5. Критерии здоровья детей и подростков. Группы здоровья.

Диспансеризация детей декретированных возрастов – один из основных разделов профилактической работы участкового педиатра. С целью оптимизации сбора информации о состоянии здоровья детей и ее систематизации в практической педиатрии используется методика комплексной оценки состояния здоровья, которая проводится в определенные декретированные (эпикризные) сроки, регламентированные стандартом диспансерного наблюдения, принятым в Российской Федерации.

Для проведения комплексной оценки состояния здоровья используются следующие критерии здоровья:

1. 1. Констатация факта наличия хронического заболевания или врожденных пороков развития и определение степени компенсации патологического процесса.

2. 2. Оценка анамнеза (генеалогического, биологического, социального).

3. 3. Оценка физического развития; уровня и гармоничности нервно- психического развития, поведения ребенка.

4. 4. Определение степени резистентности и реактивности организма.

5. 5. Определение функционального состояния органов и систем с выявлением функциональных отклонений.

ГРУППЫ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ

Исследовав и оценив все критерии здоровья, педиатр дает заклю­чение о принадлежности ребенка к соответствующей группе здо­ровья.

• I группа — здоровые дети, не имеющие отклонений по всем призна­кам здоровья, не болеющие за период наблюдения, или имеющие незна­чительные единичные отклонения, не влияющие на состояние здоровья и которые не нужно корректировать.

• II группа — дети с фактором риска возникновения патологии раз­личных органов и систем, а также имеющие некоторые функциональ­ные и морфологические отклонения, измененную резистенгность, у ко­торых отсутствуют хронические заболевания Среди детей раннего воз­раста (первого года жизни) выделяют ПА и ПБ группы здоровья.

■ ПА группа (группа риска) — здоровые дети с минимальным риском формирования хронических заболеваний, т.е. с факто­рами риска только одного вида в онтогенезе (по данным биоло­гического и генеалогического анамнезов), которые перечисле­ны ниже.

• В пренатальном периоде: экстрагенитальные заболевания ма­ тери, профессиональные вредности и алкоголизм родителей, острые заболевания и операционные вмешательства во время беременности, возраст матери к моменту рождения ребенка менее 18 и старше 30 лет, токсикозы II и I половины беремен­ ности, угроза выкидыша, кровотечения, повышение или пони­ жение АД во время беременности.

• В интранатальном периоде: быстрые затяжные роды, длитель­ ный безводный период, инструментальное ведение родов, па­ тология плаценты и пуповины, неправильное положение пло­ да, кровотечение в родах.

• Отягощенный генеалогический анамнез: в родословной ребен­ ка отмечают мукове болезни или мультифакториальные заболевания с определенной метаболической направлен­ ностью, а также на одного кровного родственника приходится 0,7 заболеваний.

■ПБ группа (группа высокого риска) — здоровые дети с фактора­ ми риска 2-го вида или одновременной отягощенностью факто­ рами риска всех 3 видов. К ним относят детей следующих групп.

♦Родившихся при многоплодной беременности, недоношен­ ных, переношенных, детей, родившихся с большой массой те­ ла (4 кг и более), незрелых, детей с внутриутробным инфици­ рованием.

• Детей, перенесших асфиксию, родовую травму, гемолитичес­ кую болезнь, острые тяжелые заболевания в ранний неона- тальный период, а также детей с рахитом I степени (началь­ ный период), выраженными остаточными явлениями рахита, гипотрофией I степени, дефицитом или избытком массы тела I и II степени.

• Детей с аллергической предрасположенностью к пищевым продуктам, лекарственным и другим веществам.

• Детей с пилороспазмом без явлений гипотрофии, некоторыми врожденными аномалиями, при которых нет необходимости в оперативном вмешательстве, с расширением пупочного коль­ ца, расхождением прямых мышц живота, неопущением яичек в мошонку на первом или 2-м году жизни и др.

• Детей с малым размером большого родничка при рождении, с дефектами осанки, с уплощенной стопой.

• Детей с функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы (шумы функционального характера, тенденция к по­ нижению или повышению АД, изменение ритма и частоты пульса, неблагоприятная реакция на функциональную пробу с мышечной нагрузкой).

• Детей с гипертрофией аденоидов, гипертрофией миндалин 1-й степени, искривлением носовой перегородки при отсут­ ствии нарушения носового дыхания, повторными заболевани­ ями бронхитами иди пневмониями, частыми острыми респи­ раторными заболеваниями

• Детей с понижением содержания гемоглобина в крови до ниж­ ней границы нормы.

• Детей с тимомегалией.

• Детей с субкомпенсированным кариесом (6-8 кариозных зубов), аномалией прикуса, не требующей немедленной коррекции.

• Детей с отдельными невротическими реакциями, патологичес­ кими привычками, задержкой психического развития, косноя­ зычием.

• Детей с дисфункцией желудочно-кишечного тракта.

• Детей с миопией слабой степени, с дальнозоркостью средней степени, аккомодационным косоглазием без амблиопии при остроте зрения с коррекцией на оба глаза не менее 1 без нару­ шения бинокулярного зрения

• Детей с виражом туберкулиновой пробы.

• Детей в состоянии реконвалесценции после перенесенных ост­ рых заболеваний с длительным нарушением общего самочув-ствия и состояния (в том числе после острой пневмонии, эпи­демического гепатита, острых нейроинфекций и др.)

• III, IV и V группы — больные дети с хронической патологией, по­роками развития в состоянии компенсации, субкомпенсации и деком­пенсации. Все дети с III, IV и V группой здоровья должны быть на дис­пансерном учете по форме № 030/у.

У детей II—V групп могут быть отклонения только по одному или нескольким критериям (не обязательно по всем критериям здоровья). Группу здоровья определяют по самому тяжелому отклонению или ди­агнозу. В процессе наблюдения за ребенком он может быть отнесен к различным группам здоровья, в зависимости от динамики состояния здоровья.

Часто болеющих детей, а также детей, перенесших острую пневмо­нию, вирусный гепатит, хотя и относят ко II группе здоровья, в период реконвалесценции их берут на диспансерный учет по форме № 030/у.

При наличии нескольких заболеваний оценку группы здоровья про­изводят по наиболее тяжелому из них. Разделение на группы здоровья позволяет проводить оценку состояния ребенка, как на момент обследо­вания, так и при динамическом его контроле.

6 Виды профилактических осмотров, организация проведения их в детской поликлинике, образовательных учреждениях. Этапы проведения профилактических осмотров: доврачебный, врачебный, психолого-педагогический.

 Виды профилактической диспансеризации детского населения 

Диспансерный осмотр	Нормативный документ	Подлежащий контингент	Перечень осмотров и исследований
Профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних	Приказ МЗ РФ от 21.12.2012 г. N 1346н	Дети декретированных возрастов	Приложение № 1
Предварительные медицинские осмотры	Приказ МЗ РФ от 21.12.2012 г. N 1346н	Дети, поступающие в дошкольные ОУ, школы, СПТУ, ВУЗ и другие ОУ	Приложение № 2
Периодические медицинские  осмотры	Приказ МЗ РФ от 21.12.2012 г. N 1346н	Воспитанники ДОУ и учащиеся школ	Приложение № 3
Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации	Приказ МЗ РФ от 15.02.2013 г. N 72н	Учащиеся прикрепленных на обслуживание школ-интернатов	Приложение № 4
Диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью	Приказ МЗ РФ от 11.04.2013 г. N 216н "	Дети, принятые под опеку	Приложение № 4

Приложение № 1. Перечень исследований при проведении профилактических медицинских осмотров

 

N п/п	Возрастные периоды, в которые проводятся профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних	Осмотры врачами - специалистами	Лабораторные, функциональные и иные исследования
1.	Новорожденный	Педиатр	Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз, фенилкетонурию, адреногенитальный синдром, муковисцидоз и галактоземию*(1) Аудиологический скрининг*(2)
2.	1 месяц	Педиатр Невролог Детский хирург Офтальмолог	Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца, тазобедренных суставов Нейросонография Аудиологический скрининг*(2)
3.	2 месяца	Педиатр
4.	3 месяца	Педиатр Невролог Травматолог-ортопед	Общий анализ крови Общий анализ мочи Аудиологический скрининг*(2)
5.	4 месяца	Педиатр
6.	5 месяцев	Педиатр
7.	6 месяцев	Педиатр Детский хирург Невролог	Общий анализ крови Общий анализ мочи
8.	7 месяцев	Педиатр
9.	8 месяцев	Педиатр
10.	9 месяцев	Педиатр	Общий анализ крови Общий анализ мочи
11.	10 месяцев	Педиатр
12.	11 месяцев	Педиатр
13.	12 месяцев	Педиатр Невролог Детский хирург Детский стоматолог Офтальмолог Оториноларинголог Психиатр детский	Общий анализ крови Общий анализ мочи Исследование уровня глюкозы в крови Электрокардиография
14.	1 год 3 месяца	Педиатр
15.	1 год 6 месяцев	Педиатр	Общий анализ крови Общий анализ мочи
16.	1 год 9 месяцев	Педиатр
17.	2 года	Педиатр Детский стоматолог	Общий анализ крови Общий анализ мочи
18.	2 года 6 месяцев	Педиатр
19.	3 года	Педиатр Невролог Детский хирург Детский стоматолог Офтальмолог Оториноларинголог Психиатр детский Акушер-гинеколог*(3) Детский уролог-андролог*(3)	Общий анализ крови Общий анализ мочи Исследование уровня глюкозы в крови
20.	4 года	Педиатр Детский хирург	Общий анализ крови Общий анализ мочи
21.	5 лет	Педиатр Детский хирург	Общий анализ крови Общий анализ мочи
22.	6 лет	Педиатр Невролог Офтальмолог Детский стоматолог	Общий анализ крови Общий анализ мочи Исследование уровня глюкозы в крови
23.	7 лет	Педиатр Невролог Детский хирург Детский стоматолог Травматолог-ортопед Офтальмолог Оториноларинголог Психиатр детский Акушер-гинеколог Детский уролог-андролог	Общий анализ крови Общий анализ мочи Исследование уровня глюкозы в крови Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца, щитовидной железы и органов репродуктивной сферы Электрокардиография
24.	8 лет	Педиатр	Общий анализ крови Общий анализ мочи Исследование уровня глюкозы в крови
25.	9 лет	Педиатр	Общий анализ крови Общий анализ мочи Исследование уровня глюкозы в крови
26.	10 лет	Педиатр Невролог Детский хирург Детский стоматолог Детский эндокринолог Травматолог-ортопед Офтальмолог Оториноларинголог Психиатр детский	Общий анализ крови Общий анализ мочи Общий анализ кала Электрокардиография Исследование уровня глюкозы в крови
27.	11 лет	Педиатр Детский хирург Офтальмолог	Общий анализ крови Общий анализ мочи Исследование уровня глюкозы в крови
28.	12 лет	Педиатр Акушер-гинеколог Детский уролог-андролог	Общий анализ крови Общий анализ мочи
29.	13 лет	Педиатр	Общий анализ крови Общий анализ мочи Исследование уровня глюкозы в крови
30.	14 лет	Педиатр Детский стоматолог Детский уролог-андролог Детский эндокринолог Невролог Офтальмолог Оториноларинголог Акушер-гинеколог Психиатр подростковый	Общий анализ крови Общий анализ мочи Исследование уровня глюкозы в крови Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца, щитовидной железы и органов репродуктивной сферы Электрокардиография Исследования уровня гормонов в крови (пролактин, фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, эстрадиол, прогестерон, тиреотропный гормон, трийодтиронин, тироксин, соматотропный гормон, кортизол, тестостерон)*(4)
31.	15 лет	Педиатр Детский хирург Детский стоматолог Детский уролог-андролог Детский эндокринолог Невролог Травматолог-ортопед Офтальмолог Оториноларинголог Акушер-гинеколог Психиатр подростковый	Общий анализ крови Общий анализ мочи Исследование уровня глюкозы в крови Электрокардиография Флюорография легких
32.	16 лет	Педиатр Детский хирург Детский стоматолог Детский уролог-андролог Детский эндокринолог Невролог Травматолог-ортопед Офтальмолог Оториноларинголог Акушер-гинеколог Психиатр подростковый	Общий анализ крови Общий анализ мочи Исследование уровня глюкозы в крови Электрокардиография Флюорография легких
33.	17 лет	Педиатр Детский хирург Детский стоматолог Детский уролог-андролог Детский эндокринолог Невролог Травматолог-ортопед Офтальмолог Оториноларинголог Акушер-гинеколог Психиатр подростковый	Общий анализ крови Общий анализ мочи Исследование уровня глюкозы в крови Электрокардиография Флюорография легких

 

*(1) Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз, фенилкетонурию, адреногенитальный синдром, муковисцидоз и галактоземию проводится детям в возрасте до 1 месяца включительно в случае отсутствия сведений о его прохождении в истории развития ребенка.

*(2) Аудиологический скрининг проводится детям в возрасте до 3 месяцев включительно в случае отсутствия сведений о его прохождении в истории развития ребенка.

*(3) Медицинский осмотр врача-детского уролога-андролога проходят мальчики, врача акушера-гинеколога - девочки.

*(4) Исследования уровня гормонов в крови проводятся при наличии медицинских показаний.

Приложение № 2. Перечень исследований при проведении предварительных медицинских осмотров

 

N п/п	Перечень типов образовательных учреждений, при поступлении в которые проводятся предварительные медицинские осмотры несовершеннолетних	Осмотры врачами – специалистами	Лабораторные, функциональные и иные исследования
1.	Дошкольные образовательные учреждения	Педиатр Невролог Детский хирург Детский стоматолог Офтальмолог Оториноларинголог Психиатр детский Акушер-гинеколог Детский уролог-андролог	Общий анализ крови Общий анализ мочи Исследование уровня глюкозы в крови Анализ кала на яйца глистов
2.	Общеобразовательные (начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования) образовательные учреждения	Педиатр Невролог Детский хирург Детский стоматолог Травматолог-ортопед Офтальмолог Оториноларинголог Психиатр детский Акушер-гинеколог Детский уролог-андролог	Общий анализ крови Общий анализ мочи Исследование уровня глюкозы в крови Анализ кала на яйца глистов Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца, щитовидной железы и органов репродуктивной сферы Электрокардиография
3.	Образовательные учреждения начального профессионального, среднего профессионального, высшего профессионального образования Специальные (коррекционные) образовательные учреждения для обучающихся, воспитанников с ограниченными возможностями здоровья Образовательные учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (законных представителей)	Педиатр Детский хирург Детский стоматолог Детский уролог-андролог Детский эндокринолог Невролог Травматолог-ортопед Офтальмолог Оториноларинголог Акушер-гинеколог Психиатр подростковый	Общий анализ крови Общий анализ мочи Исследование уровня глюкозы в крови Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца, щитовидной железы и органов репродуктивной сферы Электрокардиография Флюорография легких (с возраста 15 лет)

 

 

Приложение № 3. Перечень исследований при проведении периодических медицинских осмотров 

N п/п	Перечень типов образовательных учреждений, при обучении в которых проводятся периодические медицинские осмотры несовершеннолетних	Осмотры врачами -специалистами	Лабораторные, функциональные и иные исследования
1.	Дошкольные образовательные учреждения	Педиатр	Общий анализ крови Общий анализ мочи
2.	Общеобразовательные (начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования) образовательные учреждения	Педиатр	Общий анализ крови Общий анализ мочи Анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина
3.	Образовательные учреждения начального профессионального, среднего профессионального, высшего профессионального образования Специальные (коррекционные) образовательные учреждения для обучающихся, воспитанников с ограниченными возможностями здоровья Образовательные учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (законных представителей)	Педиатр	Общий анализ крови Общий анализ мочи Анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина

Приложение № 4. Перечень осмотров и исследований при проведении  диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей,  оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных  (удочеренных), принятых под опеку (попечительство),  в приемную или патронатную семью 

1. Осмотры врачами:

врач-педиатр,

врач-невролог,

врач-офтальмолог,

врач - детский хирург,

врач-оториноларинголог,

врач-акушер-гинеколог*,

врач-травматолог-ортопед,

врач-психиатр детский (до возраста 14 лет),

врач - детский уролог-андролог*,

врач-стоматолог детский (с возраста 3 лет),

врач - детский эндокринолог (с возраста 5 лет),

врач-психиатр подростковый (с возраста 14 лет).

2. Клинический анализ крови.

3. Клинический анализ мочи.

4. Исследование уровня глюкозы в крови.

5. Электрокардиография.

6. Флюорография (с возраста 15 лет).

7. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца, щитовидной железы**, органов репродуктивной сферы** и тазобедренных суставов***.

8. Нейросонография***. 

──────────────────────────────

* Медицинский осмотр врача-детского уролога-андролога проходят мальчики, врача акушера-гинеколога - девочки.

** Ультразвуковое исследование щитовидной железы и органов репродуктивной сферы проводится детям, начиная 7-летнего возраста.

*** Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов и нейросонография проводится детям первого года жизни в случае отсутствия сведений об их прохождении в истории развития ребенка.

 профилактических осмотрах детей, посещающих образовательные учреждения

Переломные возрастные периоды	Доврачебный этап (скрининг и лабораторное обследование)	Врачебно-педагогический этап		Специализированный этап
		Педиатр	педагог, психолог
Перед поступлением в дошкольное учреждение	Средний медработник лечебно-профилактического учреждения	Осмотр с анализом данных скрининг-теста и лабораторного обследования. Распределение по группам здоровья	Рекомендации по режиму адаптации в дошкольном учреждении	Невропатолог, окулист, отоларинголог, хирург-ортопед стоматолог, логопед (с 3-х лет), по показаниям психиатр и другие специалисты
За год до поступления в школу	Средний медработник дошкольного учреждения	Осмотр с анализом данных скрининг-теста и лабораторного обследования	Определение функциональной готовности к обучению в школе	Невропатолог, окулист, отоларинголог, хирург-ортопед стоматолог, по показаниям логопед, психиатр
Медико-педагогическая коррекция
Перед поступлением в школу	Средний медработник дошкольного учреждения	Осмотр с анализом данных скрининг-теста и лабораторного обследования. Распределение на медицинские группы для занятий физической культурой	Определение функциональной готовности к обучению в школе	Невропатолог, окулист, отоларинголог, хирург-ортопед стоматолог, по показаниям психиатр, логопед
Конец первого года обучения	Средний медработник школы	Рекомендации для оздоровления в летние каникулы	Оценка адаптации к обучению в школе, рекомендации на каникулы	Невропатолог, окулист, отоларинголог, хирург-ортопед стоматолог, по показаниям психиатр, логопед
Переход к предметному обучению	Средний медработник школы	Оценка нервно-психического и физического развития, определение биологического возраста ребенка и соответствие паспортному	Оценка адаптации	Невропатолог, окулист, отоларинголог, хирург-ортопед стоматолог, по показаниям психиатр, логопед и гинеколог
Профессиональная ориентация
Пубертатный период (14-15 лет)		Врачебно-профессиональная консультация, передача сведений на юношей допризывного возраста в военкоматы	Педагог, психолог Врачебно-профессиональная консультация	Невропатолог, окулист, отоларинголог, хирург-ортопед стоматолог, по показаниям психиатр, логопед и гинеколог
Перед окончанием образовательного учреждения 10-11—ый класс (16-17 лет)	Средний медработник школы	Врачебно-профессиональная консультация, передача сведений на юношей допризывного возраста в военкоматы	Педагог, психолог Врачебно-профессиональная консультация	Невропатолог, окулист, отоларинголог, хирург-ортопед стоматолог, по показаниям психиатр, логопед и гинеколог

Примечание:

• в остальные возрастные периоды проводится скринирование всех детей средними медицинскими работниками, включая тестовую оценку физической подготовки и развития. Врачебные осмотры, в т.ч. специалистов, проводятся по показаниям;

• скринирование проводится в соответствии с методическими указаниями «Использование скрининг-тестов при массовых медицинских обследованиях детей дошкольного и школьного возрастов»;

• детям с выявленными отклонениями в состоянии здоровья назначаются оздоровительные мероприятия, которые проводятся в территориальных лечебно-профилактических учреждениях, а при наличии условий - в образовательном учреждении;

• дети с хроническими заболеваниями, состоящие на диспансерном учете, наблюдаются в соответствии с действующими методическими рекомендациями.

Нормативы содержат протоколы действий (перечни элементов обследования и реестры диагностических процедур, необходимых при обследовании детей с разным уровнем здоровья в рамках профилактического осмотра на доврачебном, педиатрическом и специализированном его этапах. Затраты времени среднего медицинского работника, педиатра, врачей-специалистов на обследование ребенка в соответствии с нормативом определены хронометражем в специальном эксперименте по оценке реализуемости нормативов в условиях образовательного учреждения и территориальной детской поликлиники **.

Для обеспечения качественного выполнения осмотров в соответствии с нормативами, в настоящий документ в виде «дополнительной информации» введены справочные материалы, позволяющие врачу правильно определить объем диагностических процедур, необходимых и достаточных при обследовании как здоровых, так и детей с отклонениями в состоянии здоровья (главы II, III, IV, V). ***