Ранения перикарда и сердца
Ранения перикарда и сердца стоят на втором месте по частоте. При этом только у трети пострадавших имеется изолированное повреждение перикарда, а у остальных одновременно поражается и сердце. Клиническая картина и хирургическая тактика обусловлены локализацией раны на сердце, её размером и глубиной. Диагностика строится с учётом локализации раны на грудной стенке, общего состояния больного, особенностей кровотечения и признаков тампонады сердца. Чем ближе рана к проекции сердца на переднюю стенку груди, тем более вероятно его ранение. Обращают на себя внимание стремительное нарастание бледности, появление холодного пота на лице, обморочного состояния. При этом чаще всего определяют большой гемоторакс, набухание шейных вен, глухие тоны сердца, парадоксальный пульс (рис. 24-3), что свидетельствует о скоплении крови в перикарде и сдавлении сердца.
Лечение ранений сердца должно быть только хирургическим, пункция перикарда преследует цель временной декомпрессии его на этапе вводного наркоза и торакотомии. Раны сердца ушивают отдельными швами, иногда используют «прокладки» из аутоперикарда. Следует обратить внимание на обязательный осмотр и ревизию задней поверхности сердца, так как ранение может быть сквозным.
Повреждения пищевода и грудного лимфатического протока
Повреждения пищевода и грудного лимфатического протока встречаются достаточно редко, не имеют чётко очерченной клинической симптоматики в остром периоде травмы и выявляются или в момент операции, предпринятой по другим показаниям, или в связи с формирующимися осложнениями (медиастинит, хилоторакс). Выявленная во время операции рана пищевода должна быть ушита двухрядным швом, который дополнительно укрывают лоскутом плевры или прядью большого сальника. Средостение и плевральную полость следует дренировать, а пищевод «выключить» из пассажа по нему пищи путём гастростомии или введения назогастрального зонда. К сожалению, у многих больных повреждение пищевода выявляется лишь после возникновении медиастинита и других воспалительных осложнений. В таких случаях показаны дренирующие средостение вмешательства, а при прорыве гнойника в плевру - торакотомия. Что касается повреждений грудного протока, то хирургическое лечение должно быть предпринято при неэффективности повторных пункций плевральной полости в течение 8-10 дней. Операция чаще всего заключается в лигировании протока выше и ниже повреждения.
Рис. 24-3. Клинические признаки ранения сердца: / - потеря сознания; 2 - цианоз лица; 3- набухание яремных вен; 4 - рана в проекции сердца; 5 - глухие стоны сердца; 6 - расширение границ сердца: 7 - снижение АД: 8 - урежение сердечного ритма и снижение вольтажа на ЭКГ.
Осложнения
У пострадавших с травмой груди имеется определённая закономерность возникновения ближайших и отдалённых осложнений. В остром периоде наиболее частой причиной гибели больных служит острая кровопотеря. В раннем постшоковом периоде на первое место выходят лёгочные осложнения, причинами которых могут быть неадекватное дренирование плевральной полости, плохое обезболивание, и недостаточная вентиляция лёгких. Наиболее частое и опасное осложнение этого периода - формирование респираторного дистресс-синдрома взрослых. Он сопровождается нарушением функций сердечно-сосудистой системы, ЦНС и жизненно важных паренхиматозных органов. Исход его характеризуется очень высокой летальностью (до 50%), но ранняя диагностика и своевременно начатое лечение позволяют получить обнадёживающие результаты. Методы профилактики респираторного дистресс-синдрома взрослых при травме груди включают адекватное обезболивание, устранение гемоп-невмоторакса, восстановление каркасной функции грудной клетки и обеспечение адекватной вентиляции лёгких.
Пневмония - типичное раннее осложнение травм груди. В основе этого осложнения лежат микроэмболии сосудов малого круга кровообращения, поражение сурфактантной системы и нарушения дренажной функции бронхов. С учётом перечисленных факторов должны строиться мероприятия по профилактике и лечению пневмонии.
В более позднем периоде возможно развитие острой и хронической эмпиемы плевры, причиной которой является неполное устранение гемоторакса, длительно существующая негерметичность лёгкого, неадекватное дренирование плевральной полости и подавление механизмов иммунной защиты.
По мере роста числа пострадавших сформировалась устойчивая группа пациентов с поздними осложнениями: стенозами и окклюзи-ями трахеи и бронхов, пищеводно-бронхиальными свищами, диаф-рагмальными грыжами и др. Часто они требуют проведения сложных реконструктивных вмешательств.