Меры предосторожности

• Пациентам с дыхательной недостаточностью, которые не могут полноценно дышать самостоятельно, следует перед бронхоскопией наладить ИВЛ.

• Образцы ткани, полученные при бронхоскопии, следует сразу отправить в лабораторию.

Нормальная картина. В норме трахея образована равномерно расположенными хрящами, каждый из которых представляет собой дугу, открытую кзади и занимающую примерно две трети окружности трахеи. Хрящи соединены между собой гладкими мышцами и покрыты реснитчатым эпителием. Бронхи по строению похожи на трахею; правый бронх несколько крупнее левого и расположен более вертикально по сравнению с левым. От обоих главных бронхов отходят мелкие сегментарные бронхи.

Отклонение от нормы. Патологические изменения стенки бронхов включают воспаление, отек, изъязвление, увеличение подслизистых лимфатических

узлов и устьев слизистых желез, опухоли, выстояние хряща в просвет. К патологическим изменениям трахеи относятся стеноз, сдавление, эктазия, нарушенное ветвление бронхов, дивертикул области бифуркации. К патологическим образованиям в просвете трахеи и бронхов относятся кровь, бронхиальный секрет, камни, инородные тела. При исследовании ткани и клеток, полученных при бронхоскопии, можно выявить интерстициальную пневмонию, бронхогенный рак легкого, туберкулез, а также другие легочные инфекции. Важно сопоставлять клиническую картину с данными, получаемыми при рентгенологическом, бронхоскопическом и цитологическом исследовании.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию (опасность аспирации).

• Неправильная консервация образцов ткани и несвоевременная отправка их в лабораторию.

Торакоскопия

Торакоскопия - эндоскопическое исследование плевральной полости с помощью специального инструмента - торакоскопа. Метод дает возможность осмотреть париетальную и висцеральную плевру, выявить патологические изменения в плевре и легких, провести биопсию. В настоящее время имеются аппаратура для видеоторакоскопии и специальный набор инструментария для проведения оперативных вмешательств в плевральной полости через троакары. Изображение видимых патологических изменений и этапы оперативного вмешательства на легких и плевре передаются на монитор. Это позволяет проводить диагностические процедуры и оперативные вмешательства без разрезов и широкого вскрытия плевральных полостей.

Видеоторакоскопия позволяет выполнить биопсию плевры, легкого, лимфатических узлов средостения и корня легкого. Ее применяют при эндоскопических операциях - иссечении опухолей плевры, краевой резекции легких, лобэктомии, проведении симпатэктомии при гипергидрозе верхних конечностей. С помощью этого метода можно провести плевродез для предотвращения накопления жидкости в плевральной полости при злокачественных опухолях, провести ревизию и санацию плевральной полости при эмпиеме плевры, при гемотораксе. Видеоторакоскопия сочетает в себе возможности диагностических и оперативных вмешательств.

Пункция полости плевры

Пункция полости плевры имеет большое диагностическое, а нередко и важное лечебное значение (рис. 6.11).

Перед плевральной пункцией необходимо уточнить наличие и локализацию жидкости, газа и возможных патологических образований в плевральной полости. Производят пункцию обычно в сидячем положении больного. При рубцовых изменениях плевры и легких, когда при ранении вен возможна воздушная эмболия, пункцию безопаснее делать в положении больного лежа с опущенным головным концом стола или кровати.

Классическим местом для удаления жидкости из плевральной полости является VII или VIII межреберный промежуток между средней подмышечной и лопаточной линиями. Для удаления воздуха из полости плевры обычно пунктируют во II межреберном промежутке по среднеключичной линии.

Прокол грудной стенки под местной анестезией делают достаточно длинной и толстой иглой. Ее продвигают по верхнему краю ребра во избежание повреждения сосудов и нерва, которые проходят вдоль нижнего края. Игла должна быть соединена со шприцем посредством крана или силиконовой трубки. При отсасывании жидкости перед отсоединением шприца кран закрывают или накладывают зажим на трубку. Делают это для того, чтобы воздух не попал в плевральную полость. Большое количество жидкости из плевральной полости следует удалять медленно во избежание быстрого смещения органов средостения. В сложных и нетипичных ситуациях плевральную пункцию можно производить под рентгенотелевизионным, ультразвуковым или КТ-контролем.

Осложнениями плевральной пункции могут быть внутриплевральное кровотечение, воздушная эмболия сосудов головного мозга, прокол легкого, желудка. Профилактика осложнений состоит в тщательном определении места пункции и направления иглы, в строгом соблюдении методики.

Из жидкости, получаемой во время пункции, в стерильные пробирки отбирают пробы для бактериологического исследования, определения клеточного состава, количества белка и глюкозы.

ОСТРЫЕ НАГНОЕНИЯ ЛЕГКИХ

Абсцесс легкого - ограниченная грануляционным валом и зоной пе-рифокальной инфильтрации внутрилегочная полость, образовавшаяся в результате распада некротизированных участков легочной ткани и содержащая гной.

Гангрена легкого - некроз значительного участка легочной ткани, чаще доли, двух долей или всего легкого, без демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению. Полости деструкции при гангрене легкого всегда содержат некротические секвестры.

Абсцесс и гангрену легкого как отдельные нозологические формы выделил Р. Лаэннек в 1819 г. Ф. Зауэрбрух (1920) предложил объединить эти заболевания под общим названием «легочные нагноения». Последние 10-15 лет проблема нагноительных заболеваний легких редко обсуждается в зарубежной литературе, но остается по-прежнему актуальной для России. При распространенной деструкции легких, вызванной ассоциацией высоковирулентных полирезистентных микроорганизмов, до настоящего времени результаты лечения остаются неудовлетворительными и сохраняется высокая летальность. При остром абсцессе она составляет 4%, при гангренозном - 10%, при распространенной гангрене - 50%.

Классификация

В классификации нагноительных заболеваний легких учитывают причину поражения, клинико-морфологическую характеристику и наличие осложнений.

• По этиологии:

- постпневмонические;

- посттравматические;

- аспирационные;

- обтурационные;

- гематогенные.

• По клинико-морфологической характеристике:

- острый абсцесс: ■V единичный;