5.1. Оформлення направлення на мсек.

Бланки «Направлення на МСЕК» виготовляються органами охорони здоров'я, зберігаються її лікувально-профілактичних закладах і повинні точної відповідати встановленій формі (ф. № 088/о), що затверджена МОЗ України. «Направления на МСЕК» заповнюється членами ЛКК і затверджується головою ЛКК В «Направленні на МСЕК» відображаються наступні дані:

Пункт 1. Прізвище, ім'я, по батькові (повністю).

Пункт 2. Дата народження.

Пункт 3. Стать.

Пункт 4. Повна адреса проживання хворого.

Пункт 5. При повторному переогляді вказується група інвалідності.

Пункт 6. Місце роботи (вказується організація, завод і т.д., а також відділ, цех і т.д.).

Пункт 7. Адреса місця роботи.

Пункт 8. Основна професія (спеціальність), посада при направленні на МСЕК.

Пункт 9. Назва ЛГО, який направляє хворого на МСЕК.

Пункт 10. З якого часу хворий знаходишся під наглядом даного ЛПЗ.

Пункт 11. Динаміка перебігу захворювання, що призводить до зниження працездатності. При первинному освідченні відображаються початкові симптоми захворювання, час їх виникнення, особливості перебігу патологічних процесів на всіх стадіях розвитку захворювання. Обов'язково відмічаються дати загострення захворювання, проходження амбулаторного і стаціонарного лікування та їх результати. При повторному освідченні на МСЕК, в обов'язковому порядку, відображається динаміка захворювання за період від часу попереднього освідчення.

Пункт 12. Кількість днів тимчасової непрацездатності по хворобі за останні 6 місяців. Вказується, з якого по яке число і місяць знаходився на листку непрацездатності і з приводу якого захворювання. Відмічаються тільки дні, пропущені по тимчасовій непрацездатності. Якщо листок непрацездатності видавався для продовження санаторно-курортного лікування, це також відмічається.

Пункт 13. Зміни професії хворого за останній рік (наприклад, водій - сторож, вантажник - вахтер і т.п.), а також умови, в яких він. працював (запиленість, токсичні або подразнюючі речовини, шум, вологість приміщення, характер роботи, додаткові навантаження і т.п.). Вказується також, чи сприяли дані умови зниженню працездатності хворого, чи переводився хворий дія висновком ЛКК в інші умови праці за останній рік. При первинному направленні хворого на МСЕК необхідно вказати не тільки зміни професії за останній рік, але і професійний маршрут за увесь період його трудової діяльності.

Пункт 14. Дані поглибленого об'єктивного обстеження хворою, в які включаються записи лікарів основних спеціальностей - терапевта, хірурга, невропатолога, а при необхідності і інших спеціалістів (окуліста, отоларинголога, психіатра, уролога, гінеколога та ін.). Незалежно від локалізації патологічного процесу детально характеризується функціональний стан органів дихання, кровообігу, травлених, опорно-рухового апарату, нейропсихічної сфери і інших органів та систем хворого.

Пункт .15. Результати рентгенологічного обстеження (рентгеноскопії або рентгенографи, томографії: органів грудної клітки, а при необхідності шлунково-кишкового тракту, трубчатих кісток, черепа та ін.).

Пункт 16. Дані лабораторних досліджень загального і біохімічного аналізу крові та сечі, а в потрібних випадках - аналізів шлунково-кишкового вмісту і ін. в залежності від характеру захворювання.

Пункт 17. Діагноз при направленні на МСЕК. Діагноз в ф. 088/о повинен бути комплексним, з відображенням всіх його компонентів. На перше місце повинен бути винесений діагноз основного захворювання, його нозологічна форма, як етіопатогенетична структура, яка визначає і наступні патофункціональні зміни органів і систем організму та особистості в цілому.

1. Основне захворювання - це те захворювання, яке в першу чергу обумовлює найбільш тяжкий клінічний прояв, ускладнення, загрозу для життя, яке привело до найбільшого ступеня зниження життєдіяльності і несприятливого прогнозу.

Компоненти основного захворювання:

етіологічний :- характеризує особливості нозологічної форми хвороби, обумовленої її причиною;

патогенетичний - характеризує особливості патогенезу хвороби га її ускладнень;

морфологічний - відображає сутність і локалізацію основних патологічних змін в органах і тканинах.

2. Ускладнення захворювання.

Часто буває складно розрізнити клінічні прояви основного захворювання і ускладнення:

- патогенетичне ускладнення; структурно-функціональне пошкодження, яке є прямим патогенетичним наслідком основного захворювання;

- приєднане ускладнення (його головною ознакою є етіологічна самостійність, відносна незалежність від захворювання, ускладненням якого воно є).

Загальна ознака усіх ускладнень: вони виникають після того, як виникло основне захворювання, і мають суттєвий вплив на його перебіг і закінчення.

3. Супутні захворювання — захворювання, які є в організмі, кожне з яких окремо не викликає серйозних функціональних порушень і не являє небезпеки для життя і зниження працездатності, але, поєднуючись між собою викликають тяжкі зміни в організмі.

Всі діагнози оформляються з використанням сучасних класифікацій, з обов'язковим відображенням функціональних зрушень в органах і системах. Діагноз у формі № 088/о повинен розкривати зміст хвороби, його формулювання Повинно бути ясним, чітким і зрозумілим не лише медичним працівникам, а також працівникам прокуратури і слідчих органів.

Слід також пам'ятати, що клінічні діагнози в виписках із історії хвороби стаціонарного хворого відображають конкретну ситуацію за період перебування хворого в стаціонарі, а клініко-експертний діагноз у ф. 088/о характеризує перебіг захворювання за весь термін спостереження за хворим (при первинному представленні на МСЕК) і за проміжок часу між оглядами МСЕК (при повторному направленні на МСЕК).

Приклади клінічних діагнозів:

«Виразкова хвороба шлунка в фазі загострення, середньої тяжкості, активна виразка шлунка, середніх розмірів. Активний гастродуоденіт, асоційований з хелікобактеріозом, з підвищеною кислотопродукуючою функцією шлунка» (стаціонарне лікування з 1.03. по 26.03.2000 р,); «Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки в фазі тяжкого загострення, тяжкого перебігу, велика виразка передньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки. Активний гастродуоденіт, висока кислотопродукуюча функція шлунка» (стаціонарне лікування з 20.06 по 29.07.2000 p.);

«Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки в фазі тяжкого загострення. Виразки передньої та задньої стінок цибулини дванадцятипалої кишки середніх розмірів. Гостра кишкова кровотеча, середньої тяжкості. Хронічна залізодефіцитна анемія, середньої тяжкості» (стаціонарне лікування в хірургічному відділені з 10.11 по 19.12,2000 р:).

Приклад клініко-експертного діагнозу; «Виразкова хвороба поєднаної локалізації, тяжкого, часто редидивуючого перебігу, у фазі неповної ремісії. Рубцево-виразкова деформація цибулини дванадцятипалої кишки Активний гастрит, з підвищеною кислотопродукуючою функцією шлунка. Хронічна постгеморагічна залізодефіцитна інемія, середнього ступеня тяжкості, (гостра кишкова кровотеча 9,11.2000 р.)» (Дата заповнення форми № 088/0-20.04.2001.).

Пункт 18. Підстави для направлення хворого на МСЕК (наявність ознак інвалідності при первинному або повторному направленні; дострокове переосвідчення в зв'язку з погіршенням стану здоров'я, продовження захворювання, коли хворий звільняється від роботи за лікарняним листком 4 .місяці підряд, або 5 місяців протягом останніх 12 місяців, а при наявності туберкульозу - 10 місяців.

«Направлення на МСЕК» датується, підписується головою і членами ЛКK, завіряється печаткою даного ЛПЗ. Крім підписів повинні вказуватися і прізвища усіх лікарів ЛКК.

При проведенні спеціальних обстежень, які потребують додаткового описання (електрокардіограма, дослідження крові, сечі на вміст цукру, томографія та ін.) або висновок відповідних спеціалістів також додаються до «Направлення на МСЕК».

У повідомленні лікарської установи про рішення МСЕК відмічаються:

Пункт 1. Назва лікарської установи, куди направляється повідомлення і її адреса.

Пункт 2. Прізвище,, ім'я., по батькові хворого.

Пункт З. Дата народження.

Пункт 4. Дата огляду МСЕК

Пункт 5. Номер акта освідчення.

Пункт 6. Діагноз МСЕК.

Пункт 7. Висновок: МСЕК.

Пункт 8 Рекомендації з соціально-трудової реабілітації. Пункт 9. Рекомендації з медичної реабілітації.

Вказується дата відправлення повідомлення голові ЛКК. Повідомлення підписується головою МСЕК і скріплюється печаткою.

Повідомлення в ЛПЗ відсилається в 3 денний термін після засідання МСЕК.

5.2. Оформлення акта огляду у МСЕК і порядок винесення рішення МСЕК.

Акт огляду у МСЕК є основним експертним документом на основі якого, видається довідка МСЕК і витяг з акта для оплати інваліду пенсії і визначення інших пільг.

Лікарі МСЕК повинні детально заповнювати всі розділи акта огляду тільки під час засідання комісії, попередив заповнення забороняється.

Акт нумеруються і датується (місяць пишеться прописом Номер акта огляді/ відповідає порядковому номеру книги протоколів засідань МСЕК, тобто протягом року повинно бути стільки номерів актів, скільки проведено за рік оглядів.

В акті відображаються наступні дані: яка МСЕК (район, місто, область) і з якого лікувально-профілактичного закладу проводиться огляд; первинний або повторний огляд у МСЕК .

На основі паспорта записується прізвище, ім'я, по батькові хворого, рік народження і адреса постійного місця проживання вказується освіта. Детально описується професійний маршрут. Перераховуються в хронологічному порядку всі робота і професії до і після встановлення інвалідності. Проф. маршрут до інвалідності заповнюються тільки при первинному огляді, а після встановлення інвалідності - з моменту останнього огляду.

Після уточнення головою МСЕК вказується основна Професія хворого (професія, отримана шляхом спеціальної освіти, або в якій виконувалась довгий ,час найбільш кваліфікована робота). Вказується останнє місце роботи і посада Якщо хворий припинив працювати, то відмічається, за якої причини. Записуються також матеріально-побутові умови Хворого і склад його сім'ї. При цьому характеризуються --житлові умови, наявність присадибної ділянки, кількість непрацездатних членів сім'ї і інші дані. Забороняються записи із. слів хворого, записи проводяться, тільки на підставі офіційних, документів.

При огляді записуються всі скарги хворого, як по основному, так і по супутніх захворюваннях.

Анамнез повинен відображати характер і динаміку шановного захворювання з моменту його виникнення, а також як впливає захворювання на трудову діяльність хворого. В окремих випадках приводиться анамнез життя хворого., або дані про супутні захворювання.

При описанні установки хворого необхідно відобразити з яким він з'явився на МСЕК («продовжувати роботу в спеціально створених умовах, або перевести на інвалідність», продовжувати свою роботу після доліковування, «змінити роботу», «залишити роботу» і т.п.). Результати додаткових обстежень вносяться:

а) результати основних аналізів крові і сечі, а при необхідності також аналізи мокроти;, шлунково-кишкового вмісту

б) висновок рентгенолога про стан органів грудної клітки серця, легень) і в потрібних випадках інших органів і систем шлунково-кишкового тракту, кісткової системи і ін.);

в) найбільш інформативні показники для вирішення питання працездатності. Наприклад: опис; частоти і характеру нападів при епілепсії, динамічне спостереження артеріального тиску-при гіпертонічній хворобі і т.п.);

г), результати електрокардіографії, бронхоскопії, цистоскопії, ректоророманоскопії або інших досліджень.

Експерт-терапевт заповнює акт після проведення детального огляду хворого, пальпаторного, перкуторного і аускультативного дослідження, стану його внутрішніх органів. У всіх випадках для функціональної характеристики діагнозу терапевта застосовуються доступні у МСЕК методи функціональної діагностики (вимірювання артеріального тиску, дослідження реакцій серцево-судинної і дихальної системи на фізичне навантаження, спірометрія і інші функціональні проби).

Експерт-хірург проводить дослідження опорно-рухового апарату та, при необхідності, інших органів і систем, детально записує отримані дані.

Особливо детальними повинні бути його записи про наявність хірургічних захворювань або тілесних дефектів.

Для функціональної характеристики ураженого органу хірург також проводить дослідження функціональних можливостей даного органу або частини тіла (динамометрія, вимір об'ємів рухів суглобів з допомогою кутоміра і т.п.).

Експерт-невропатолог записує результати, отримані при дослідженні нервової системи хворого: стану черепно-мозкової іннервації, рухі^в/чутливості, рефлексів (зіничні, сухожильні, шкірні); звертається особлива увага на наявність патологічних рефлексів. Одночасно невропатолог досліджує в доступній мірі і описує стан психіки хворого. В тому ж розділі вносяться дані обстеження психіатра; якщо такий консультував хворого амбулаторно або в стаціонарі.

Всі експерти детально характеризують стан обстежених органів і систем хворого, не залежно від патологічного процесу. Забороняються такі відписки як: «зі сторони внутрішніх органів змін немає», «неврологічний статус у нормі», «хірургічної патології не виявлено» і ін.

Кожен лікар МСЕК особисто заповнює акт огляду (по своєму профілю) і підписує приведені ним об'єктивні дані.

В розділ "Дані лікарів інших спеціальностей" вносяться, при необхідності, результати дослідження окуліста, оториноларинголога, уролога, ендокринолога та інших спеціалістів, які не входять до складу МСВК. Значення має опис функціонального стану того чи іншого органа, (системи): при захворюваннях органа зору вказується гострота зору з корекцією і без неї, переносимість корекції, ступінь звуження поля зору і т.п.; при захворюванні органа слуху відмічається точно ступінь зниження слуху і т.п.

Розділ «Діагнози МСЕК» заповнюється , в загальноприйнятих класифікаціях. Першим виноситься діагноз основного, інвалідизуючого захворювання (дефекту), далі- діагнози супутніх захворювань. Діагноз повинен повністю підтверджуватись даними, які описані в акті огляду.

Патофункціональний клінічний діагноз усіх захворювань (дефектів) хворого є основою експертного висновку.

Діагноз повинен відображати ступінь функціональної недостатності, досліджуваної системи організму.

У випадках захворювань, які перебігають нападоподібно, описується їх частота, та характер нападу. Наприклад, «Епіленсія з частими нападами до 1-2 разів на тиждень з вираженим зниженням інтелекту».

Приклади діагнозів при захворюванні опорно-рухового апарату:

«Анкілоз лівого колінного суглоба в функціонально вигідному положенні під кутом .180 градусів і вкорочення кінцівки на 7 см після резекції суглоба з приводу туберкульозного процесу»;

«Хронічний остеомієліт дистального епіфіза правої плечової кістки з частими загостреннями із норицею і значною атрофією м'язів кінцівки, різко виражена контрактура правого ліктьового суглоба під кутом 120 градусів»;

Винесення рішень МСЕК регламентується «Положенням про медико-соціальну експертизу» від 22.02.1992 р. №83 та "Інструкцією про встановлення груп інвалідності, від 07.04.2004 р. №183.

Залежно, від ступеня обмеження життєдіяльності встановлюють І, II, ІІІ групу інвалідності.

Рішення про інвалідність базується на оцінці комплексу клінічних, психологічних, соціальних і професійних факторів. При цьому враховується характер захворювання, ступінь порушення функцій організму, ефективність лікування та реабілітаційних заходів, стан компенсаторно-адаптаційних можливостей організму, клінічний та трудовий прогноз, здатність до соціальної адаптації, потреба в різних видах. соціальної допомоги, особисті установки, конкретні умови і зміст праці, освіта та професійна підготовка, вік, необхідність працевлаштування та інше. З метою об'єктивної оцінки стану здоров'я і ступеня соціальної адаптації, при огляді у МСЕК в кожному випадку проводиться опитування хворого, аналіз необхідних документів, комплексний; огляд всіх систем організму, вивчення даних лабораторних та функціональних методів дослідження. Звертається увага на соціально-побутові умови особи, яка-оглядається, її установки, економічний стан у районі мешкання, вивчається можливість соціальної адаптації. Огляд базується на принципі медичної етики і деонтології. Діагнози МСЕК повинні містити в собі повноцінну функціональну характеристику захворювання згідно з сучасними класифікаціями.

Важливо також, щоб у висновку МСЕК буди охарактеризовані такі критерії обмеження життєдіяльності, як: здатність до навчання, спілкування, орієнтації, контролю за своєю поведінкою, пересування, самообслуговування та участі в трудовій діяльності. Рішення обласних, центральних міських медико-соціальних експертних комісій (у тому числі при огляді в складних випадках) приймаються більшостю голосів членів комісії. При рівності голосів голос голови комісії є вирішальним. Член комісії, не згодний з прийнятим рішенням, викладає свою окрему думку в письмовому вигляді, яка додасться до акту огляду. При наполяганні цього члена комісії акт огляду надсилається до Міністерства охорони здоров'я України. Датою встановлення інвалідності вважається день надходження до медико-соціальної експертної комісії документів, необхідних для огляду хворого. Інвалідність встановлюється до першого числа місяцяj наступного за місяцем, на який призначено черговий переогляд хворого.