6.3 Клинико-психологическая характеристика поврежденного психического развития

Клинико-психологическая картина отклонений в развитии при деменции очень сложная, она отличается большим разнообразием (полиморфностью), то есть проявляется в разнообразных интеллектуальных, эмоциональных и личностных нарушениях. Особенно это заметно при сравнении поврежденного развития с психическим недоразвитием при олигофрении, (последнее подчиняется законам тотальности и иерархичности: уровень развития психических функций у детей при олигофрении равномерно снижен). Поврежденное развитие характеризуется скорее парциальностью, а не тотальностью расстройств. У детей частично сохраняется накопленный прошлый опыт, знания, умения и навыки, но приобретение нового опыта существенно затруднено или вообще невозможно. Анализ нарушений психических функций и личности у детей при деменции позволяет говорить о выраженном нарушении функций лобных долей, которые в детском возрасте еще анатомически и функционально остаются незрелыми. Добавляется также олигофренический компонент в виде недоразвития высших форм познавательной деятельности, логического мышления. Повреждение подкорковых областей мозга приводит к тому, что при органической деменции, как правило, сильнее, чем при олигофрении, страдают нейродинамические процессы, вследствие чего более выражена инертность мышления, а не снижение уровня мыслительных процессов. При деменции наблюдается тяжелая истощаемость, персевераторные явления. Наличие грубых нейродинамических расстройств резко дезорганизует психическую деятельность.

Нейропсихологические исследования показали выраженные нарушения функций лобных долей у детей с органической деменцией. Чем тяжелее вредоносный фактор, тем больше страдают лобные доли, так как они являются морфологически и функционально незрелыми. При этом отмечается сочетание явлений повреждения и недоразвития лобных долей.

По мнению В.В. Лебединского [3], клинико-психологическая структура органической деменции существенно зависит от того, в каком возрасте произошло повреждение.

При поражении в раннем возрасте на первый план выступают утрата и обеднение навыков. Нарушения целенаправленности проявляются в двух вариантах: а) апатия, адинамия, снижение побуждений к деятельности, утрата интересов; б) нецеленаправленность деятельности, двигательная расторможенность, которая проявляется в полевом поведении детей. При раннем начале деменции у детей наблюдаются недоразвитие мышления, низкий уровень суждений, страдает умение устанавливать связи между предметами и явлениями. Структура нарушения при поврежденном развитии становится сходной со структурой нарушения при олигофрении.

При поражении в дошкольном возрасте наиболее очевидно разрушение игровой деятельности, наблюдается ее стереотипность и однообразие. Приобретенные навыки страдают меньше, но все же имеется их определенный регресс.

При поражении в младшем школьном возрасте у детей, как правило, сохраняется речь (при отсутствии локальных поражений речевых зон мозга), навыки самообслуживания и даже элементарные учебные навыки. Запас знаний и представлений также в значительной степени сохраняется. Но резко снижаются интеллектуальная работоспособность и учебная деятельность в целом: теряются школьные интересы, нарушается целенаправленность.

При поврежденном психическом развитии у детей наблюдаются следующие нарушения психических функций:

• гностические расстройства, или расстройства сенсорно-перцептивных функций, нарушения пространственного синтеза;

• нарушения памяти, особенно механической, что наиболее специфично для деменции, обусловленной черепно-мозговой травмой;

• страдают нейродинамические процессы, то есть наблюдается инертность психической деятельности, слабая переключаемость, тяжелая истощаемость, явления персеверации, что приводит к резкой дезорганизации всей психической деятельности.

Изменяется поведение и личность ребенка:

• адинамия, вялость поведения или психомоторная расторможенность с признаками полевого поведения значительно осложняют возможности специального обучения детей;

• нарушения влечений: прожорливость, сексуальность, иногда влечения носят извращенный характер, например, наблюдается стремление к самоповреждению, садистические наклонности; расторможенность и патологический характер влечений зачастую приводят к тяжелому асоциальному поведению детей;

• отсутствует чувство стыда, жалости, привязанность к родным и близким, переживаний за них; нарушения личности могут быть выражены даже больше, чем интеллектуальное снижение.

۞ Иллюстрации

Инертность психической деятельности проявляется в том, что ребенок во время обследования не может изменять избранного способа работы, изменять ход своих суждений, переключаться с одного вида деятельности на другой, а изменение условий резко затрудняет их работу. Испытуемые начинают допускать ошибки, если им приходится переключаться на новый способ выполнения задания. Так, при выполнении задания на классификацию испытуемый может объединять картинки в группы только по одному признаку, переключиться на другой признак он уже не может: если объединил предметы в группу по цвету, то будет упорно это делать, а при предъявлении другого задания также будет использовать признак цвета при его выполнении; когда его просят исключить лишний предмет из четырех и объяснить, почему это так, он вновь исключает предмет, отличающийся от других цветом.

Вова, 7 лет. Психолог показывает картинки, на которых изображена девочка с разным выражением лица: смеется, нейтральное выражение, плачет. Вова описывает картинки. 1-я картинка: «Девочка смеется, потому что Новый год»; 2-я картинка: «Девочка молчит, потому что нет Нового года», 3-я картинка: «Плачет, потому что ее мальчики набили, нет, потому что нет Нового года».

Психолог предлагает пересчитать геометрические фигурки. Вова пересчитывает в хаотичном порядке: «Один, два, три, пять, шесть, восемь». После этого ему предлагают картинки с изображениями предметов. Вова не слушает следующее задание и сразу начинает пересчитывать эти картинки. Отвечает на несколько вопросов психолога о том, что изображено на картинках, затем вновь и вновь их пересчитывает.

Наташа, 8 лет 6 месяцев выполняет задание на исключение лишнего предмета из четырех.

1. Предъявлена таблица: три квадрата красных, 1 квадрат зеленый. Наташа указывает на зеленый квадрат.

2. Предъявлена таблица: четыре квадрата красных, из них один большой. Наташа: «Ничего лишнего… большой лишний».

3. Предъявлена таблица: красный квадрат, желтый квадрат, красный треугольник, синий квадрат. Наташа: «Красный… треугольник».

4. Предъявлена таблица: портфель, шляпа, тетрадь, карандаш. Наташа: «Портфель лишний, он большой».

5. Предъявлена таблица: стол, стул, шкаф, чашка. Наташа: «Стол лишний, он большой».

6. Предъявлена таблица: иголка, нитки, наперсток, книга. Наташа: «Иголка лишняя, она большая».

При деменции типичным является нарушение у детей целенаправленности психической деятельности:

• снижается критичность, отсутствует понимание и переживание своей несостоятельности, равнодушие к оценке, к результатам своей деятельности, отсутствие временной перспективы;

• обязательны энцефалопатические расстройства, так как они наблюдаются именно при повреждении мозга, к ним относятся адинамия, вялость или, наоборот, психомоторная расторможенность, эйфория или дисфория с угрюмостью, злобность, склонность к агрессии, расторможенность влечений;

۞ Иллюстрация

Нарушения целенаправленности мышления проявляются в том, что у детей при выполнении заданий, требующих мыслительной деятельности, возникает поток ассоциаций, стереотипов, который не позволяет им вникнуть в сущность задания, отвлекает от его выполнения. Например, выполняя задание, в котором требуется разложить картинки в определенном порядке, ребенок не вникает в суть задания, а раскладывает карточки в любом порядке, лишь бы они лежали в линейку. По просьбе указать определенную карточку указывает первую попавшуюся; по просьбе назвать предметы из определенной группы называет только то, что видит, что находится перед глазами.

Таким образом, процесс психического развития при деменциихарактеризуется следующими особенностями. Повреждение ведет к явлениямизоляциив развитии отдельных функций или систем функций, распаду сложных иерархических систем, что приводит к грубому стойкому, необратимомурегрессуфункций. Регресс отдельных психических функций приводит к фиксации их на более ранних стадиях развития. Особенно специфичным для поврежденного развития является одновременно и повреждение, и задержка в развитии функций. Если психическая функция к моменту действия вредности уже была сформирована, закончила свое развитие, то с большей вероятностью она будет повреждена. Если же функция еще молодая, не закончила своего развития к моменту повреждения, то она скорее будет недостаточно развитой, то есть будет относиться к разряду недоразвитых функций.

Структура нарушения при поврежденном развитии. Первичное нарушениепри поврежденном развитии непосредственно связано с разной локализацией повреждения (подкорковые структуры и лобные доли мозга) и со временем поражения. Первичное нарушение проявляется в виде повышенной истощаемости и инертности психической деятельности, уменьшения возможности воспринимать, анализировать и накапливать информацию.Вторичное нарушениепрямо связано со спецификой первичного нарушения: снижение уровня мыслительных операций, нарушение целенаправленности мышления, ассоциативный характер мыслительных процессов. Расстройство регулятивных процессов приводит к преобладанию низшего уровня эмоций, расторможенности патологических влечений, снижению критичности, к невозможности усвоения социальных норм и правил и следования им. Вторичное нарушение усугубляется из-за сниженной способности приобретения нового опыта и использования сохранившихся функций и способностей.