Дифференциальная диагностика

Для установления характера острой артериальной непроходимости необходимо прежде всего провести дифференциальный диагноз между эмболией и острым тромбозом.

При эмболии начало заболевания в большинстве случаев внезапное, острое, особенно сильные боли возникают в момент закупорки артерии. Ишемия всегда выражена резко, быстро прогрессирует и без адекватного лечения приводит к развитию гангрены в ближайшие несколько суток.

При остром тромбозе она обычно выражена умеренно и не столь чревата развитием гангрены. Начало заболевания при остром тромбозе на фоне облитерирующего атеросклероза или артериита не столь бурное, как при эмболии. Вместе с тем артериальный тромбоз иногда может протекать молниеносно, это обусловлено так называемой тромботической готовностью (наличием значительных изменений сосудистой стенки на большом протяжении, резкой гиперкоагуляцией и т.д.).

В части случаев приходится проводить дифференциальную диагностику с острым илиофеморальным флеботромбозом, который может сопровождаться резким артериальным спазмом. Начало заболевания по остроте схоже с картиной эмболии - внезапно появляются сильные боли в конечности, в дальнейшем присоединяется чувство онемения. Кожа становится бледно-цианотичной. Нередко развивается картина вялого паралича конечности с потерей всех видов чувствительности. Основной диффренциально-диагностический признак венозного тромбоза - отёк конечности, который возникает сразу вслед за появлением болей и доходит до паховой складки, а иногда и распространяется на нижнюю половину брюшной стенки, что никогда не происходит при острой артериальной непроходимости. По консистенции отёк более мягкий, захватывает подкожную жировую клетчатку. При эмболии отёк всегда плотный и только субфасциальный.

Возникает он значительно позже, при наступлении тяжёлых органических изменений в мышцах голени.

Острое расслоение аорты может симулировать эмболию бифуркации аорты. Это патологическое состояние характеризуется внезапным возникновением резких болей, преимущественно в области спины и поясницы. Они, как правило, иррадиируют в нижние конечности. Существенно выявление выраженной артериальной гипертензии и расширения тени средостения на рентгенограмме. Ишемия конечностей при расслоении аорты не столь резкая, как при эмболии (сохраняются движения, отсутствует мраморная пятнистость кожных покровов). При расслаивающей аневризме аорты расстройства чувствительности локализуются значительно выше уровня похолодания. Особые диагностические трудности представляют случаи расслоения аорты с образованием интрамурального тромба и закрытием устьев обеих подвздошных артерий. Диагноз подтверждают ультразвуковым ангиосканированием, аортографией, КТ, МРТ и транспищеводной эхокардиографией.

Кроме заболеваний сосудов, острую артериальную непроходимость необходимо дифференцировать с патологией центральной и периферической нервной системы. В частности, поперечный миелит может привести к ошибочной диагностике эмболии бифуркации аорты. Заболевание характеризуется развитием в течение 1-2 ч вялого паралича нижних конечностей, сопровождающегося потерей чувствительности. Правильный диагноз позволяют установить анамнез и исследование пульсации артерий (она всегда сохранена).

Лечение

Алгоритм действия врача у постели больного последовательно складывается из решения следующих задач:

• выявление синдрома острой артериальной непроходимости;

• установление характера окклюзии - эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной непроходимости;

• определение степени ишемического повреждения тканей конечности.

Лечебно-диагностическая тактика при острой артериальной непроходимости представлена в табл. 34-1.

При первой степени ишемии (без её прогрессирования) необходимости в экстренной операции нет. Существует возможность для

Таблица 34-1. Тактика ведения больных с острой артериальной непроходимостью

обследования больного, проведения пробной консервативной терапии и выбора окончательного метода лечения: будь то простая эмбол-эктомия, сложная артериальная реконструкция, тромболизис или эн-довазальные вмешательства. Между тем, если есть полная уверенность в диагнозе «эмболия» и позволяет состояние пациента, целесообразно выполнить экстренную восстановительную операцию.

При 2А степени ещё есть время для пробной антикоагулянтной или тромболитической терапии при неуверенности в диагнозе «эмболия». Существует возможность для полноценного обследования, включающего УЗИ и ангиографию. В результате может быть принято оптимальное для каждого конкретного больного тактическое решение. Это может быть тромболитическая терапия с чрескатетерным введением фибринолитического средства непосредственно в тромб, катетерная аспирационная тромбэктомия, различного рода эндовазальные вмешательства или открытые операции с необходимым объёмом реконструкции сосудов, обеспечивающие реваскуляризацию поражённой конечности.

Ишемия 2Б степени - показание к незамедлительной реваскуля-ризации. Только при этом конечность, а подчас и жизнь больного, могут быть спасены. Продолжительность обследования и подготовки к операции не должна превышать 2-2,5 ч. При уверенности в эмболическом характере окклюзии потеря времени вообще недопустима. В случаях острого тромбоза экстренная операция также не имеет

альтернативы, поскольку при промедлении с ней придётся выбирать уже не способ реваскуляризации, а уровень ампутации.

Ишемия 2В степени, характеризующаяся отёком мышц, помимо сосудистой восстановительной операции, служит показанием к фас-циотомии.

Ишемия 3-й степени - финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей, прежде всего, мышц. Ишемия при этом носит необратимый характер. Клиническое проявление этой стадии - развитие мышечных контрактур. При парциальной (дисталь-ной) контрактуре показана экстренная восстановительная сосудистая операция с последующей отсроченной ампутацией или некрэктоми-ей. Тотальная контрактура конечности приводит к необходимости первичной высокой ампутации.

Изложенный выше тактический алгоритм целесообразно дополнить следующими положениями, которые необходимо учитывать при принятии решения в каждой конкретной ситуации.

• Лучшее решение проблемы острой окклюзии - возможно быстрое восстановление артериального кровотока.

• Только полноценное устранение окклюзии обеспечивает сохранение жизнеспособности конечности и восстановление её функций.

• У больных с эмболией и исходно непоражёнными сосудами метод выбора - эмболэктомия баллонным катетером через поверхностно расположенные и легко доступные под местной анестезией артерии. Такие вмешательства оправданы даже у соматически очень тяжёлых больных.

• Острая окклюзия (эмболия или тромбоз), возникающая на фоне хронической артериальной недостаточности в результате исходного поражения сосудистого русла, может быть надёжно и радикально устранена только с помощью реконструктивной операции. Характер хирургического вмешательства и его объём определяют на основании результатов специальных методов исследования.

• Абсолютные противопоказания к оперативному лечению - атональное состояние пациента и крайне тяжёлое обшее состояние больного при первой степени ишемии.

• При тотальной ишемической контрактуре конечности (ишемия ЗБ степени) восстановительная операция противопоказана в связи с развитием некорригируемого постишемического синдрома. Экстренная первичная ампутация конечности может быть единственной возможной мерой борьбы за жизнь пациента.

• Лечение больных с острой артериальной непроходимостью необходимо начинать с немедленного введения гепарина в приёмном покое тотчас после установления диагноза.