Операции разобщения
Высокая приустьевая перевязка и пересечение большой подкожной вены (операция Троянова-Тренделенбурга, или кроссэктомия). Показанием
к ней считают недостаточность остиального клапана с рефлюксом крови через сафено-феморальное соустье.
Доступ для проведения этого вмешательства - разрез по паховой складке, позволяющий обнажить большую подкожную вену точно около устья. Во время вмешательства обязательно должны быть перевязаны все приустьевые притоки, а сама вена лигирована тотчас у места впадения в бедренную (рис. 46-10). Это позволяет избежать оставления длинной культи большой подкожной вены, способной стать причиной рецидива заболевания или даже ТЭЛА (при развитии тромбоза в культе и распространении его на бедренную вену).
Пересечение и перевязку малой подкожной вены выполняют в случае рефлюкса через сафено-поплитеальное соустье. Особенность этой манипуляции - вариабельность места впадения малой подкожной вены и, соответственно, доступа к ней. В связи с этим перед перевязкой необходима ультразвуковая локация подколенной ямки, чтобы точно определить расположение соустья.
Пересечение недостаточных перфорантных вен выполняют надфас-циально из отдельных разрезов или подфасциально. Первый вариант вмешательства выполняют при неосложненной варикозной болезни, когда отсутствуют трофические изменения кожи. Выполняют отдель-
Рис. 46-10. Этап приустьевой перевязки большой подкожной вены. Большая подкожная вена (указана стрелкой) обнажена у места впадения ее в бедренную, пересечены все приустьевые притоки
ные небольшие разрезы (около 1 см). Помогает в поиске перфорантных вен предоперационное ультразвуковое картирование с разметкой мест их выхода из-под фасции. Подфасциальное лигирование проводят у пациентов с трофическими расстройствами, когда выполнение разрезов в зоне измененной кожи чревато гнойно-некротическими осложнениями в послеоперационном периоде. Для подфасциального пересечения используют эндоскопическую технику. Разрез выполняют на несколько сантиметров проксимальнее границы трофических изменений. В подфасциальное пространство проводят операционный эндоскоп. Контроль за ходом вмешательства осуществляют путем трансляции изображения на монитор. Выявляют несостоятельные перфорантные вены и пересекают их после предварительной коагуляции.
При выраженном рефлюксе по глубоким венам выполняют пластические вмешательства, направленные на восстановление нормальной функции клапанного аппарата. Следует отметить, что показанием к выполнению этих вмешательств считают протяженный рефлюкс (от верхней трети бедра до подколенной области) при условии, что ранее выполненная флебэктомия в комплексе с адекватным консервативным лечением оказалась не способна сдержать прогрессирование ХВН.
Удаление подкожных вен (флебэктомия)
Удаление стволов малой и большой подкожных вен проводят с помощью специальных металлических или пластиковых зондов (операция Бэбкокка). Большую подкожную вену в большинстве случаев удаляют на протяжении бедра и верхней трети голени. Этот вариант вмешательства называют коротким стриппингом (рис. 46-11). Экстирпация вены в нижней и средней третях голени часто приводит к повреждению интимно прилежащих к сосуду чувствительных кожных нервов и лимфатических сосудов. Именно поэтому тотальное удаление большой подкожной вены (длинный стриппинг) выполняют только при получении ультразвуковых данных о недостаточности клапанов вены на всем ее протяжении. Аналогичным образом поступают и с малой подкожной веной, удаляя ее в верхней трети голени.
Операция Бэбкокка - простой, надежный и очень эффективный метод удаления магистральных поверхностных вен. Единственный недостаток этого вмешательства - травматичность. На протяжении десятилетий продолжались поиски метода, лишенного этого негативного момента.
На сегодняшний день определенной альтернативой классической стволовой флебэктомии стали методы термооблитерации большой
Рис. 46-11. Схема операции Бэбкокка. Вена будет удалена с помощью зонда на бедре и в верхней трети голени
и малой подкожных вен. Используют технологии лазерной и радиочастотной облитерации. Вмешательство проводят, пунктируя магистральную вену и устанавливая в приустьевом отделе сосуда лазерный световод (радиочастотный катетер). После создания из слабого раствора местного анестетика «водяной подушки» световод (катетер) извлекают из просвета вены, одновременно подавая на него энергию, преобразующуюся в тепло. Происходит термическая травма эндотелия с образованием плотного, хорошо фиксированного к стенке вены кровяного сгустка. Со временем облитерированная вена претерпевает инволюционные изменения и исчезает. Преимущества термооблитерации - меньшая травма и отсутствие необходимости высокой перевязки и пересечения магистральной вены (кроссэктомии). Вместе с тем обе методики сложнее технически и требуют дополнительного аппаратного обеспечения.
Метод выбора для удаления варикозно расширенных притоков - мини-флебэктомия: извлечение вен из проколов с помощью специальных инструментов - мини-флебэкстракторов (рис. 46-12). Наложения кожных швов после такой операции не требуется.
Осложнения
К осложнениям ХЗВ относят варикотромбофлебит (см. главу 44), кровотечение из венозного узла и трофическую язву. Все они возникают при декомпенсации венозного оттока из пораженной конечности.
Кровотечение
Кровотечение из варикозных вен бывает спонтанным и травматическим, наружным и подкожным. Наибольшую опасность представляет наружное кровотечение, обычно обусловленное изъязвлением истонченной кожи над варикозной веной. Такое кровотечение чаще возникает из варикозных вен, расположенных в нижней трети голени и в области лодыжек. Венозная кровь обладает пониженной свертываемостью, а кровотечение из варикозных вен не сопровождается болевыми ощущениями. В связи с этим описаны случаи смертельных исходов при развитии этого осложнения во время сна. В вертикальном положении больного венозное кровотечение бывает особенно обильным, кровопотеря в течение считанных минут может достигать 1 л и более.
Неотложные мероприятия включают немедленный перевод пациента в горизонтальное положение, придание конечности возвышенного положения и тугое эластическое бинтование (но не наложение жгута!). В последующем проводят окончательную остановку кровотечения прошиванием сосуда или его склерооблитерацией.
Рис. 46-12. Этап мини-флебэктомии. В проекции варикозно расширенной вены выполнен прокол кожи, в который введен мини-флебэкстрактор для извлечения сосуда
Трофическая язва
Трофическая язва - длительно незаживающий дефект кожи, возникающий, как правило, в нижней трети медиальной поверхности голени - зоне максимально выраженных трофических расстройств. Первоначально на коже голени, обычно в области медиальной лодыжки и несколько выше нее, в результате накопления в дерме гемо-сидерина (продукта деградации гемоглобина эритроцитов, вышедших в межуточную ткань в связи с повышенной проницаемостью сосудов) появляется участок гиперпигментации. Спустя некоторое время в центре пигментированной зоны возникает уплотненный участок кожи, имеющий белесоватый, лаковый вид, напоминающий натек парафина.
Это так называемая белая атрофия кожи, ее можно рассматривать как предъязвенное состояние. В дальнейшем любая, даже минимальная травма приводит к язвенному дефекту. Постепенно площадь и глубина язвы прогрессивно увеличиваются, присоединяется перифокальная воспалительная реакция мягких тканей - острый индуративный цел-люлит. Возможно вторичное инфицирование с развитием локальных и системных гнойно-воспалительных реакций.
Для венозной трофической язвы характерно длительное рецидивирующее течение. При сохранении гемодинамических условий (венозном застое) она возникает вновь и вновь. Именно поэтому оптимальная тактика лечения предполагает первоочередное закрытие трофической язвы с помощью консервативных мероприятий с последующим хирургическим вмешательством на венозной системе, направленным на профилактику ее рецидива.
Консервативное лечение заключается в адекватной эластической компрессии (многослойными бандажами, специальным трикотажем), назначении различных фармакологических средств, местном воздействии на язву и окружающие ткани, способствующих ее санации и закрытию.
Характер лечебных мероприятий зависит от стадии раневого процесса. Фаза экссудации характеризуется обильным гнойным отделяемым, выраженной перифокальной воспалительной реакцией мягких тканей и значительной бактериальной обсемененностью язвы. Главная задача лечения в этих условиях - очищение трофической язвы от патогенной микрофлоры и некротических тканей, а также купирование системной и местной воспалительной реакции. Для этого используют антибиотики широкого спектра действия (парентерально или внутрь). При длительно существующих трофических язвах с признаками микотического поражения стопы в антибактериальную терапию целесообразно включать противогрибковые препараты и производные нитроимидазола (метронидазол). Наличие сопутствующего острого индуративного цел-люлита диктует необходимость назначения неспецифических противовоспалительных средств (диклофенака, кетопрофена) внутримышечно или в ректальных свечах.
Местное лечение включает ежедневный туалет язвенной поверхности с помощью мягкой губки и антисептического раствора (гидроксиметилхиноксалиндиоксида, хлоргексидина, раствора пер-манганата калия). После этого накладывают повязку с водорастворимой мазью, обладающей осмотической активностью (хлорамфеникол +
диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин, хлорамфеникол + диоксометилтетрагидропиримидин, гидроксиметил-хиноксилиндиоксид + тримекаин + диоксометилтетрагидропиримидин и др.), специальные сорбирующие повязки и компрессионный бандаж. Его адекватное формирование - залог успешной терапии трофической язвы. Уже на этом этапе назначают поливалентные флеботонические препараты (микронизированную очищенную флавоноидную фракцию, гидроксирутозиды).
Переход язвы в фазу репарации характеризуется очищением раневой поверхности, появлением грануляций, стиханием перифокального воспаления и уменьшением экссудации. Основная задача лечения - стимуляция роста и созревания соединительной ткани. Хорошо зарекомендовали себя гидрогелевые раневые повязки. Обязательным компонентом остается адекватная эластическая компрессия.
В фазу эпителизации необходимо надежно защитить формирующийся соединительнотканный рубец от возможного механического повреждения. Этого достигают постоянным ношением компрессионного бандажа. Пациенту следует рекомендовать продолжить прием флебото-нических средств.
После заживления трофической язвы и при отсутствии противопоказаний необходима хирургическая операция, направленная на коррекцию нарушений венозной гемодинамики. В тех случаях, когда язва длительное время не эпителизируется, прибегают к оперативному вмешательству, не дожидаясь ее полного закрытия. В такой ситуации после устранения патологического венозного рефлюкса выполняют аутодер-мопластику язвенной поверхности. Если оперативное вмешательство невозможно, пациенту предписывают пожизненную эластическую компрессию и длительный курсовой прием флеботоников.
Прогноз
Варикозную и посттромботическую болезни, как и флебодиспла-зии, относят к категории хронических, поэтому прогноз в отношении полного излечения у многих больных сомнителен. После оперативного лечения варикозной болезни возможен рецидив заболевания. Излечения от посттромботической болезни и флебодисплазий у подавляющего большинства пациентов добиться практически невозможно в силу характера и масштаба поражения венозной системы.
Прогноз для жизни больного, как правило, благоприятен. Вместе с тем отсутствие своевременного и адекватного лечения ХЗВ может при-
вести к смерти пациента от осложнений (варикотромбофлебита, тромбоза глубоких вен с развитием ТЭЛА, наружного кровотечения).
Прогноз в отношении качества жизни пациентов зависит от адекватности проводимых лечебных и профилактических мероприятий. Частота рецидивов или скорость прогрессирования заболевания, выраженность клинической симптоматики снижаются до минимальных величин при регулярном использовании современных компрессионных и медикаментозных средств.
Рис. 14-1. Наиболее частые причины острых болей в животе: 1 - инфаркт миокарда; 2 - нижнедолевая плевропневмония; 3 - печеночная колика, острый холецистит; 4 - прободная язва желудка; 5 - прободная язва двенадцатиперстной кишки; 6 - острый панкреатит; 7 - воспаление дивертикула Меккеля; 8 - перфорация опухоли толстой кишки; 9 - терминальный илеит; 10 - кишечная непроходимость; 11 - дивертикулит или перфорация дивертикула толстой кишки; 12 - острый аппендицит; 13 - апоплексия яичника, перекрут или разрыв кисты яичника, острый сальпингит; 14 - внематочная беременность; 15 - гемоперитонеум при травме живота
По существу, врач при первичном обследовании больного, предъявляющего жалобы на боли в животе (рис. 15-1), рвоту и другие диспепсические расстройства, сопоставляет свое решение о диагностической и лечебной тактике применительно к четырем группам пациентов.
• Первая группа - больные, имеющие убедительные признаки острых воспалительнодеструктивных заболеваний или закрытых повреждений органов живота. В этом случае вопрос о необходимости срочной госпитализации в хирургический стационар не вызывает сомнения.
• Вторую группу составляют больные, у которых без использования дополнительных, лабораторных или аппаратных диагностических методов (но не по причине нерешительности или профессиональной некомпетентности врача!) исключить острые воспалительно-деструктивные заболевания или закрытые повреждения внутренних органов не представляется возможным. В таком случае вопрос о необходимости срочной госпитализации также решается положительно, а в качестве диагноза в направлении на госпитализацию может быть использовано обобщающее понятие «острый живот», дополненное предположительными суждениями об одной или двух нозологических формах со знаком вопроса либо без дополнений.
• Третья группа нередко вызывает значительные диагностические затруднения. Речь идет о больных с острыми или хроническими заболеваниями терапевтического профиля (пневмонией, гастритом, абдоминальными кризами при системных заболеваниях гематологической или сосудистой природы), у которых наблюдают проявления, не позволяющие исключить брюшную катастрофу. Здесь многое зависит от опыта врача, проводящего обследование, его знаний, широты диапазона клинического мышления, однако затягивать диагностический процесс на догоспитальном этапе даже в трудной ситуации не следует. Кроме того, необходимо помнить, что для части грозных острых заболеваний органов брюшной полости, требующих хирургического лечения (например, перфоративных гастродуоденальных язв и острой кишечной непроходимости), характерен период мнимого благополучия, когда больной перестает ощущать острую боль и даже отказывается от госпитализации. Правильная форма поведения врача в подобном случае - терпеливое убеждение с привлечением родственников, разъяснение возможных опасных последствий отказа. При настойчивом категорическом отказе больного от госпитализации, несмотря на убеждение, врач обязан представить соответствующее сообщение о результатах вызова на подстанцию скорой помощи для передачи в поликлинику по месту жительства больного и организации контрольного осмотра хирургом на дому. Таким же образом подобная ситуация разрешается и в случае отказа больного от госпитализации после обследования в приемном отделении стационара.
• Четвертая группа представлена больными с симптомами острого живота и явными признаками острых инфекционных заболеваний, прежде всего, кишечных инфекций. Организационные вопросы дифференциальной диагностики применительно к этой группе рассмотрены в одном из последующих разделов главы. Завершая этот раздел, необходимо еще раз напомнить, что термин «острый живот» может служить лишь ориентировочным, предварительным диагнозом и только на догоспитальном этапе. Этим диагнозом не следует пользоваться излишне часто. Он предназначен для отражения тревожной ситуации, настраивает на активную хирургическую тактику и вместе с тем носит характер предположения, неполной уверенности врача в своем заключении в связи с нечеткой клинической картиной и ограниченными диагностическими возможностями. Этот диагноз служит, прежде всего, основанием для неотложного направления в хирургический стационар, где процесс дифференциальной диагностики продолжается на более совершенном уровне, начиная с приемного отделения.