Организационно-тактические принципы дифференциальной диагностики острого живота на госпитальном этапе

В условиях больницы или другого клинического учреждения дифференциальную диагностику проводят, начиная с приемного отделения. Уже в ходе осмотра пациента дежурным хирургом диагноз направления может быть отвергнут или уточнен на основании воспроизведения тех же клинических симптомов, что и на догоспитальном этапе, но в более поздние сроки и в исполнении более опытного клинициста-хирурга. Здесь же, в приемном покое, можно выполнить элементарные лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи), а также обзорную рентгенографию или УЗИ органов живота. С помощью последних даже в период мнимого благополучия диагностируют признаки пневмоперитонеума, свидетельствующего о перфорации гастродуоденальных язв или деструкции толстой кишки, а также уровни жидкости в кишечных петлях - признак непроходимости. Практика крупных стационаров показывает, что выполнение такого элементарного набора исследований во время обследования больного в приемном отделении оказывается полезным. Однако расширять объем догоспитальных исследований до направления больного в лечебные подразделения нецелесообразно: в случае одновременного поступления нескольких пациентов организация работы приемного отделения затрудняется, а эффективность диагностического процесса снижается. Задержка больных в приемном отделении тем более нерациональна, если наличие признаков синдрома острого живота при осмотре дежурным хирургом подтверждается, т.е. соответственно подтверждается и необходимость активной хирургической тактики. В зависимости от остроты клинической ситуации и, прежде всего, от тяжести состояния больного дальнейшую дифференциальную диагностику осуществляют в условиях госпитального отделения или отделения реанимации, а в исключительных случаях (например, при признаках внутреннего кровотечения при внематочной беременности) - в условиях операционной.

Если диагноз направления на госпитализацию сформулирован как «острый живот» и не содержит предположений относительно возможных нозологических форм заболевания органов живота, дифференциальную диагностику на госпитальном этапе следует начинать с исключения патологических состояний, способных симулировать симптомы острого живота. Отсутствие патогномоничных признаков

делает этот этап дифференциальной диагностики весьма затруднительным, поскольку перечень возможных заболеваний и повреждений, способных вызвать проявления синдрома, весьма обширен, и сопоставление отдельных патологических симптомов, свойственных патологическим состояниям, относимым к различным нозологическим формам, малопродуктивно. Именно поэтому, отчетливо сознавая, что убедительно отвергнуть предварительный, неуточненный синдромный диагноз острого живота возможно лишь, противопоставив ему диагноз конкретного заболевания, не требующего хирургического вмешательства на органах брюшной полости, в дифференциальной диагностике острого живота с другими нехирургическими патологическими состояниями приходится обращаться к синдромному подходу. В этой связи пользуются таблицей сопоставления синдромов (табл. 14-1), предложенной Н.Н. Самариным (1952) и в последующем рационально сокращенной и упрощенной А.А. Гринбергом (1988).

Таблица 14-1. Дифференциальная диагностика псевдоабдоминального синдрома

Абдоминальный синдром

  

Плевролегочный синдром

  

Сердечный синдром

  

Жалобы и анамнез

  

Расстройство пищеварения, боль в животе, запор или диарея.

Острое начало, часто без лихорадки

  

Озноб, возможность заражения, простуда. Острое начало, лихорадка почти всегда. Боль усиливается при дыхании

  

Анамнез сердечного больного. Часто жалобы на иррадиацию боли в левую руку.

Редко внезапное, чаще постепенное начало. Рвота редко. Иррадиация боли в левую руку

  

Объективное обследование

  

Лицо или нормальное, или похоже на лицо больного перитонитом. Напряжение мышц живота резко выражено, не исчезает при пальпации. Болезненность при ощупывании усиливается от давления на место первичного очага

  

Яркий румянец на щеках. Иногда движение крыльев носа при каждом вдохе. Напряжение мышц живота ясно выражено, но исчезает при пальпации. Боль усиливается при кашле и давлении на межреберные промежутки

  

Выражение страха на лице. Цианоз. Напряжение резко выражено, усиливается при пальпации.

От давления боль не изменяется

  

Когда синдромный диагноз острого живота подтвержден при первичном осмотре в стационаре, задача дальнейшей дифференциальной диагностики сводится к распознаванию конкретной нозологической

формы, скрывающейся за этим диагнозом. Обозначенная постановка вопроса корректна при двух условиях:

• если такого рода уточнение диагноза может существенно сказаться на выборе предпочтительной хирургической тактики;

• если по общесоматическому статусу больному показана предоперационная подготовка в течение 1,5-2 ч, время которой можно использовать также и для уточнения диагноза.

При убедительных клинических признаках тяжелого распространенного перитонита подготовка к операции должна занимать минимальное время, необходимое для стабилизации основных жизненных функций больного. Задерживать операцию ради уточнения нозологической формы диагноза при наличии перитонита недопустимо. В более спокойной обстановке проведение рациональной дифференциальной диагностики между отдельными нозологическими формами острого живота оправдано, особенно если диагностические мероприятия сочетаются с лечебными в виде инфузионной терапии, региональных новокаиновых блокад, превентивного введения антибиотиков, опорожнения верхних отделов пищеварительной системы от застойного содержимого.

Выстраивание алгоритма дифференциальной диагностики между отдельными формами острого живота во многом определяется характером изначально сложившихся предположений (если они сложились) и зависит от оснащения конкретного стационара новыми лечебно-диагностическими технологиями. В целом алгоритм должен соответствовать логике диагностического процесса, а при его реализации необходимо соблюдать следующие принципиальные установочные положения.

• Во-первых, последовательность диагностических мероприятий следует определять исходя из принципов «от простого - к сложному», «от неинвазивных исследований - к инвазивным».

• Во-вторых, планируя инвазивное исследование, связанное с той или иной степенью риска осложнений, вызванных самим его проведением, необходимо взвешивать предполагаемую полезность ожидаемой диагностической информации в сопоставлении с риском дополнительных повреждений. В связи с этим вряд ли допустимо даже в стационарах, обладающих возможностью круглосуточного проведения эндовидеохирургических вмешательств, использовать этот метод на этапе первичной диагностики, не испытав предварительно диагностические возможности других, неинвазивных или менее травматичных методов. По крайней мере, рекомендовать такой подход в качестве общей рекомендации неправильно.

• В-третьих, применение инвазивного метода диагностики, например лапароцентеза, предполагает использование всех связанных с ним диагностических возможностей: лабораторного исследования промывной жидкости после введения в брюшную полость изотонического раствора в количестве 80 мл на 10 кг массы тела (приблизительно 700-800 мл) с количественным определением форменных элементов крови и содержания биохимических примесей. Так, при микроскопическом исследовании промывной жидкости в случае подозрения на продолжающееся кровотечение в брюшную полость диагностически значимым считают наличие 100 000 эритроцитов в 1 мл, для диагностики развивающегося перитонита доказательным считают наличие 10 000 лейкоцитов в 1 мл, а о развивающемся остром панкреатите свидетельствует активность 128 ЕД амилазы в 1 мл.

• В-четвертых, при обнаружении признаков острого живота нельзя осуществлять лапаротомию заведомо в качестве лишь диагностического акта («чтобы избежать ошибки в диагнозе»). Лапаротомия всегда предполагает возможность выполнения лечебного пособия. Иначе оперативное вмешательство, связанное пусть с относительно небольшим, но все же вполне реальным риском развития обусловленных им осложнений, нельзя считать оправданным. В определенной мере этот принцип соотносится также и с эндовидеохирургической лапароскопией. Несмотря на малую инвазивность, в практике неотложной абдоминальной хирургии она вполне сопоставима по риску осложнений с лапаротомией, а в отдельных случаях (при наличии послеоперационных рубцов брюшной стенки, свидетельствующих о вероятности спаечного процесса в полости брюшины) превышает этот риск.

В последние годы более отчетливо проявилась необходимость соблюдения и еще одного принципа дифференциальной диагностики при клинической картине острого живота. Такая необходимость возникает, когда симптомы, указывающие на возможность внутрибрюшной катастрофы, сочетаются с объективными признаками инфекционных заболеваний, чаще всего кишечных инфекций. В этом случае инфекционное заболевание вполне может оказаться не диагностической альтернативой, а фоновым страданием, формирующим патоморфологический субстрат для развития синдрома острого живота. Как показывает опыт работы в очагах эпидемий, угроза которых возрастает в районах стихийных бедствий и длительных локальных вооруженных конфликтов,

применение антибиотиков широкого спектра действия, способствующее нарушению естественного кишечного микробиоценоза, нередко нарушает известную цикличность классических инфекционных заболеваний, усиливая, например при брюшном тифе, вероятность образования язвенных дефектов кишечной стенки и их перфорации на всех этапах развития заболевания, в том числе и повторных перфораций. Кроме того, в последние годы доказана причастность некоторых возбудителей классических инфекционных заболеваний (сальмонеллеза, иерсиниоза, псевдотуберкулеза) к этиологии деструктивных форм острого аппендицита и острого холецистита, т.е. болезней, традиционно относимых к хирургическим инфекциям. Отсюда необходимость настороженного отношения к такого рода пациентам: признаки острого инфекционного заболевания сами по себе не исключают необходимости неотложного хирургического лечения, которое, естественно, необходимо осуществлять в условиях хирургического стационара, но с соблюдением противоэпидемического режима. К настоящему времени уже существуют материалы, обобщающие позитивный опыт работы хирургических отделений на базе крупных инфекционных больниц и некоторых инфекционных госпиталей, обеспечивающих оказание медицинской помощи в особых условиях. Апробированная организационная форма подтверждает свою конструктивность.

Таковы организационно-тактические принципы дифференциальной диагностики острого живота, сложившиеся к настоящему времени. Если оценивать перспективу, то она в наибольшей мере связана с широкомасштабным внедрением в практику высокоинформативных методов лучевой диагностики, уже сегодня способных обеспечить достоверное распознавание локализации и патоморфологической характеристики многих инфекционно-деструктивных очагов, составляющих объективную основу диагностики острого живота.

Каждое легкое благодаря наличию глубоких щелей делится на крупные участки - доли. У правого легкого имеются три доли: верхняя (lobus superior), средняя (lobus medius) и нижняя (lobus inferior). У левого легкого выделяют две доли: верхнюю (lobus superior) и нижнюю (lobus inferior). Косая щель (fissura obliqua), имеющаяся у обоих легких, начинается на заднем крае легкого на 6-7 см ниже его верхушки (уровень остистого отростка III грудного позвонка). Эта щель направляется вперед и вниз к переднему краю легкого, туда, где костная часть VI ребра переходит в его хрящ. Затем косая щель легкого продолжается на медиальную поверхность, направляясь к воротам легкого. Косая щель у обоих легких отграничивает нижнюю долю. У правого легкого имеется также горизонтальная щель fissura horisontalis), берущая начало на реберной поверхности правого легкого примерно на середине косой щели, где косая щель пересекает среднюю подмышечную линию. Затем горизонтальная щель идет

вначале поперечно к переднему краю правого легкого, поворачивает к его воротам. Горизонтальная щель правого легкого разделяет верхнюю и среднюю доли. Средняя доля правого легкого существенно меньше по размерам, по сравнению с верхней и нижней долями. Она заметна лишь при обзоре легкого спереди и с медиальной стороны. Между долями у обоих легких располагаются междолевые щели fissurae interlobares).

На средостенной поверхности каждого легкого имеется углубление - ворота легкого (hillum pulmonis), через которое проходят сосуды, нервы и главный бронх, образующие корень легкого (radix pulmonis). Корень правого легкого в направлении сзади наперед огибает непарная вена. Корень левого легкого спереди назад огибает дуга аорты. В воротах правого легкого в направлении сверху вниз располагаются правый главный бронх, ниже - правая легочная артерия, под которой из легкого выходят две правые легочные вены. В воротах левого легкого вверху находится левая легочная артерия, под ней идет левый главный бронх, еще ниже - две левые легочные вены. Ворота у правого легкого несколько короче и шире, чем у левого.

В воротах правого легкого главный бронх делится на три долевых бронха. Различают правый верхний долевой бронх (bronchus lobaris superior dexter), правый средний долевой бронх (bronchus lobaris mеdius dexter) и правый нижний долевой бронх (bronchus lobaris inferior dexter). При вхождении в верхнюю долю правого легкого бронх располагается над долевой артерией (ветвью легочной артерии), а в других долях правого и левого легких долевой бронх проходит под долевой артерией. Левый главный бронх в воротах легкого дает левый верхний долевой бронх (bronchus lobaris superior sinister) и левый нижний долевой бронх (bronchus lobaris inferior sinister). Долевые бронхи правого и левого легкого дают начало более мелким сегментарным (третичным) бронхам. Сегментарный бронх (bronchus segmentalis) входит в сегмент, представляющий собой участок легкого, чье основание обращено к его поверхности, а верхушка - к корню легкого (табл. 26; рис. 259).

Таблица 26. Сегментарные бронхи и соответствующие им бронхолегочные сегменты

Окончание табл. 26

В центре каждого сегмента проходят сегментарный бронх и сегментарная артерия. На границе между соседними сегментами в соединительной ткани идет сегментарная вена. Сегментарные бронхи дихотомически делятся на субсегментарные (всего 9-10 последовательных делений), затем образуются дольковые, внутридольковые бронхи.

Строение бронхов имеет общие черты по всему протяжению бронхиального дерева. Стенки бронхов образованы слизистой оболочкой с подслизистой основой, кнаружи от которых имеются фиброзно-мышечно-хрящевая и адвентициальная оболочки. Слизистая оболочка бронхов выстлана реснитчатым эпителием. Собственная пластинка слизистой оболочки содержит лимфоидную

Рис. 259. Сегменты правого и левого легких: А, Б - правое легкое: 1 - верхушечный сегмент (верхняя доля) (С I); 2 - задний сегмент (С II); 3 - передний сегмент (С III); 4 - латеральный сегмент (С VI); 5 - медиальный сегмент (С V); 6 - верхушечный сегмент (нижняя доля) (С VI); 7 - медиальный (сердечный) базальный сегмент (С VII); 8 - передний базальный сегмент (С VIII); 9 - латеральный базальный сегмент (С IX); 10 - задний базальный сегмент (С X); В, Г- левое легкое: 1 - верхушечный сегмент (верхняя доля) (С I); 2 - задний сегмент (С II); 3 - передний сегмент (С III); 4 - верхний язычковый сегмент (С IV); 5 - нижний язычковый сегмент (С V); 6 - верхушечный сегмент (нижняя доля) (С VI); 7 - медиальный (сердечный) базальный сегмент (С VII); 8 - передний базальный сегмент (С VIII); 9 - латеральный базальный сегмент (С IX); 10 - задний базальный сегмент (С X)

ткань, сосуды и нервы, выводные протоки бронхиальных желез. В подслизистой основе бронхов расположены сосуды, нервы, лимфоидные образования, бронхиальные железы (glandulae bronchiales). Фиброзно-мышечно-хрящевая оболочка (tun. fibromusculocartilaginea) изменяется на протяжении бронхиального дерева. Главные бронхи содержат незамкнутые хрящевые кольца. У долевых, сегментарных, субсегментарных бронхов в их стенках имеются хрящевые пластинки. Дольковый бронх диаметром 1 мм содержит лишь отдельные участки хрящевой ткани. Бронхи более мелкого калибра не имеют в своих стенках хрящевых элементов. Адвентиция бронхов переходит в междольковую соединительную ткань паренхимы легкого.

БРОНХОСКОПИЯ

Бронхоскопия позволяет осмотреть гортань, трахею и бронхи с помощью гибкого фиброволоконного или ригидного металлического бронхоскопа. И хотя фиброволоконный бронхоскоп обеспечивает более широкий обзор и применяется чаще, для удаления инородных тел, иссечения эндобронхиальных опухолей и остановки сильного кровотечения обычно используют ригидный бронхоскоп. Введение через бронхоскоп щипцов для щеточной биопсии или катетера позволяет получить материал для цитологического исследования.

Цель

• Изучить особенности опухоли, выяснить степень обструкции просвета бронха, интенсивность кровотечения, характер и локализацию инородного тела.

• Получить дополнительную информацию для диагностики бронхогенного рака, туберкулеза, интерстициальной пневмонии, грибкового поражения или паразитарной инвазии легких путем получения кусочка ткани для микробиологического и цитологического исследования.

• Удалить инородное тело, злокачественную или доброкачественную опухоль, слизистую пробку и бронхиальный секрет из бронхиального дерева.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что бронхоскопию выполняют для исследования нижних дыхательных путей.

• Следует объяснить суть исследования пациенту и попросить его воздержаться от приема пищи в течение 6-12 ч до начала исследования.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет проводить исследование, и предупредить его, что помещение, в котором оно проводится, затемнено.

• Перед бронхоскопией и после нее выполняют рентгенологическое исследование грудной клетки и анализ крови.

• Перед исследованием желательно ввести пациенту внутривенно седативные препараты, которые позволят ему расслабиться.

• Если исследование планируется выполнить под местной анестезией, пациента следует предупредить, что для подавления рвотного рефлекса сли-

зистая оболочка носа и глотки будет орошена раствором местного анестетика, который имеет неприятный вкус, и что во время исследования он, возможно, будет испытывать неприятные ощущения.

• Следует успокоить пациента, заверив, что бронхоскоп не перекроет доступ воздуха в легкие и что во время исследования обеспечивается подача кислорода через бронхоскоп.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Следует уточнить, нет ли у пациента непереносимости местного анестетика, которым будет выполнена анестезия.

• Определяют основные физиологические показатели.

• Пациента просят снят зубные протезы.

• Вводят седативный препарат. Оборудование. Гибкий волоконно-оптический бронхоскоп, седативные препараты, местный анестетик в виде раствора, геля или спрея, стерильные перчатки, стерильный контейнер для образца ткани для микробиологического исследования, контейнер с 10% раствором формалина для образца ткани, взятого для гистологического исследования, сосуд Коплина с 96% этанолом для мазков для цитологического исследования, 6 предметных стекол (матированных или с матированным концом), таз на случай рвоты, дыхательный мешок типа Амбу, воздуховод и эндотрахеальные трубки, электроотсос, ларингоскоп, аппарат для подачи кислорода, вентилируемый бронхоскоп для пациентов, которым необходима ИВЛ.