раствором витамина Д 500 - 1000 Ед/сут. *Профилактика анемии недоношенных. Детям с весом менее 1500 гр. с 2-недельного возраста -- фолиевая кислота 1 мг/сут, вит Е 10-20 мг/кг/сут до 2 мес. Препараты железа - (мальтофер, феррум-лек) 2мг/кг/сут с 1,5-2 мес. курсами по 2 мес., при отсутствие анемии можно делать перерывы между курсами на 1 мес.

*Метаболическая терапия - элькар 50 мг/кг/сут.

*Профилактика инфекционных заболеваний: БЦЖ – при достижении веса 2000 гр., другие прививки - по индивидуальному графику. При тяжёлых поражениях ЦНС вакцинацию откладывают до 6 мес.

Диспансерное наблюдение: до 3 лет.

Критери эффективности: показатели физического и нервно-психического развития, данные клинического обследования.

Недоношенным считают ребенка, родившегося до окончания срока беременности (ранее 38 нед), масса тела которых при рождении составляет менее 2500 г, а длина — менее 47 см.

Существуют отличительные признаки внешнего вида недоношенных детей:

• Малые размеры, низкий рост и пониженное питание (морщинистая, дряблая кожа при рождении характерна для детей с внутриутробной гипотрофией).

• Непропорциональное телосложение: относительно большая голова, короткая шея и ноги, преобладание мозгового черепа над лицевым, низкое расположение пупка

• Выраженная гиперемия кожных покровов, выраженное лануго, пушковые волосы покрывают не только плечи и спину, но и лоб, щеки, бедра, ягодицы.

• Зияние половой щели. Пустая мошонка (присутствие яичек в мошонке свидетельствует, о том, что гестационный возраст ребенка превышает 28 нед).

• Недоразвитие ногтей на руках (ногти достигают кончиков пальцев на сроке беременности 28-32 нед), мягкие ушные раковины

• Малый родничок всегда открыт, черепные швы расходятся.

Особенности:

Недоношенных, как правило, переводят из родильного дома на 2-й этап выхаживания в специализированные стационары или отделения патологии недоношенных. Детей выписывают домой из стационара в сроки от 10 дней жизни (при I степени недоношенности) до 40 и более (при III—IV степени). Выписка возможна после полной стабилизации всех функций ребенка: хорошее сосание, удовлетворительная прибавка массы тела (масса тела равна 2200-2500 г), отсутствие заболеваний, достаточное содержание гемоглобина в крови.

Наряду с низкой массой тела и малым ростом, у недоношенных отмечают морфологическую и функциональную незрелость, которая проявляется периодами апноэ, длительной и выраженной желтухой, сниженным всасыванием питательных веществ в ЖКТ, недоразвитием функции почек и печени, гипогликемией, коагулопатией, сниженной сопротивляемостью к инфекциям, несовершенной терморегуляцией. В дальнейшем развиваются поздний метаболический ацидоз, анемия, невротические нарушения, проявляются бронхолегочные дисплазии, ретинопатии, нарушение умственного развития. Начало прорезывания зубов у недоношенных задержано

Основные психомоторные навыки у большинства недоношенных появляются в более поздние сроки, чем у доношенных. Отставание в психомоторном развитии зависит от степени недоношенности: при II сте¬пени — на 1-1,5 мес, при III—IV степени — на 3-4 мес.

ОРГАНИЗАЦИЯ РЕЖИМА И ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ

Режим сна и бодрствования у недоношенных должен быть щадящим.

Поддерживание оптимальной температуры окружающей среды служит одним из самых важных аспектов ухода за недоношенным.Обычно к концу первого месяца жизни большинство недоношенных уже не нуждается в специальном согревании.

Комната ребенка должна быть светлой, сухой и тщательно проветриваться не реже 3 раз в день. В связи с незрелостью механизмов терморегуляции в первые 1 — 1,5 мес оптимальная температура помещения для недоношенного ребенка должна составлять 20-22 "С, а при переодевании, туалете и купании - 22-26 °С.

Необходим тщательный уход за кожей ребенка. Гигиенические ванны недоношенному ребенку можно проводить через сутки после отпадения пуповины. Купают детей ежедневно в кипяченой воде. Температура воды во время купания не ниже 38 "С, а ко 2-му месяцу жизни 37-37,5 °С. Подмывать детей необходимо также обязательно теплой водой, складки кожи смазывать детским кремом или простерилизованным маслом. Воздушные ванны, контрастное обливание после купания проводят начиная с возраста 6 мес.

При массе тела ребенка равной 2600-2700 г разрешают прогулки, сон на воздухе. В теплое время года чаще ребенка выносят на прогулку с 2-3 недельного возраста. Весной и осенью прогулки рекомендуют с возраста 1 — 1,5 мес при массе тела ребенка не ниже 2500 г, начиная с продолжительности 10-15 мин и доводя до 1-1,5 ч 1-2 раза в день. Зимой прогулки разрешают с возраста 2 мес, при массе тела не менее 2800-3000 г, при температуре воздуха не ниже минус 10 °С и отсутствии ветра. К пребыванию на свежем воздухе в прохладное время года надо приучать ребенка постепенно, начиная с прогулок продолжительностью 10-15 мин

Приемы лечебной физкультуры:

• Выкладывание на живот до кормления и при бодрствовании с возраста 3-4 нед, при достижении массы тела 1100-1300 г. (2 мин. Затем увеличивая до 20 мин.). В положении на животе ноги слегка приподнимают за стопы (положение «тачка»).

• Массаж проводят сухими и теплыми руками.