Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой

1. Какого вида ионизирующее излучение воздействовало на организм пострадавшего (местное или общее, внутреннее или комбинированное)?

2. Каковы физические характеристики данного вида ионизирующего излучения?

3. Какова длительность воздействия ионизирующего излучения на организм пострадавшего или отдельную его часть?

4. Имеются ли признаки острого, подострого или хронического облучения?

5. Каковы особенности воздействия ионизирующего излучения на пострадавшего (внешнее, внутреннее, комбинированное)?

6. Какова поглощенная доза ионизирующего излучения?

7. Каково было взаимное расположение источника ионизирующего излучения и пострадавшего в момент получения им радиационной травмы?

8. Каково влияние защиты (времени, расстояния, экранирования, использования радиопротекторов) на величину поглощенной дозы ионизирующего излучения?

9. Каковы возможные отдаленные последствия данной лучевой травмы для пострадавшего (хроническая лучевая болезнь, появление злокачественных новообразований)?

Исходными материалами для решения данных вопросов служат сведения об условиях труда погибшего и обстоятельствах возникновения облучения; техническая (радиометрическая) характеристика источника излучения и условия его функционирования; документы о постоянном дозиметрическом наблюдении за условиями труда; медицинские документы о постоянном специальном и диспансерном наблюдении за пострадавшим; зафиксированная в истории болезни клиническая картина лучевого поражения; данные вскрытия и дополнительных лабораторных исследований, результаты радиометрического исследования органов и тканей.

11. Судебная токсикология (химическая травма)

Наука, изучающая свойства ядов, механизм и последствия их действия на организм человека, называется токсикологией (от греч. «toxikon» − яд). Исторически она развилась из судебной токсикологии. Различают промышленную, сельскохозяйственную, военную и судебно-медицинскую токсикологию.

Судебная токсикология − один из ведущих разделов судебно-медицинского учения о повреждениях. В нем рассматриваются такие вопросы, как понятия химической травмы и вызывающих ее химических агентов, патологических процессов, возникающих в организме, а также судебно-медицинская диагностика химических поражений (в частности, отравлений).

Под химической травмой понимают структурные и функциональные изменения в организме, вызванные внешними химическими факторами. Действие химических агентов разделяют на общее (отравление) и местное (химическая трамва). Понятия «химическая травма» и «отравление» синонимичны.

Яд – это вещество, поступающее в организм извне, оказывающее на него химическое или физико-химическое воздействие и способное при определенных условиях даже в малых количе-ствах привести к расстройству здоровья (отравлению) или к смерти.

Яд – понятие относительное. Одно и то же вещество в зависимости от дозы может привести к смертельному отравлению, вызвать лечебный эффект или оказаться индифферентным.

Классификация ядов. В судебной медицине принято систематизировать яды на основе особенностей их воздействия на органы и ткани.

Различают четыре основные группы ядов: едкие, деструктивные, яды крови и яды, не вызывающие изменений в месте контакта с организмом.

К едким относятся яды, приводящие при контакте с тканями организма (кожей, слизистой оболочкой) к химическому ожогу: концентрированные кислоты, щелочи, перекись водорода и пр.

Деструктивные яды вызывают образование глубокого нарушения обмена веществ в клетках и тканях внутренних органов, нередко с некрозом (омертвением) самих клеток, включая место контакта яда с организмом. В данную группу входят соли тяжелых металлов (ртути, меди, цинка), фосфор, мышьяк, органические соединения ртути и др.

Яды крови резко нарушают ее свойства и особенно способность доставлять кислород тканям. К ним относится окись углерода и метгемоглобинобразующие яды (бертолетова соль, анилин, нитрит натрия и др.).

В группу ядов, не вызывающих морфологических изменений в органах и тканях, входят многочисленные химические вещества, оказывающие преимущественное действие на нервную систему (нервные яды).

Приведенная классификация носит условный характер, так как (повторим) в зависимости от разных доз, концентраций, путей поступления в организм и т. п. одно и то же отравляющее вещество действует на человека по-разному.

Пути поступления ядов в организм и их превращения. Чаще всего яд попадает в организм через пищеварительный тракт, слизистая оболочка которого обладает хорошей всасывающей способностью. В результате яд быстро проникает в кровь и вызывает острое отравление.

Газообразные ядовитые вещества поступают в организм через дыхательные пути и легкие при дыхании.

Неповрежденные кожные покровы человека для подавляющего большинства ядов непроницаемы, однако есть химические веще-ства (например, фенол, тетраэтилсвинец и др.), которые могут проникать в организм и через неповрежденную кожу. Если же на коже имеются повреждения (ссадины, раны, ожоговые поверхности, язвы), то попавшее на них ядовитое вещество довольно легко всасывается в кровь.

Быстро поступают в кровь яды, введенные в прямую кишку или влагалище. Особенно остро развивается отравление при подкожном, внутримышечном или внутривенном их введении.

Таким образом, каким бы путем яд ни попал в организм, он, всасываясь в кровь, разносится по нему и оказывает то или иное свойственное данному химическому веществу действие. Отметим, что при поступлении яда через рот он после всасывания в желудок и кишечник током крови транспортируется в печень, где какая-то его часть может подвергнуться обезвреживанию.

Различные яды воздействуют на организм неодинаково. Одни из них не претерпевают существенных изменений, другие подвергаются химическим превращениям: окисляются, восстанавливаются, нейтрализуются, расщепляются и т. д. При этом образуются новые соединения, которые могут обладать как пониженной, так и повышенной токсичностью.

Выделение ядов из организма происходит в большинстве случаев через почки и легкие. Почками (с мочой) выводятся в основном растворимые в воде и нелетучие яды, легкими – летучие и газообразные вещества. Менее активно яды выделяются через желудочно-кишечный тракт. Часть яда может быть удалена из желудка при рвоте, которая в данном случае выполняет защитную функцию организма; часть яда связывается содержимым кишечника и выводится при дефекации. Яды, попавшие в печень, выделяются с желчью в просвет кишечника и затем выходят из организма. В какой-то мере они могут удаляться молочными (у кормящих матерей), слюнными и потовыми железами.

Условия действия яда на организм. Действие яда на организм зависит от его свойств, состояния организма, путей введения, распределения, депонирования и выведения из организма, условий окружающей среды, комбинированного действия ядов.

На характер отравления влияют доза, концентрация, агрегатное состояние, растворимость и сохраняемость яда во внешней среде. Доза – количество поступившего в организм яда. Смертельная доза может составлять сотые (стрихнин), десятые (морфин) доли грамма, несколько граммов (концентрированные минераль­ные кислоты), сотни граммов (этиловый алкоголь). Одно и то же химическое вещество, например соляная кислота, в сильной концентрации является весьма агрессивным ядом, а при значительном разведении − лекарством, применяемым при пониженной кислотности желудочного сока.

Яды могут быть введены в организм в разном агрегатном состоянии: твердом, жидком и газообразном. Наиболее агрессивны те, которые быстрее поступают в кровь, т. е. жидкие и газообразные. Особенно опасны яды, быстро растворяющиеся в жидкостях и тканях организма (например, дихлорид ртути – сулема). Некоторые яды не способны длительно сохранять свои свойства в окружающей среде. Так, цианистый калий, извлеченный из запаянной стеклянной ампулы, под действием углекислого газа, содержащегося в воздухе, превращается в поташ, который при приеме внутрь вызывает лишь легкое послабляющее действие.

Развитие и исход отравления зависят от массы тела, количества и характера содержимого желудка, возраста и пола потерпевшего, сопутствующей патологии, индивидуальной чувствительности и общей сопротивляемости организма. При прочих равных условиях у человека с меньшей массой тела отравление протекает тяжелее, чем у более массивного, так как здесь важную роль играет распределение дозы принятого яда на один килограмм массы. Существенное значение при приеме яда внутрь имеют количество, консистенция и хими­ческий состав содержимого желудка, которое может снизить концентрацию яда, окислить, восстановить, полностью или частично связать его. Усугубляют течение отравления различные заболевания печени и почек, поскольку при этом затрудняется обезвреживание и выведение яда, увеличивается продолжительность его воздействия. Замечено, что дети к ядам чувствительнее взрослых, у женщин в период беременности и менструации устойчивость организма к яду снижается.

У некоторых людей наблюдается необычная, резко повышенная болезненная чувствительность (идиосинкразия) к определенным химическим веществам, например, к антибиотикам, сульфаниламидным препаратам, новокаину и др. В результате при введении лекарств в обычной дозе у них могут возникнуть тяжелые осложнения, в том числе со смертельным исходом.

Повторяющееся введение в организм небольших доз некоторых ядов вызывает привыкание и повышает устойчивость (толерантность) к ним. Так, наркоманы остаются в живых, используя дозы наркотиков, многократно превышающие смертельно допустимые. Замечено, что отравления протекают тяжелее у людей, ослабленных травмами, хроническими заболеваниями, а также у психически истощенных.

Значение путей введения яда в организм определяется в основном тем, насколько быстро они обеспечивают его поступление в кровь. Некоторые вещества (например, кураре) практически безвредны при попадании через рот, но приводят к тяжелым последствиям при непосредственном введении в кровь.

Менее опасны накожные аппликации яда, хотя часть из них (фенол, тетраэтилсвинец, некоторые жирораствори­мые вещества) достаточно агрессивны при контакте с кожей (чем больше площадь и время взаимодействия, тем значительнее угроза отравления). Наиболее опасен аэрогенный путь введения яда (через легкие), который характерен для производственных условий при превышении его предельно допустимых концентраций в воздухе рабочей зоны. Распределение и накопление яда в организме обусловлено его химической структурой, агрегатным состоянием, способностью растворяться в различных тканях и средах организма. В связи с этим яды могут накапливаться в головном мозге, печени, почках, мышечной и жировой ткани, депонироваться в кости и волосы (мышьяк, свинец, фосфор и др.).

Пути введения, характер распределения, депонирования и выведения ядов нередко определяют локализацию, своеобразие и объем морфологических изменений при том или ином виде отравления. Знание особенностей отравления помогает вести целенаправленный поиск яда в организме.

Кроме того, при профессиональных отравлениях большое значение имеют условия окружающей среды (повышенная и пониженная температура, влажность, атмосферное давление и пр.) Так, неблагоприятные внешние факторы ослабляют организм и тем самым усиливают действие яда. Классический пример – усугубляющее влияние низкой температуры окружающей среды на течение алкогольных отравлений. Отсутствие вентиляции – фактор, способ-ствующий возникновению отравлений газами (метаном, сероводородом, углекислым газом и др.), находящимися в воздухе шахт, подземных колодцев.

При одновременном поступлении в организм нескольких ядов они могут оказать комбинированное действие, утяжеляя течение отравления либо ослабляя его при взаимной нейтрализации.

Судебно-медицинская диагностика отравлений обычно затруднена и может оказаться успешной лишь при тщательном и всестороннем учете и анализе всех обстоятельств происшествия, материалов расследования, медицинских документов пострадавшего, данных судеб­но-медицинской экспертизы трупа, результатов судебно-хими-ческого анализа и других дополнительных исследований.