Студентам IV, V курса / МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ / МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ МОДУЛЬ 1 - 2 + НОВ.ТИТУЛ

Актуальністьтеми:

До теперішнього часу пізній гестоз залишається однією з основних причин материнської смертності, невиношування, мертвонароджування, кровотеч у ІІІ періоді пологів і в ранньому післяпологовому періоді. Частота виникнення пізнього гестозу в країнах північноєвропейського регіону складає 16-17 % та має тенденцію до збільшення.

Сучасна медицина розглядає пізній гестоз як синдром полі органної функціональної недостатності, який розвивається під час вагітності та обумовлен неможливостю адаптаційних систем організму матері адекватно забезпечити потреби ростучого плоду, що в першу чергу пов’язано з перфузійнодифузійною недостатносю плаценти.

ІІ. Навчальні цілі заняття:

Знати:

1)визначення основних патогенетичних моментів, які лежать в основі розвитку раннього та пізнього гестозу;

2)анатомічну та гістологічну будову матки та плаценти, як органів займаючих ключеве значення в розвитку гестозу;

3)фактори ризику виникнення гестозу в різні терміни вагітності;

4)класифікацію раннього та пізнього гестозу з урахуванням вимог ВООЗ та наказів МОЗ України;

5)особливості перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з різними формами пізнього гестозу;

6)основні діагностичні ознаки пізнього гестозу;

7)акушерська тактика ведення вагітності та пологів з урахуванням визначення ступеня важкості гестозу;

8)основні медикаментозні препарати, які використовуються для лікування гестозу та показання для їх застосування.

(α-ІІ)

Оволодіти навичками:

1)збору загального та спеціального анамнезу;

2)клінічного обстеження вагітних з різними формами гестозу;

3)інтерпретація основних лабораторних та пара клінічних результатів обстеження.

Оволодіти технікою проведення:

1)зовнішнього та внутрішнього акушерського обстеження у вагітних з пізнім гестозом;

2)невідкладними акушерськими маніпуляціями, що застосовуються при виникненні ускладнень пізнього гестозу під час вагітності, пологів та у післяпологовому періоді.

(α-ІІІ)

Оволодіти вміннями:

1)діагностики ступеня пізнього гестозу при його чистій формі та при поєднанні пізнього гестозу екстрагенітальною патологією, що маніфестує гіпертензивним синдромом

2)ведення вагітності та пологів у жінок з вузьким тазом

(α-ІІІ)

Розвивати творчі здібності

171

ІІІ. Цілі розвитку особистості:

Виховувати у студентів усвідомлення важливості проблеми пізнього гестозу, як однієї з основних причин материнської смертності та перинатальних утрат та зацікавити їх в детальному вивчені матеріалу. Поглибити розуміння деонтолоґії та лікарської етики, розвинути почуття професійної відповідальності за власні дії та долю жінки і її внутрішньоутробного плоду. Оволодіти вмінням встановлювати психолоґічний контакт з вагітною. З метою укріплення самосвідомості акцентувати увагу на вкладі вітчизняних та зарубіжних вчених щодо вивчення проблеми раннього та пізнього гесозу.

IV. Міждисциплінарна інтеграція:

Дисципліна

Знати

Вміти

І. Попередні дисципліни (забезпечуючі):

Історія медицини

- внесок

вітчизняних та

зарубіжних

вчених

щодо

вивчення

проблеми

патогенезу,

діагностики та

лікування пізнього гестозу

Анатомія людини та

- будову матки;

- інтерпретувати

інформацію

топоґрафічна анатомія

- будову плаценти;

про

особливості

-особливості

кровозабезпечення

матки

та

кровозабезпечення матки;

матково-плацентарний

-

матково-плацентарний

кровообіг

кровообіг

ІІ. Наступні дисципліни (забезпечуємі):

Неонатологія

- вплив

пологів

при

- надавати невідкадну допомогу

пізньому

гестозі

на

стан

новонародженим

внутрішньоутробного

плода та новонародженного

Анестезіологія та реанімація

- невідкладні

реанімаційні

- діагностувати ускладнення при

засоби

при

виникненні

пізньому гестозі

під

час

ускладнень

при

пізньому

вагітності,

пологів

та

гестозі під час вагітності,

післяпологовому

періоді

та

пологів та післяпологовому

знати алгоритм дій для їх

періоді

усівання

ІІІ. Внутрішньопредметна інтеграція:

Гіпертензивний синдом в

- показники

артеріального

- вимірювання

артеріального

акушерській практиці

тиску

в

різні

терміни

тиску у вагітних

вагітності

Плід як об’єкт пологів,

- клінічні та пара клінічні

- за

допомогою

прийомів

акушерська термінологія

параметри

плода

в

різні

Леопольда

визничити

терміни вагітності

положення,

позицію,

передлежання

плода

та

передбачувану його масу

172

Найбільш

частіші

види

- види кровотеч та алгоритм

- продемонструвати

на фантомі

акушерських кровотеч

під

дій щодо їх усунення

чи

при

можливості

у

час вагітності, пологів та

пологовому залі алгоритму дій

післяпологового періоду

лікаря

щодо

боротьби

з

акушерськими кровотечами

Алгоритм

дій лікаря

при

- стадії

та

клінічні прояви

- за

допомогою

муляжу

виникненні нападу еклапсії

нападу еклампсії

продемонструвати алгоритм дій

лікаря при виникненні приступу

еклампсії

VI. План і організаційна структура заняття:

п/п№

Основні етапи заняття, їх

Навчаль

цілінів рівнях

навчання

забезпечення

хвЧас.

функції і зміст

Методи контролю і

Матеріали

методичного

І. Підготовчий етап

1.

Організація заняття

Журнал

3

2.

Постановка

навчальних

Методичні розробки

2

цілей та мотивація

3.

Контроль вихідного рівня

25

знань, навичок, умінь:

ІІ α

1. Причини, що сприяють

Індивідуальне

усне

Питання

для

формуванню

опитування.

індивідуального

симптомокомплексу

Тестовий контроль

усного опитування;

раннього

та

пізнього

ІІ рівня.

тестові

завдання

ІІ

гестозу.

Фактори

Вирішення типових

рівня; типові задачі ІІ

ризику

та принципи

задач ІІ рівня.

рівня

формування

груп

тематичні

таблиці,

підвищеного

щодо

плакати,

муляжі,

пізнього гестозу.

слайди.

2.Класифікація раннього гестозу.

3.Класифікація пізнього гестозу.

4.Особливості перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з пізнім гестозом.

5.Ознаки діагностики ступеню тяжкості пізнього гестозу.

6.Акушерська тактика при прееклампії

173

різного ступеню важкості чи еклапсії.

ІІ. Основний етап

4.	Формування професійних							45
	навичок та вмінь:
	1.	Робота у жіночій	ІІІ α	Практичний тренінг		Алгоритми		для
	консультації, відділенні					формування
	патології вагітності,					практичних навичок.
	пологовому відділенні.					Акушерський
	2.	Оволодіти				інструментарій		для
	методиками збору					обстеження	вагітної
	анамнезу, зовнішнього					жінки.	Фантоми.
	та внутрішнього					Муляжі.
	акушерського					Алгоритми		для
	дослідження.		ІІІ α	Професійний тренінг		формування
	3.	Провести курацію		у	вирішенні	професійних	навичок
	вагітної з клінічними			нетипових клінічних		та вмінь.	Пацієнти
	проявами пізнього			ситуацій		(вагітні жінки). Історії
	гестозу.					пологів.
	4.	Оцінити та				Ситуаційні	нетипові
	виставити попередній					задачі ІІІ рівня.
	діагноз за результатами					Акушерський
	обстеження вагітної з					інструментарій.
	пізнім гестозом.

5.Провести

диференціальну діагностику пізнього гестозу з декілька ми екстрагенітальними стамами, що супроводжуються проявами артеріальної гіпертензії.

6.Визначити та обґрунтувати акушерську тактику ведення вагітної з пінім гестозом.

ІІІ. Заключний етап

174

5.	Контроль і корекція рівня		ІІІ α	Індивідуальний			Акушерський			15
	професійних	вмінь та		контроль			інструментарій.
	навичок.			практичних		навичок	Результати	клінічного
				та їх результатів.			обстеження
				Аналіз	та	оцінка	Нетипові	задачі	ІІІ
				результатів клінічної			рівня
				роботи.			Тестові завдання		ІІІ
				Тестовий		контроль	рівня.
				ІІІ рівня
				Рішення	нетипових
6.	Підведення	підсумків		задач ІІІ рівня
	заняття.
7.	Домашнє завдання.						Орієнтовна	карта	для
							самостійної	роботи з
							літературою
VІІ. Матеріали методичного забезпечення заняття:

7.1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття.

Теоретичні основи засвоєння теми:

1.Дати визначення раннього та пізнього гестозу.

2.Яка анатомічна будова внутрішній статевих органів жінки з указанням особливостей кровопостачання та інервації.

2) Які зміни відбуваються у внутрішніх статевих органах під час вагітності?

3) Які основні причини, що сприяють виникненню симптомокомплексу пізнього гестозу та сучасні можливості до клінічної діагностики цього гестаційного ускладнення?

4) Класифікація раннього та пізнього гестозу.

5) Які особливості перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з діагностованим пізнім гестозом?

6) Які основні діагностичні ознаки пізнього гестозу?

7) Яка має бути акушерська тактика при різних ступенях преклампсії чи нападу еклапсії.

8) Найбільш розповсюджені ускладнення пізнього гестозу та алгоритм дій лікаря при їх виникненні

Матеріали для тестового контролю (ІІ α):

А. Тест з множинним вибором.

Вкажіть фактори ризику виникнення пізнього гестозу:

1.Низьке соціально-економічне становище вагітної;

2.Великий плід;

3.Затримка росту плода;

4.Недостатність та незбалансованість харчування;

5.Родинна схільність чи наявність в анамнезу у вагітної пізнього гестозу;

6.Переношена вагітність;

7.Цукровий діабет

8.Багатоводдя чи маловоддя;

9.Пухлини і вади розвитку плода;

175

10. Хронічні судеві та ниркові захворювання. Правильні відповіді:

Б. Тест на проведення паралелей, встановлення логічних зв’язків між групами даних Виберіть ступені важкості пізнього гестозу, яким відповідають нижче зазначені критерії

№	Діастолічний	Протеїнурія,	Інші ознаки
	артеріальний тиск,	г/доб
	мм рт.ст.
1.	100-109	0,3-5,0	Набряки на обличчі, руках
			Інколи головний біль
2.		0,3	Судомний напад (один чи більше)
	90
3.	90-99	<0,3	-
4.	110	>5	Набряки генералізовані, значні
			Головний біль
			Порушення зору
			Біль в епігастрії або/та правому
			підребер'ї
			Гіперрефлексія
			Олігурія (< 500 мл/доб)
			Тромбоцитопенія

A.Гестаційна гіпертензія або легка прееклампсія

B.Прееклампсія середньої тяжкості

C.Тяжка прееклампсія

D.Еклампсія

Правильна відповідь:

В. Тест на підстановку Вкажіть класифікацію блювоту вагітних, як прояву раннього гестозу в залежності від добової кількості нападів блювоти

1.---------------

2.---------------

3.---------------

Г. Тест на встановлення правильної послідовності Встановіть правильну послідовність етапів розвитку нападу еклапсії

1.починається з глибокого переривчатого вдиху поступово відновлюється дихання, але ще тривалий час хвора не повертається до свідомості

2.триває до 30 с та характеризується чималими тонічними судомами, які розповсюджуються з голови на тулуп та кінцівки, може спостерігатися опістотонус. Дихання зупиняється, пульс не намацюється, зіниці розширені, може спостерігатися прикусення язику.

3.триває до 2 хв. та характеризується наявностю клонічних судом, які розповсюджуються зверху донизу, розвивається ціаноз, з роту відокремлюється слина з домішками крові

4.триває 20-30 с та супроводжується фібрилярними посмикуваннями мімічних м’язів, іноді верхніх кінцівок, погляд фіксується в одній точці.

Правильна відповідь:

176

Матеріали для фронтального опитування:

Матеріали для індивідуального усного опитування:

Типові задач ІІ рівняі.

Першородяча, 22 роки, в строкі вагітності 35 тижнів поступила у пологовий будинок з активною пологовою діяльністю та поміреними кров’янистими виділеннями зі статевих шляхів. При обстеженні матка у гіпертонусі, серцебиття плода глухе до 100 ударів на хвилину, артеріальний тиск 150/100 мм.рт.ст. Из анамнезу: з 32 тижнів вагітності у жіночій консультації виставлен діагноз пре еклампсія легкого ступеню. Діагональна кон’югата 12 см. Признак Генкель-Вастена отрицательный. Яка клінічний діагноз має місце? Яка тактика ведення та алгоритм дій лікарі тазі? Відповідь:

7.2.Матеріали методичного забезпечення для основного етапу заняття.

№

Завдання

Послідовність виконання

Зауваження,

п/п

попередження щодо

самоконтролю

1.

Оволодіти основними

1. З низки критеріїв діагностики

Лікар

повинен

знати,

принципами

прееклампсії виключено:

що

гіпертензивні

діагностики та

а) підвищення під час вагітності

розлади

у

вагітних

ведення жінок з

систолічного

АТ на 30 мм рт.ст. чи

жінок

і

насамперед

діагностованим пізнім

більше та/або діастолічного АТ

на 15

пізні

гестози

гестозом

мм рт.ст.

трапляються по різним

б)

помірні

набряки,

що

даним

у

16–17%

локалізуються на нижніх кінцівках,

випадків та лишаються

передній черевній стінці або обличчі.

однією

з

провідних

2.

Як

критерій

тяжкості

причин

перинатальних

гіпертензії у вагітних, показання до

втрат

і

материнської

початку

антигіпертензивного

смертності.

лікування

та

критерій

його

Найбільш несприятливе

ефективності

використовують

тільки

значення

для

значення діастолічного АТ.

завершення

вагітності

3. Доведено, що медикаментозну

має прееклампсія, яка

антигіпертензивну

терапію не

слід

збільшує

ризик

таких

розпочинати,

якщо

АТ<150/100

мм

ускладнень,

як

рт.ст.

передчасне

4. З антигіпертензивних засобів

відшарування

під час

вагітності

застосовують

-

плаценти,

передчасні

метилдофу

(препарат

вибору),

пологів, затримка росту

ніфедипін,

лабеталол

(препарати

плода,

а

також

другого

ряду),

-адреноблокатори,

мозкових

катастроф у

клонідин,

верапаміл,

гідралазин,

матері

та

патологічних

празозин.

кровотеч

в

5.

Категорично протипоказані

післяпологовому

177

		інгібітори							періоді.
		ангіотензинперетворювального
		ферменту та		блокатори			рецепторів
		ангіотензину ІІ.
		6.	Доведено				шкідливість
		обмеження кухонної солі та рідини як з
		метою				профілактики
		прееклампсії, так і під час її лікування.
		7.		Встановлено,				що
		ацетилсаліцилова				кислота		(60–100
		мг/доб) зменшує				частоту розвитку
		прееклампсії у вагітних групи ризику.
		8. Абсолютно доведено, що
		сульфат	магнію		попереджає			розвиток
		еклампсії і є препаратом вибору для її
		лікування. Усі жінки з еклампсією
		повинні	отримувати					сульфат
		магнію під час пологів та упродовж 24
		годин після пологів.
		9. Єдиним радикальним методом
		лікування прееклампсії/еклампсії є
		розродження.		Пролонгувати				вагітність
		в інтересах плода можливо лише у разі,
		якщо	гіпертензія			медикаментозно
		контрольована, і немає тривожних
		ознак ураження ЦНС, печінки, нирок.
		Оптимальним		способом			розродження
		після 35 тижнів вагітності за
		підготовленості			пологових			шляхів є
		пологи через природні пологові шляхи.

7.3. Матеріали контролю заключного етапу заняття.

Нетипова задача ІІІ рівня

Роділя 25 років в терміні вагітності 38 тижнів була переведена в пологовий зал у зв’язку з початком І періоду пологів. З анамнезу: вагітність 1, під час якої з 24 тижнів діагностованим гестаційний пієлонефрит, отримувала антібактеріальну терапію. З 36 тижнів вагітності спостерігається підвищення артеріального тиску до 150/90 мм.рт.ст. І період пологів тривав без особливостей на фоні цифр артеріального тиску 130/90. З початком ІІ періоду пологів спостерігається підвищення артеріального тиску до 160/100 та поява короткочасних фібрилярних посмикувань мімічних м’язів, погляд зфіксований в одній точці. Серцебиття плода – 110 уд. за хв., глухе. Повне відкриття маткового вічка. Передлежача голівка в площині узкого частини порожнини малого тазу. Плодового міхура немає. Яке ускладнення виникло у пологах та чим воно обумовлено? Яка акушерська тактика?

Відповідь:

178

7.4.Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною літературою.

№		Навчальні завдання				Вказівки до завдання
п/п
1.	Вивчити:				Знати фактори ризику, щодо виникнення
	визначення	фактори	ризику,	щодо	раннього та пізнього гестозу
	виникнення раннього та пізнього гестозу
2.	основні патогенетичні		механізми	розвитку	Назвати основні патогенетичні механізми
	полісимптомної недостатності при гестозі				розвитку	полісимптомної недостатності
					при гестозі
3.	класифікацію раннього та пізнього гестозу				Знати класифікацію раннього та пізнього
					гестозу
4.	особливості перебігу вагітності, пологів та				Знати особливості перебігу вагітності,
	післяпологового періоду у жінок з пізнім				пологів та післяпологового періоду у
	гестозом				жінок з пізнім гестозом
5.	основні діагностичні ознаки пізнього гестозу				Знати	основні	діагностичні ознаки
					пізнього гестозу
6.	акушерську тактику при наявності різним				Знати акушерську тактику при наявності
	ступенів важкості прееклапсії та нападу				різним ступенів важкості прееклапсії та
	еклампсії				нападу еклампсії

VШ. Література а) Навчальна. Основна:

1. Венцковский Б.М., Запорожан В.Н., Сенчук А.Я., Скачко Б.Г. Гестозы. – М.: МИА, 2005.-462 с. Додаткова:

1. Наказ МОЗ Украъни №676 от 31.12.2004. Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекології допомоги. – К., 2004. – С.16-32.

б) Наукова.

1.Башмакова Н.В., Крысова Л.А., Ерофеев Е.Н. Современные подходы к профилактике гестоза // Акушерство и гинекология.- 2006. - №5.- С. 45 -47.

2.Грищенко В.И., Липко О.П. Современный вигляд на патогенез и лечение преэклампсии// Медицинские аспекты здоров’я женщины.- 2008.-№2.- С. 4-7.

в) Методична.

1.Мілерян В.Є. Методичні основи підготовки і проведення навчальних занять в медичних вузах (методичний посібник): - Київ, «Хрещатик», 2006. – 80 с.

179

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ НА ТЕМУ:

ПЕРЕНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ.

АНОМАЛІЇ СКОРОТЛИВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ

МАТКИ

АВТОР:

РЕВЕНЬКО ОЛЕКСАНДР МОІСЕЙОВИЧ – к.мед.н., асистент кафедри акушерства, гінекології та репродуктивної медицини ЗДМУ.

180