Травма сердца

Травма сердца встречается довольно часто - у 8% больных, госпитализированных по поводу закрытой травмы груди. Патомор-фологические исследования показывают, что тяжёлая травма груди сопровождается структурными и метаболическими нарушениями в миокарде даже при отсутствии видимых его повреждений. Для уточнения диагноза иногда необходимы специальные исследования. Лечебная тактика при закрытой травме сердца определяется характером повреждения и тяжестью расстройств сердечной деятельности. При ушибах проводят в основном консервативное лечение, напоминающее терапию коронарной недостаточности или инфаркта миокарда. Оно предполагает создание покоя, нормализацию ритма, проводимости, электрической активности и сократительной способности миокарда, купирование болевого синдрома, нормализацию гемодинамики, противовоспалительную терапию. Продолжительность постельного режима зависит от тяжести состояния и составляет 2-3 нед. Необходимо проводить санацию верхних дыхательных путей, оксигенотерапию. Назначают седативные и болеутоляющие средства. Переливание крови или кровезаменяющих жидкостей должно быть ограниченным и проводиться строго по показаниям.

Необходимость оперативного лечения при ушибах сердца возникает только в случаях поздних осложнений - нарастании сердечной недостаточности в связи с формированием аневризмы или наличием сдавливающего перикардита.

При разрывах мышечной стенки сердца, в том числе сквозных, смерть не всегда наступает моментально. Некоторые такие больные поступают в стационар и подлежат срочному оперативному вмешательству, независимо от времени, прошедшего с момента травмы. Показания к операции - гемоперикард, подтверждённый клинически, рентгенологически или пункцией; тампонада сердца; внутриплев-ральное кровотечение.

При внутренних травматических разрывах (например, повреждение клапанов) вначале проводят консервативную терапию, направленную на лечение сердечной недостаточности. В случаях прогрес-сирования нарушений гемодинамики показана первичная реконструктивная операция.

Разрывы аорты

Разрывы аорты относятся к наиболее тяжёлым повреждениям при закрытой травме груди. Большая часть пострадавших погибают, вместе с тем до 20% из них поступают в стационар живыми. Клинические проявления возможны в двух вариантах: 1) массивное кровотечение в плевральную полость; 2) неясная клиническая картина, дефицит пульса на сонных артериях слева, расширение средостения на рентгенограмме, смещение пищевода и трахеи вправо. При первом варианте разрыв аорты обнаруживают обычно во время операции, предпринятой по поводу массивного внутри грудного кровотечения. Диагностика при втором типе, соответствующем повреждению аорты без разрыва адвентиции, основывается на данных КТ и аорто-графии. Во всех случаях выявления повреждений аорты (или при обоснованных подозрениях) показаны немедленная торакотомия и выполнение восстановительных операций.

Повреждения диафрагмы

Установленный диагноз закрытого разрыва диафрагмы должен считаться основанием для срочной операции. Нельзя предвидеть время опасного для жизни ущемления и некроза переместившихся в плевральную полость органов. Операцию выгоднее производить чрез-плеврально. Оптимальным является разрез по VII или VIII межребе-рью из бокового доступа. Неушитые раны диафрагмы, как правило, приводят к образованию диафрагмальной грыжи.

Открытая травма груди

Лечение раненых при открытых травмах груди во многом определяется характером ранящего снаряда (огнестрельные ранения, взрывные поражения, колото-резаные ранения), а объём хирургической помощи определяется обширностью и особенностями поражения внутренних органов. Лечебные мероприятия при непроникающих ранениях включают в себя хирургическую обработку раны, профилактику инфекционных осложнений, оперативные способы закрытия раневых дефектов и пластические операции в более позднем периоде при формировании стойких изменений в мягких тканях и рёберном каркасе грудной стенки.

Проникающие ранения

Проникающие ранения, сопровождающиеся открытым пневмотораксом, требуют ушивания раны грудной стенки. Полезно в этот момент выполнить торакоскопию для обнаружения возможных ранений органов груди, диафрагмы и источника кровотечения, если оно продолжается. Операцию всегда заканчивают дренированием плевральной полости. Оно включает в себя установку двух дренажей: нижнего, ближе к синусу, направленного кзади, и верхнего, дренирующего пе-реднебоковые отделы плевральной полости. Первый дренаж обеспечивает отток экссудата, появление которого возможно вследствие инфицированния плевральной полости, а второй создаёт условия для эвакуации воздуха и максимально быстрого расправления лёгкого.

Показания к срочной торакотомии при проникающих ранениях груди возникают при: 1) большом гемотораксе; 2) продолжающемся внутриплевральном кровотечении, когда по дренажу выделяется 250 - 300 мл крови в час; 3) ранениях сердца и диафрагмы; 4) ухудшении состояния больного на фоне комплексной терапии и в связи с возникающим подозрением на повреждение органов груди. В комплексе лечебных мероприятий при проникающих ранениях груди должны быть предусмотрены меры по адекватному обезболиванию, восполнению кровопотери, борьбе с дыхательными и циркуляторными расстройствами, а также антимикробная терапия.

Ранение лёгкого

Хирургическая тактика при ранении лёгкого, которое не сопровождается продолжающимся к моменту госпитализации кровотечением, принципиально не отличается от таковой при закрытой травме груди. Показания к торакотомии возникают при отсутствии тенденции к восстановлению герметичности плевральной полости и повторных коллапсах лёгкого.

Повреждения трахеи и бронхов

Повреждения трахеи и бронхов чаще наблюдают при огнестрельных ранениях. Это очень тяжёлые ранения, диагностика которых строится на тех же принципах, что и в случаях закрытой травмы груди. В связи с одновременными ранениями крупных сосудов факт ранения трахеи или крупных бронхов чаще выявляют в процессе неотложной торакотомии, предпринятой по поводу кровотечения. К сожалению, в связи с особенностями течения огнестрельной раны первичное восстановление целостности трахеи или бронхов часто осложняется несостоятельностью анастомозов и швов, что в последующем, если удаётся ликвидировать гнойно-септические осложнения, требует проведения ряда реконструктивно-восстанови-тельных операций.