- •Введение в специальность
- •Основные понятия судебной медицины и судебно-медицинской экспертизы
- •Объекты исследования
- •Структура судебно-медицинской службы в рф
- •Раздел первый судебно-медицинское учение о повреждениях
- •1. Введение в судебно-медицинскую травматологию Повреждения и повреждающие факторы
- •Прижизненные и посмертные повреждения
- •Изменчивость повреждений
- •2. Травма тупыми предметами
- •Понятие тупого предмета
- •Механизм образования повреждений
- •Виды повреждений
- •Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой в случаях падения с высоты
- •3. Травма острыми предметами
- •Колотые повреждения
- •Резаные повреждения
- •Колото-резаные повреждения
- •Рубленые повреждения
- •Пиленые повреждения
- •Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой
- •4. Огнестрельные повреждения Огнестрельное оружие и повреждающие факторы выстрела
- •Повреждения при выстрелах с близкой дистанции
- •Повреждения при выстрелах с неблизкой дистанции
- •Частные виды огнестрельных повреждений
- •Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой
- •5. Взрывная травма
- •Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой
- •6. Механическая асфиксия Виды механической асфиксии
- •Странгуляционная борозда
- •Отдельные виды механической асфиксии
- •Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой
- •1. Наступила ли смерть потерпевшего в результате асфиксии?
- •7. Действие крайних температур
- •Повреждения от действия высокой температуры
- •Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой
- •Повреждения от действия низкой температуры
- •Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой
- •8. Повреждения от действия электричества (электротравма)
- •Поражение техническим электричеством
- •Поражение атмосферным электричеством
- •Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой
- •9. Повреждения от изменения
- •Повреждения от повышения барометрического давления
- •Повреждения от понижения барометрического давления
- •Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой
- •10. Радиационные поражения
- •Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой
- •11. Судебная токсикология (химическая травма)
- •Отравления едкими ядами
- •Отравления деструктивными ядами
- •Отравления ядами, изменяющими гемоглобин крови (отравления ядами крови)
- •Отравления ядами, не вызывающими заметных морфологических изменений в месте их контакта с организмом (нервные яды)
- •Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой
- •12. Повреждения от биологического воздействия
- •Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой в случаях пищевых отравлений
- •13. Травматизм. Транспортная травма
- •Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой
- •Раздел второй судебно-медицинское учение о смерти
- •1. Судебно-медицинская характеристика смерти Основные понятия
- •Диагностика факта смерти
- •Классификация смерти
- •Понятие причины смерти
- •Непосредственные причины смерти при повреждениях
- •Самостоятельные действия смертельно раненных
- •Скоропостижная смерть
- •Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой
- •2. Физиологические реакции в тканях мертвого тела
- •3. Трупные явления
- •Ранние трупные явления
- •Поздние трупные явления
- •Трупная фауна
- •Установление давности наступления смерти
- •Раздел третий судебно-медицинская идентификация личности
- •1. Личность: понятие и признаки
- •Общие признаки личности
- •Частные признаки личности
- •2. Сравнительные исследования при идентификации личности
- •Раздел четвертый судебно-медицинская экспертиза
- •1. Процессуальные основы судебно-медицинской экспертизы
- •Виды судебно-медицинской экспертизы
- •Документация судебно-медицинской экспертизы
- •2. Участие врача в следственных действиях
- •Осмотр трупа. Эксгумация
- •Участие врача в других следственных действиях
- •3. Судебно-медицинская экспертиза трупа
- •Судебно-медицинское исследование трупов неизвестных лиц
- •Судебно-медицинское исследование измененных трупов
- •Судебно-медицинское исследование трупов новорожденных
- •Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой
- •4. Судебно-медицинская экспертиза живых людей Основные понятия
- •Тяжкий вред здоровью
- •Оценка тяжести вреда здоровью
- •Определение степени утраты общей трудоспособности
- •Судебно-медицинская экспертиза при самоповреждениях, искусственных болезнях, симуляции и аггравации
- •Судебно-медицинская экспертиза по вопросам, связанным с отправлением пола
- •5. Судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств
- •Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой
- •Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой
- •Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой
- •Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой
- •Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой
- •6. Судебно-медицинская экспертиза по материалам дела
- •Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой
- •7. Судебно-медицинская экспертиза по врачебным делам
- •Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой
- •8. Назначение судебно-медицинской экспертизы
- •9. Оценка заключения судебно-медицинского эксперта
- •Нормативные материалы
- •Литература
- •Медико-правовые критерии определения тяжести вреда здоровью
Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой
1. Какова причина смерти потерпевшего? Наступила ли смерть от общего переохлаждения?
2. Какие наружные и внутренние факторы могли способствовать наступлению смерти от переохлаждения?
3. Какие механические повреждения имеются на трупе? Каков механизм их образования?
4. Каковы давность их причинения и тяжесть вреда здоровью? Как они могли повлиять на наступление смерти?
5. Есть ли признаки замерзания (оледенения) тела?
6. Какова давность наступления смерти и нахождения трупа в условиях низкой температуры?
7. Не принимал ли потерпевший незадолго до смерти алкоголя?
8. Повреждения от действия электричества (электротравма)
Электротравмой называют местные и общие изменения в организме, вызванные действием электрической энергии. Различают поражение техническим и атмосферным электричеством.
Поражение техническим электричеством
Поражение техническим электричеством почти всегда происходит при непосредственном контакте человека с проводником электрического тока и лишь изредка – без прикосновения к нему через дуговой контакт на близком расстоянии от проводника. Поражение электрическим током может произойти от шагового напряжения, возникающего в результате образования разницы потенциалов на двух стопах, которые касаются земли вблизи лежащего на грунте проводника с высоким напряжением.
Поражающее действие электрического тока зависит от совокупного влияния свойств тока, организма и условий контакта. Говоря о поражающих качествах тока, прежде всего имеют в виду его силу, напряжение, тип и частоту. Опасной для жизни человека считается сила тока около 0,1 А, смертельной – свыше 0,1 А.
Смертельные поражения электричеством чаще происходят при напряжении 110–240 В. Следует отметить, что при данном напряжении переменный ток опаснее постоянного при частоте 50 Гц (частота бытового переменного тока). При повышенной чувствительности к току смерть может наступить при напряжении 30–40 В. Токи высокого напряжения (тысячи вольт и более) в ряде случаев не вызывают смерти, так как в месте контакта возникает вольтова дуга, приводящая к обугливанию тканей и резкому увеличению их сопротивления. Глубокое обугливание делает пораженные ткани своеобразным диэлектриком и тем самым нарушает контакт тока с организмом. При напряжении около 500 В переменный и постоянный токи опасны в одинаковой мере. Если напряжение превышает 1000 В, то наибольшую угрозу представляет постоянный ток. Переменный ток с напряжением 1500 В и силой 3 А при высокой частоте (10–100 тыс. Гц) безопасен и широко применяется в физиотерапевтической практике.
Эффективность действия электрического тока зависит от условий его контакта с организмом: времени, плотности и площади контакта, наличия и характера изоляторов, влажности проводника, поражаемой поверхности тела и окружающей среды, одно- или двухполюсного включения в электрическую цепь. Однополюсное включение при отсутствии заземления неопасно. При двухполюсном включении исход электротравмы зависит от путей (петель) тока в организме. Наиболее опасны верхние петли тока, проходящие через сердце и головной мозг, менее – нижние, идущие только через ноги. Существенное влияние оказывает время контакта. Например, действие электрического тока напряжением 1000 В в течение 0,02 с не вызывает каких-либо значительных изменений в организме, а воздействие его на человека на протяжении 1 с ведет к гибели.
На исход действия тока влияют такие свойства организма, как общая сопротивляемость и местное сопротивление тканей.
Уровень сопротивления тканей определяется разными факторами. Если кожа толстая и сухая, есть изоляторы (обувь, одежда), то сопротивление тканей возрастает. Истонченная, поврежденная и влажная кожа, повышенная потливость, интенсивное местное кровообращение, отсутствие изоляторов, наличие проводников (металлические застежки, гвозди в обуви и др.) резко уменьшают сопротивление тканей и увеличивают опасность поражения. Человек становится более чувствительным к действию электрического тока при снижении общей сопротивляемости организма вследствие физического перенапряжения, переутомления, травм, заболеваний, интоксикаций, длительного общего воздействия высокой температуры и пр.
Механизм повреждающего действия технического электриче-ства сложен, многозначен и проявляется в специфическом электрическом, электрохимическом, тепловом, механическом и неспецифическом влиянии на организм электрического тока.
Специфическое электрическое действие сводится к раздражению скелетной и гладкой мускулатуры, железистых тканей, нервных структур. Возникающие судороги скелетных мышц, в том числе и диафрагмы, вызывают остановку дыхания, спазм голосовой щели, редко – отрывные переломы костей. Действие электрического тока на гладкую мускулатуру кровеносных сосудов приводит к ее сокращению и повышению артериального давления. Влияя на мышцу сердца, электрический ток может вызвать фибрилляцию (быстрое некоординированное сокращение отдельных мышечных волокон) его желудочков, а нарушение процесса передачи возбуждения по нервным клеткам – остановку сердца.
Электрохимическое действие тока выражается в нарушении ионного равновесия в тканях в виде различных проявлений некроза (омертвения) на полюсах тока, в образовании пара и газа, импрегнации (пропитывании) кожи металлом проводника.
Тепловое действие тока прямо связано с сопротивлением тканей и превращением электрической энергии в тепловую (закон Джоуля – Ленца). Его последствиями являются ожоги различной степени. В костях могут образоваться так называемые жемчужные бусы, представляющие собой сначала расплавленный, а затем застывший фосфорно-кислый кальций в виде белых шариков диаметром 1–5 мм с пустотами, возникшими от испарения находящейся в костях жидкости.
Механическое действие тока приводит к разрывам и расслоениям тканей. Если оно большой силы, то возможны вывихи и даже отрывы конечностей.
Влияние на организм вторичных явлений, сопровождающих электрические процессы, относят к неспецифическому действию электрического тока: ожоги от вольтовой дуги, раскаленного проводника, горящей одежды, акустическая травма, механические повреждения при падении после поражения током и др.
Местное действие технического электричества приводит к возникновению в месте контакта с проводником тока электрометок, или знаков тока. Типичная электрометка имеет небольшие размеры и кратерообразную форму: края ее приподняты, дно западает. Поверхность электрометки сухая. Ее внешние стенки светло-серые, иногда почти белые, окружены розовым венчиком. Внутренние стенки темно-серые вследствие наложения металла проводника. Форма и размеры зависят от формы, размеров и рельефа контактирующей части проводника. Иногда электрометки по внешнему виду не отличаются от ссадин (в 10−12% смертельных электротравм их не обнаруживают). Дифференциальный диагноз в таких случаях ставится на основании микроскопического исследования.
Смерть при поражении электрическим током может наступить как от первичной остановки дыхания, так и от первичной остановки сердца. Причиной остановки дыхания могут быть угнетение и паралич дыхательного центра, сокращение диафрагмы или спазм голосовой щели. Первичная остановка сердечной деятельности может произойти от паралича сосудодвигательного центра продолговатого мозга, рефлекторного спазма артерий сердца или фибрилляции (трепетания, беспорядочного сокращения) его желудочков.
Изменения во внутренних органах сводятся к картине быстро наступившей смерти: полнокровие внутренних органов, темная жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудах, множественные мелкие темно-красные кровоизлияния на поверхности сердца, легких и других органов.
Судебно-медицинская экспертиза предусматривает в первую очередь установление причины смерти. Для этого используют объективные данные о наличии на теле погибшего электрометок и признаков быстро наступившей смерти, об отсутствии признаков травм, заболеваний и отравлений, способных самостоятельно привести к смерти, сведения о возможном контакте пострадавшего с токонесущим проводником, которые можно получить по результатам технической экспертизы, осмотра места происшествия и данным о характере работы, выполняемой погибшим перед смертью.
Идентификация металла проводника осуществляется методом цветных отпечатков и микрохимических реакций на металлы в гистологических срезах.