Довідка лкк №
Видана дитині _____ віком _____________
Про те, що вона знаходиться на диспансерному обліку
в зв'язку з захворюванням ______________________________
Відповідно до закону Української РСР.«Про внесення змін і доповнень в Кодекс Законів про труд Української РСР при переводі республік до ринкової економіки» від 20 березня 1991 року, стаття 179 якого передбачає Надання додаткової відпустки по догляду за дитиною потребуючою догляду віком до 6 років.
Довідка видана матері для пред'явлення за місцем роботи
Дата.
Голова ЛКК ____________________ ___________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени ЛКК ___________________ ____________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
__________________ _____________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
(Печатка для листків непрацездатності)
Код
форми за ЗКУД Код закладу за ЗКПО
Міністерство охорон здоров'я СРСР
Найменування закладу
Додаток
6
Затверджена наказом МОЗ СРСР
12.07.85 #№ 929
Довідка №_ про тимчасове звільнення від роботи по догляду за хворою дитиною
Дата видачі « » 200 р.
Видана гр. ; в тому, що він (вона) потребує звільнення від роботи по догляду за хворою дитиною
Місце роботи _____________________________________________
Відомості про дитину ___________________________________ прізвище, ім’я , вік
Діагноз __________________________________________________
Дошкільна установа, школа _________________________________
Звільнення
від роботи
|
|
Міністерство охорони здоров'я СРСР |
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ Форма № 13810 |
|
ЛІНІЯ ВІДРІЗУ
|
Найменування закладу |
Затверджена наказом МОЗ СРСР12.07.85№929 |
|
КОНТРОЛЬНИЙ ТАЛОН ДО ДОВІДКИ № ПРО ТИМЧАСОВЕ ЗВІЛЬНЕННЯ ВІД РОБОТИ ПО ДОГЛЯДУ ЗА ХВОРОЮ ДИТИНОЮ Дата видачі « » __________200 ___р. Прізвище, ім'я, по батькові звільненого від роботи ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Місце роботи __________________________________________________ Домашня адреса _______________________________________________ Родинні відносини з дитиною (підкреслити) - мати, батько бабуся, і ін. члени сім'ї (впивати) _______________________________________________ Відомості про дитину ___________________________________________ прізвище, ім'я, вік
Діагноз ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Дошкільна установа, школа ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Звільнений (а) від роботи з « »по « » 200. р. Прізвище особи, що видала довідку ______________________________ розбірливо Підпис одержавшого довідку ____________________________________
| ||
Додаток 7
|
Міністерство охорони здоров'я України |
Код установи за ЗКУД Код установи за ЗКПО |
|
Назва закладу
|
Медична документація Форма 147/о Затверджена Наказом МОЗ України 18.03.2002 р.№93 |
|
Довідка № | |
|
для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування первинна, продовження № (необхідне підкреслити) Дата видачі« » __________________200 р. Видана ______________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові) Рік народження _______ року народження, у тому, що вона перебуває на обліку у зв'язку з вагітністю/ у неї відбулися пологи ____________________________________________________________________ (необхідне підкреслити) (дата)
до ___________________________________________________200 р. і на « » __________________________________200 р. має термін вагітності________________________________тижнів. Період надання державної допомоги: ________________________________________________________200__р (число та місяць вписати літерами) до _____________________________________________________ 200 __р (число та місяць вписати літерами) Лікар _______________________________________________________ (підпис, прізвище повністю)
М.П лікувально- профілактичного Керівник лікувально-профілактичного закладу закладу __________________________ (підпис, прізвище повністю)
| |
|
Міністерство охорони здоров'я України |
Код установи за ЗКУД Код установи за ЗКПО |
|
Назва закладу
|
Медична документація Форма 147/о Затверджена Наказом МОЗ України 18.03.2002 р.№93 |
|
Контрольний талон до довідки № | |
|
для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування первинна, продовження № (необхідне підкреслити) Дата видачі« » __________________200 р. Прізвище, ім'я, по батькові ___________________________________________
Рік народження _______ ____________________________________
Адреса ___________________________________________________
Період надання державної допомоги: ________________________________________________________200__р (число та місяць вписати літерами) до _____________________________________________________ 200 __р (число та місяць вписати літерами) Підпис особи, яка видала довідку____________________________ (підпис, прізвище повністю)
Підпис особи, яка отримала довідку____________________________ (підпис, прізвище повністю)
М.П лікувально- профілактичного Керівник лікувально-профілактичного закладу закладу __________________________ (підпис, прізвище повністю)
| |
|
Міністерство охорони здоров'я України |
Код установи за ЗКУД Код установи за ЗКПО |
|
Назва закладу
|
Медична документація Форма 083-1/о Затверджена Наказом МОЗ України 27.12.99 р.№302 |
|
Довідка № про проходження профілактичного психіатричного огляду | |
|
Видана ___________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові) (число, місяць, рік) року народження, що проживає за адресою ________________________________________________________________ у тому, що він (вона) « » 20 р.пройшов (ла) психіатричний профогляд. Психіатричних протипоказань для виконання_______________________не виявлено, виявлено (підкреслити) Лікар-психіатр __________ ______________________ (підпис) (прізвище та ініціали) М.П. лікаря М.П. установи «_____ »_________ 20___ р.
| |
Додаток 10
|
Міністерство охорони здоров'я України |
Код установи за ЗКУД Код установи за ЗКПО |
|
Назва закладу
|
Медична документація Форма 136/о Затверджена Наказом МОЗ України 29.12.2000 р.№369 |
|
Довідка на випадок травматизму на транспорті | |
|
Видана гр.________________________________________________ (прізвище, ім'я,по- батькові) Дата народження (число, місяць, рік) Домашня адреса _______________________________________________ в тому, що він (вона) дійсно______________________________________ М.П. Лікуючий лікар______ Лікувального (підпис) закладу Зав.відділенням ___________ (підпис)
| |
|
Міністерство охорони здоров'я України |
Код установи за ЗКУД Код установи за ЗКПО |
|
Назва закладу
|
Медична документація Форма 094/о Затверджена Наказом МОЗ України 04.08.98 р.№236 |
|
Довідка про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації (довідка видаегься лікувальним закладом для відшкодування шкоди, заподіяної внаслідок дорожньо-транспортіиої пригоди)
Видана гр.___________________________19__р. рародження_________ (прізвище, ім'я,по- батькові) __________________________________ в тому , що він (вона) дійсно (домашня адресса) знаходився (лася) на лікуванні у _________ відділенні/поліклініці
(назва медичного закладу) з « » ______200_р. по « » ______200_р. з « » ______200_р. по « » ______200_р. з приводу_________________________________________ (діагноз) Повний курс лікування:
Направлений на МСЕК « » ______200_р. (в рвзі потреби) довідка виданв на підставі _____________________________________________________________ (назва документа) « » 200 р. Головний лікар ______________________________________ (підпис ) (прізвище, ім'я та по батькові - розбірливо) «МЛ.» (Печатка для листків непрацездатності) | |
|
Міністерство охорони здоров'я України
Назва закладу Серия ___№___ |
Код установи за ЗКУД Код установи за ЗКПО |
|
Медична документація Форма 127/о Затверджена Наказом МОЗ України 20.10.99 р.№252 | |
|
Медична довідка для отримання дозволу (ліцензії) на об`єкт дозвільної системи | |
|
1.Прізвище, ім'я,по- батькові ________________________________________ 2.Дата народження (число, місяць, рік) 3.Домашня адреса _______________________________________________ 4. Медичний огляд проведено з метою вирішення питання про наявність або відсутність медичних протипоказань для отримання ліцензії (дозволу) на:
(об'єкт дозвільної системи) 1. Висновок лікарсько-консультативної комісії ________________________________________________________________ Медична довідка дійсна до: _______________________________________
Місце Голова ЛКК ______________________ для Члени ЛКК ______________________ фотокартки (розбірливо)
М.П. Дата __<__>__________p.___ Лікувально- профілактитаого закладу ___________
| |
____________________________________________
(найменування лікувально-профілактичиогозакладу)
____________________________________________ (ініціали та прізвище керівника)
____________________________________________
(найменування пцщриємства)
____________________________________________
(ініціали та прізвище керівника)