Студентам IV, V курса / МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ / МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ МОДУЛЬ 1 - 2 + НОВ.ТИТУЛ

Алгоритм надання допомоги при післяпологових кровотечах

Причини кровотечі

		Гіпотонія або атонія
Патологія прикріплення та		матки
виділення плаценти				Травми
				пологових шляхів

Ручне відділення та	Ручне обстеження
	порожнини матки та
виділення плаценти	зовнішній масаж
					Огляд та ушивання
					пологових шляхів
Ручне обстеження			Введення утеротоніків –10-
			20 ОД окситоцину в/в
порожнини матки при			крапельно
затримці частин
плаценти
			При неефективності
			окситоцину - ректально 800
Введення утеротоніків – 20 ОД			мкг мізопростолу
окситоцину в/в крапельно
При неефективності додатково			При крововтраті більше 1,5% маси тіла –
800 мкг мізопростолу			оперативне лікування – екстирпація матки та
ректально			перев’язка внутрішніх клубових артерій
			При продовженні кровотечі туга тампонада
			черевної порожнини та піхви

Порушення

системи

гемостазу

Лікування ДВЗ синдрому

Відновлення ОЦК лікування геморагічного шоку або ДВЗсиндрому

231

ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК В АКУШЕРСТВІ

Класифікація геморагічного шоку за клінічним перебігом і ступенем тяжкості (Чепкий Л.П. та співавт., 2003)

Ступінь

Стадія шоку

Об’єм крововтрати

тяжкості

шоку

% ОЦК

% маси тіла

1

Компенсований

15 – 20

0,8 – 1,2

2

Субкомпенсований

21 - 30

1,3 – 1,8

3

Декомпенсований

31 – 40

1,9 – 2,4

4

Необоротний

> 40

> 2,4

232

Критерії тяжкості геморагічного шоку.

Показник				Ступінь шоку
		0	1		2	3	4
Об’єм	≈ мл	< 750	750–1000	1000-1500		1500-2500	> 2500
крово-	%	< 0,8	0,8 – 1,2	1,3	– 1,8	1,9 – 2,4	> 2,4
втрати	маси
	тіла
	%	< 15%	15 – 20%	21 – 30%		31 – 40%	> 40%
	ОЦК
Пульс, уд/хв		< 100	100 – 110	110	– 120	120 – 140	>140 або <
							40*
Систолічний АТ,		N	90 – 100	70	– 90	50 - 70	< 50**
мм.рт.ст
Шоковий індекс		0,54 –	0,8 – 1	1 - 1,5		1,5 – 2	> 2
		0,8
ЦВТ, мм.вод.ст		60 - 80	40 - 60	30 - 40		0 – 30	≤ 0
Тест „білої		N (2 с)	2 – 3 с	> 3 c		> 3 c	> 3 c
плями”
Гематокрит л/л		0,38 –	0,30 - 0,38	0,25	– 0,30	0,20 – 0,25	< 0,20
		0,42
Частота дихання		14 – 20	20 – 25	25	– 30	30 – 40	> 40
за хв..
Швидкість		50	30 – 50	25	– 30	5 – 15	0 - 5
діурезу мл/год
Психічний		Спокій	Незначне	Тривога,		Занепокоєння,	Сплутаність
статус			занепокоєння	помірне		страх або	свідомості
				занепокоєння		сплутаність	або кома
						свідомості

233

Першочергові дії при виникненні геморагічного шоку:

1

2

3

4

5

6

7

Оцінюють життєво важливі функції (пульс, артеріальний тиск, частоту та характер дихання, психічний статус).

Повідомляють відповідального чергового лікаря акушера-гінеколога або заступника головного лікаря з лікувальної роботи про виникнення кровотечі та розвиток геморагічного шоку та мобілізувати персонал.

Піднімають ноги або ножний кінець ліжка (положення Тренделенбурга) для підвищення венозного оберту до серця.

Повертають вагітну на лівий бік для запобігання розвитку аорто-кавального синдрому, зменшення ризику аспірації при блюванні та забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів.

Катетеризують одну - дві периферичні вени катетерами великого діаметру (№№ 14 - 16G ).

За умови можливості доступу до кількох периферичних вен не слід поспішати з катетеризацією центральних вен, бо існує велика вірогідність виникнення ускладнень.

За умови розвитку шоку 3 – 4 ступеню необхідна катетеризація трьох вен, при цьому одна з них повинна бути центральною. Перевагу при катетеризації вени слід надавати венесекції v. Brahiales або

Набирають 10 мл крові для визначення групової та резус належності, перехресної сумісності, вміст гемоглобіну та гематокриту, і виконують тест Лі-Уайта до початку інфузії розчинів.

Інгаляція 100% кисню зі швидкістю 6 - 8 л/хв. через носо-лицеву маску або носову канюлю.

234

Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати

(Клигуненко О.М., 2002 р. з доповненнями)

.

Об’єм крововтрати			Загальний			Інфузійно-трансфузійні середовища
				Криста			Колоїди		Ер. маса	Тромбокон
			об’єм	лоїди						центрат
					синтетичні		натуральні
деф.ОЦК	% від	Крововтрата	трансфузії (у	(0,9%
					Рефортан,		Свіжозам	Альбумін
	маси	(мл)	% до деф.	р-н NaCl,
					гелофузин		орожена
	тіла		ОЦК)	р-н				(10 – 20%)
					та інші		плазма
				Рингера
				інші)
10 -20%	1-1.5%	500,0-1000,0	200-300	10-15	10 мл/кг		-	-	-	-
			(до 2,5л)	мл/кг
20-30%	1,5-2,0%	1000,0-1500,0	200	10 мл/кг	10 мл/кг		5 -10	-	5 мл/кг	-
			(до 3 л)				мл/кг
30-40%	2,0-2,5%	1500,0-2000,0	180	7 мл/кг	7 мл/кг		10-15	200 мл	10 - 20	-
			(до 4 л)				мл/кг		мл/кг
40-70%	2,5-3,6%	2500,0-3000,0	170	7 мл/кг	10-15		15-20	200 мл	30 мл/кг	-
			(до 5 л)		мл/кг		мл/кг
Понад70%	Понад	Понад 3000,0	150	Дл 10	До 20		Понад 20	Понад 200	Понад 30	4 – 10 од.
	3,6%		(понад	мл/кг	мл/кг		мл/кг	мл	мл/кг
			6 л)

235

Класифікація ДВЗ –синдрому

За клінічним перебігом:		За клінічніми стадіями перебігу:

гострий
					підгострий			гіперкоагуляція		гіпокоагуляція без
										генералізованої активації
										фібринолізу
	хронічний			рецидивуючий

гіпокоагуляція з

генералізованою повне незгортання крові активацією

фібринолізу

236

Позаматкова вагітність

Підозра на прогресуючуПВ.

Підозра на порушенуПВ

Ектопічна вагітність як випадкова

знахідка (огляд гінеколога)

Госпіталізація в гінекологічне відділення

ХГЛ немає

Вагітності

Якісний тест на ХГЛ

Гемодинаміка

Гемодинаміка

немає

у сечі

стабільна, ознак

нестабільна, ознаки

внутрішньої

внутрішньої

кровотечі немає

кровотечі,

декомпенсація

-ХГЛ 1500 МЕ/л

-ХГЛ 1500 МЕ/л

ХГЛ є

-ХГЛ 6000 МЕ/л

Інтенсивна

терапія

Спостереження

-ХГЛ всироватці		УЗД		УЗДтрансабдомі-
крові через 3 доби		трансабдоміналь		нальним датчиком
		-ним датчиком

Подвоєння		Збільшення		Деформоване		Нормальна
титру		вменш ніж		плодове яйце		вагітність
		2 рази

Високий титрХГЛ (150 тис. МЕ/л і більше) – підозрана хоріоепіеліому або міхурцевий занесок

Підозра на ПВ (рідина в позаматковомупросторі) та ектопічна локалізація плодового яйця

		В зіскобі ворсин						Кров неотримана
УЗД					Вишкрібання
		хоріонунемає
трансвагінальним					стінок матки за
									Кульдоцентез за
датчиком					показаннями
									показаннями
								Кров отримана
										Лапаротомія з
			Викидень,	що не			Лапароскопія
										втручанням на
			відбувся (завмерла							маткових трубах
Прогресуюча маткова
вагітність			вагітність)

					В зіскобі
					ворсини хоріону
	Збереження		Кюретаж стінок
					Позаматкова
	вагітності		порожнини матки
					вагітність
					виключена

237 99

Алгоритм оперативного лечения ПВ

Діагноз - позаматкової вагітності - встановлений

Лапароскопія

Значний спайковий процес

Лапаротомія

Гемоперитонеум > 1000 мл Технічні ускладнення під час операції Супутня патологія (міома матки і т.і.)

Відсутність ендовідеохірургічного обладнання

Мінімальні

морфологічні зміни маткової труби

Локалізація ПВ в ампулярному відділі маткової труби

Аспірация плодного яйця туботомія

Значні зміни труби: дефект стінки, >4 см, перитубарна гематома Реалізованність репродуктивної функції

Інтерстиціальна (інтрамуральна) локалізація ПВ

Мінімальні

зміни

маткової

труби

Локалізація ПВ у істмічному

відділі

маткової труби Туботомія Мікрохірургічні операції:

трубний кесарев розтин резекція маткової труби з

Тубектомія неосальпінгостомією Аднексектомія

Туботомія

238100

VI. ПЛАН І ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА ЗАНЯТТЯ:

№	Основні етапи заняття та їх			Навчальн а	Методи контроль			та	нав-	Час
п/	зміст			мета в	чально-методичне			забезпе-
п				рівнях	чення
				засвоєння
1.	Підготовчий етап:			ІІ α	Фронтальне		опитування,
	-організація заняття;				таблиці, тестові завдання,
	визначення навчальної мети та				результати	аналізів крові,
	мотивація;				результатів	клінічних			та
	-контроль		вихідного		біохімічних		досліджень,
	рівня знань, вмінь та навичок:				кардіотокографії, УЗД.
	а) сучасні особливості етіо-
	логії, патогенезу, класифікація				Методичні		розробки,
	акушерських кровотеч;				питання	для		усного
	б)	клінічні			індивідуального
	особливості кровотеч, які				опитування,			тестові
	виникають під час вагітності;				завдання 2 рівня, тематичні
	в) діагностичні критерії,				таблиці, плакати, муляжі,
	диференційна		діагностика		слайди
	акушерських кровотеч;
	г) надання невідкладної допо-
	моги на догоспітальному етапі
	при акушерських кровотечах;
	д)	профілактика,
	диспансеризація, методи
	відновного лікування -

239

2.

Основний етап:

L = Ш

Вагітні,

роділі,

Формування професійних вмінь

індивідуальні

карти

вагіт-

та навичок:

них, історії пологів з резуль-

а) курація жінок з акушер-

татами

додаткових методів

ськими кровотечами, обстеже-

обстеження.

ння їх в повному обсязі згідно

Професійний

тренінг

у

схеми історії хвороби, склада-

вирішенні

нетипових

ння плану додаткового обстеже-

клінічних задач.

ння;

Алгоритми

для

б) обговорення та оцінка ре-

формування

практичних

зультатів курації і конкретних

навичок,

акушерський

питань клінічних особливостей

інструментарій

для

діагностики, диференційної діа-

обстеження

вагітної

жінки.

гностики,

диференційованого

Фантоми. Муляжі.

лікування,

реабілітації,

профілактики;

в) вирішення

ситуаційних

клінічних задач.

3.

Заключний етап:

Індивідуальний

контроль

- контроль та корекція рівня

практичних

навичок

та

професійних вмінь та навичок

результатів курації тематич-

- підведення загальних під-

них хворих.

сумків

Ш α

Вирішення

клінічних

тестових завдань.

Тестовий

контроль Ш рівня, рішення

нетипових задач.

Набір

тестових

завдань,

нетипові задачі.

- домашнє завдання

Орієнтовна

карта

для

самостійної

роботи

з

літературою

240