Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
МСЕК.Посібник.doc
Скачиваний:
1079
Добавлен:
06.03.2016
Размер:
2.65 Mб
Скачать

Направлення на мсек

Дата видачі" " , . 200__р,

1. Прізвище, ім'я по батькові хворого___________________

2. Дата народження _______ 3. Стать: ч. - 1, ж. - 2

(число, місяць, рік)

  1. Адреса хворого

  2. Інвалід_____групи 6. Місце роботи __________________

  1. Адреса місця роботи _________________________________

  2. Спеціальність посада

  3. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який направив хворого:

10. Під наглядом лікувально-профілактичного закладу

з " " 200_р.

11. Історія даного захворювання (початок, розвиток, перебіг, і дати загострень; проведені лікувально-профілшстичні заходи):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Частота і тривалість тимчасової непрацездатності (за обтаїіні 6 місяців)

3 якого і по яке число місяця

Найменування хвороби

13. Зміна професії або умов роботи за останній рік

14. Стан хворого при направленні на МСЕК (дані об'єктивного обстеження: хірурга, невропатолога і інших лікарів) Терапевт ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Хірург

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Невропатолог

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Інші

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15.Рентгенологічне дослідження

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Продовження додатку 16

16. Лабораторні дослідження

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

17. Діагноз при направленні на МСЕК:

а) основне захворювання (клінічна характеристика за прийня­тою класифікацією, ступінь порушення функцій організму)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б) супутні захворювання:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в) ускладнення:

__________________________________________________________________________________________________________________________

18. Підстави для направлення на МСЕК: наявність ознак інвалід ності,закінченнятерміну інвалідності, переогляд, необхідність продовження листка непрацездатності (підкреслити).

Голова ЛКК

Члени ЛКК __________________________

(П. І П/б.)

М. П.

« ___» _________200__р.

Додаток 17

Код форми за ЗКУД

Код закладу за ЗКПО

Міністерство охорони здоров'я України

Найменування закладу

Медична документація ФОРМА № 157/о Затверджена наказом МОЗ України

19.05.2003 р. № 224

АКТ№____ ГЛЯДУ МСЕК

1.______________________________________________________________

(А.Р. Крим, область)

2.______________________________________________________________

(місто, район)

3.______________________________________________________________

(вид, профіль медико-соціальної експертної комісії) 4.______________________5._________________6____________________.

(початок експертизи) (дата огляду) (закінчення експертизи)

7.______________________________________________________________

(Прізвище, ім'я, по батькові)

8_____________________________9.________________________________

(дата народження) (стать)

10._____________________________________________________________

(адреса)

11._________________________________________________________________________________

(житлово-побутові умови)

12._____________________________________________________________

(склад сім'ї)

13._____________________________________________________________

(огляд)

14._____________________________________________________________

(мета огляду)

15. _____________________________ 16.____________________________

(соціальна категорія) (освіта)

17. _____________________________ 18.____________________________

(основеа професія) (ким працює)

19. _____________________20. ______________________

(середньомісячна зарплата) (розмір пенсії)

21. __________________________________________________________________

(місце роботи)

22. _____________________

(міністерство, відомство) 23._____________________________________________________________

(переміщення від дому до місця роботи)

24._____________________________________________________________

(характер і умови праці) 25._____________________________________________________________

(як справляється з роботою)

26._____________________________________________________________

(трудова спрямованість) 27. Результати експертного обслідування 27.1 .Скарги ____________________________________________________

27.2. Медико-соціальний анамнез

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

27.3. Тривалість тимчасової непрацездатності

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

27.4. Оцінка працевлаштування

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

27.5. Виконання рекомендацій по відновленню здоров'я та працездатності

______________________________________________________________________________________________________________________________

27.6. Дані об'єктивного обслідування у МСЕК 27.6.1.Дані ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Продовження додатку 17

27.6.2. Дані

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

27.6.3. Дані

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

27.6.4. Дані лікарів інших спеціальностей

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

27.6.5. Результати додаткових обслідувань

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

27.6.6. Додаткові дані

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Продовження додатку 17

28. Діагноз

28.1. Основний діагноз _____________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

28.2. Супутній діагноз

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

29. Експертне рішення:

29.1. Висновок про умови і характер праці _____________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

29.2. Рекомендації по соціально-трудовій реабілітації

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

29.3. Рекомендації по медичній реабілітації

______________________________________________________________________________________________________________________