Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
МСЕК.Посібник.doc
Скачиваний:
1079
Добавлен:
06.03.2016
Размер:
2.65 Mб
Скачать

Міністерство хорони здоров`я України довідка

про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у додаткових видах допомоги

(видається оглянутому) до довідки серії ________________№ _______________________________

(направляється підприємству, установі, яка направила робітника чи службовця на огляд до МСЕК)

_______________________________________________________________________________________________

(А.Р. Крим, область)

_______________________________________________________________

(вид, профіль медико-соціштьної експертно комісії)

_______________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

Дата огляду _______________Група інвалідності _________________________________________________________

(число, місяць, рік) (вказати: прописом)

Огляд _________(вказати: первинний, повторний)

Стор. 2 ф. 158-1/а

Ступінь втрати професійної працездатності у відсотках:

___________________________________________________________________

(зазначається прописом) У зв`язку з _____________________________________________________

_______________________________________________________________

від ____________________________________________________________

_______________________________________________________________

Дата переогляду __________________

(число, місяць, рік)

Потреба у додаткових видах допомоги: _______________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Підстава: акт № огляду МСЕК

Дата огляду _________

(число, місяць, рік)

М.П. Голова МСЕК______________________________(___________)

--------------------------------------------ЛІНІЯ ВІДРІЗУ-------------------------------

Ступінь втрати професійної працездатності у відсотках

_______________________________________________________________

(зазначається прописом)

Дата переогляду ____________________

(число, місяць, рік)

Потреба у додаткових видах допомоги: ______________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Підстава: акт № огляду МСЕК

Дата огляду ___________________

(число, місяць, рік)

М.П. Голова МСЕК ______________________

Інструкція про порядок заповнення «Виписки з акту огляду МСЕК про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у додаткових видах допомоги» та «Довідки про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у додаткових видах допомоги» (Ф. 158-І/о).

  1. Бланк „Виписки з акту огляду МСЕК про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у додаткових видах допомоги" та „Довідки про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у додаткових видах допомоги" є бланком суворого обліку, при одержанні, зберіганні та використанні бланків "Довідки" потрібно дотримуватись вимог, що встановлені для бланків суворого обліку.

  2. Цей бланк призначений для занесення відповідного рішення медико-соціальної експертної комісії при огляді потерпілого внаслідок трудового каліцтва чи професійного захворювання.

  3. Термін зберігання - 50 років

Додаток 20