Клиническая картина
Жалобы пациентов с глоточно-пищеводным дивертикулом Ценкера зависят не от величины дивертикула, а от степени нарушения функции m. cricopharyngeus. В ряде случаев дивертикул размером 3 мм причиняет пациенту больше неприятностей, чем дивертикул в 3 см и более. Пациенты обычно предъявляют жалобы на затруднение при проглатывании пищи, ощущение комка в горле, регургитацию недавно съеденной пищей, возникающую без всяких напряжений. Иногда слышны булькающие шумы при проглатывании жидкости, возникают удушье, кашель вследствие аспирации жидкости в трахею. Отмечают повышенную саливацию. При дивертикулах больших размеров на шее при отведении головы назад выявляют выпячивание, имеющее мягкую
консистенцию, уменьшающееся при надавливании. После приема воды над ним можно определить шум плеска. При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта.
Глоточно-пищеводный дивертикул иногда осложняется дивертикулитом, который может стать причиной флегмоны шеи, медиастинита, сепсиса. Регургитация и аспирация содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких.
Бифуркационные дивертикулы вследствие небольших размеров редко сопровождаются клинической симптоматикой. Она появляется лишь при сочетании их с грыжей пищеводного отдела диафрагмы, рефлюкс-эзофагитом, что наблюдается достаточно часто. При более крупных дивертикулах возможно развитие дивертикулита, который может в случае перфорации стенки привести к заднему медиастиниту тяжелой степени, формированию бронхо-пищеводных свищей.
Небольшие эпифренальные дивертикулы протекают бессимптомно. При их значительных размерах появляются боли за грудиной, срыгивание пищей или воздухом, иногда дисфагия. У ряда больных наблюдают сопутствующие грыжи пишеводного отверстия диафрагмы, ахалазию кардии, клинические проявления которых иногда выходят на первый план. Описаны случаи развития рака из слизистой оболочки дивертикула на фоне дивертикулита. При перфорации дивертикула развиваются задний медиастинит, пищеводнореспираторные свищи.
Диагностика
Основной метод диагностики дивертикулов пищевода - рентгенологическое исследование, при котором четко можно определить локализацию, форму и размеры дивертикула. При задержке контрастной массы в полости дивертикула свыше 2-3 мин следует думать о дивертикулите. Эндоскопическое исследование дополняет рентгенологическое, позволяя получить информацию о состоянии слизистой оболочки как дивертикула, так и окружающей слизистой оболочки пищевода, наличии осложнений (перфорации, свища, злокачественного новообразования).
Лечение
Стандартная операция при дивертикуле Ценкера - удаление выделенного из окружающих тканей мешка дивертикула через разрез впереди m. sternocleidomastoideus (рис. 7-6). Перед операцией в пищевод вводят толстый зонд, что значительно облегчает проведение операции. Выделенный дивертикул пересекают у основания, образовавшийся дефект ушивают непрерывным или узловым швом. Удаление дивертикула может быть проведено с помощью сшивающего аппарата, наложенного на основание дивертикула. Затем на зонде проводят экстрамукозную эзофагомиотомию длиной несколько сантиметров, следя за тем, чтобы были пересечены все волокна m. cricopharyngeus (крикофарингеальная миотомия). При дивертикулах размером 1-2 см достаточно одной крикофарингеальной миотомии: маленькие дивертикулы после
Рис. 7-6. Удаление дивертикула: а - выделение дивертикула и экстрамукозная эзофагомиотомия; б - иссечение дивертикула
этого просто расправляются и составляют вместе со слизистой оболочкой глоточно-пищеводного перехода ровную стенку. Некоторые хирурги после выделения дивертикула и крикофарингомиотомии инвагинируют его стенки и накладывают швы. Операция с удалением или без удаления мешка дивертикула дает хорошие результаты, стойко устраняет дисфункцию m. cricopharyngeus. Осложнения и летальные исходы операции возникают редко.
Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы размером до 3 см при отсутствии осложнений лечат консервативно. При увеличении дивертикула и появлении дисфагии, болей за грудиной показано хирургическое лечение. Из торакотомного доступа дивертикул выделяют и удаляют. Если имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или нарушение функции НПС (ахалазия), то одновременно с удалением дивертикула проводят соответствующие операции по поводу этих заболеваний. При ахалазии экстрамукозную эзофагомиотомию по Геллеру дополняют антирефлюксной операцией по Ниссену. Операции дают хороший эффект, летальность низкая, осложнения редки.
Гемоторакс (чаще гемопневмоторакс) - скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения кровеносных сосудов легкого, грудной стенки, ранения сердца и крупных сосудов груди. По П.А. Куприянову выделяется малый (в плевральных синусах - 100-200 мл), средний (до уровня угла лопатки - 500-700 мл), большой (до уровня середины лопатки - 1000-1500 мл) и тотальный гемоторакс (2000 мл и более). Однако определить по этим рентгенологическим критериям величину гемоторакса у раненых, поступающих в тяжелом состоянии, не всегда возможно, поскольку обзорная рентгенография груди им, как правило, выполняется в положении лежа на спине (рис. 20.7).
Рис. 20.7. Рентгенограмма груди при проникающем ранении груди слева, левостороннем тотальном гемотораксе (затемнение всей левой плевральной полости)
Кровотечение из паренхимы легкого имеет склонность к самостоятельной остановке (за исключением крупных сосудов корня легкого и прикорневой зоны). Большой или тотальный гемоторакс с продолжающимся внутриплевральным кровотечением чаще всего возникает при ранении артерий грудной стенки, исходящих из аорты (межреберных артерий и внутренней грудной артерии) и подключичной артерии.
Кровь, излившаяся в плевральную полость, подвергается своеобразным однонаправленным изменениям: дефибринированию и фибринолизу. Непрерывно двигающиеся легкие взбалтывают кровь, вследствие чего происходит образование фибрина. Фибринолиз связан со специфическим воздействием эндотелия плевры. Длительно неустраненный гемоторакс может явиться причиной формирования свернувшегося гемоторакса, фиброторакса или эмпиемы плевральной полости.
Состояние раненых с гемотораксом средней тяжести или тяжелое; характерна бледность кожного покрова, частое поверхностное дыхание, тахикардия, гипотония - соответственно величине острой кровопотери. При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука, смещение границ сердца в противоположную сторону, при аус-культации - ослабление дыхательных шумов. Рентгенологическая и УЗИ-диагностика величины и локализации гемоторакса позволяет с минимальной ошибкой произвести диагностическую и одновременно лечебную процедуру - плевральную пункцию.
С целью выявления крови в плевральной полости пункция выполняется в VI-VII межреберье по средней или задней подмышечной линии. Под местной анестезией длинной иглой диаметром до 2 мм, соединенной со шприцом с новокаином через полихлорвиниловую трубку, осторожно производится прокол грудной стенки. После попадания в плевральную полость (ощущение провала) поршень шприца оттягивается назад. При наличии гемоторакса - в шприце появляется кровь. Для устранения малого гемоторакса бывает достаточно одной - двух (через сутки) плевральных пункций. Большинству же раненых со средним или большим гемотораксом показан торакоцентез и дренирование плевральной полости.
Техника торакоцентеза при гемотораксе (рис. 20.8).
На конце стерильной плотной пластиковой трубки диаметром 1,5 см делаются 2-3 боковых отверстия, не превышающие треть диаметра трубки. Отмерив 3 см от последнего отверстия и, добавляя к ним предполагаемую толщину грудной стенки (5-7 см), вокруг трубки туго привязывается лигатура, чтобы отметить до какой глубины
Рис. 20.8. Техника торакоцентеза при гемотораксе: а - разрез грудной стенки; б - корнцанг с подготовленной дренажной трубкой; в - введение дренажа в плевральную полость
вводить дренаж. Под местным обезболиванием выполняется разрез кожи и фасции длиной 2,0-2,5 см в проекции верхнего края VII ребра (чтобы избежать повреждения межреберных сосудов) по средней или задней подмышечной линии. Дренажная трубка со стороны нанесенных боковых отверстий захватывается корнцангом, оставляя бранши инструмента выступающими над трубкой. Затем корнцангом через кожный разрез прокалываются ткани межреберья, и трубка вводится в плевральную полость до метки. Кровь из плевральной полости забирается в стерильную емкость с гепарином для реинфузии. Дренажная трубка надежно подшивается к коже, обоими концами предварительно завязанной на ней лигатуры, а затем фиксируется еще и лигатурами от кожных швов. После устранения гемоторакса налаживается подводный дренаж по Бюлау (рис. 20.9 цв. илл.).
При оказании хирургической помощи раненым с гемотораксом наиболее важным является решение вопроса - продолжается ли внут-риплевральное кровотечение или оно остановилось. Тяжесть общего состояния раненого и признаки острой массивной кровопотери
обязательно учитываются, но имеют вспомогательное значение.
Для объективной диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения используются две методики: «объемный» метод, включающий оценку количества эвакуированной крови из плевральной полости при ее дренировании и темп последующего выделения крови по дренажам, а также проба на свертывание излившейся крови (Рувилуа - Грегуара).
1. Основным критерием продолжающегося внутриплеврального кровотечения является: одномоментное поступление более 1200 мл крови при дренировании плевральной полости либо последующее выделение крови по дренажам более 250 мл в 1 ч. При быстрой (менее 1 ч) доставке раненного в грудь - как признак продолжающегося внутрип-леврального кровотечения необходимо расценивать одномоментное поступление по дренажам 700-800 мл крови в сочетании с сохраняющимся значительным затемнением плевральной полости на контрольной рентгенограмме после опорожнения гемоторакса (наличие свертков крови в большом количестве). Следует также учитывать опасную локализацию проникающего ранения по парастернальной линии с высокой вероятностью повреждения внутренней грудной артерии.
2. При эвакуации крови из плевральной полости по дренажной трубке также проводится проба Рувилуа - Грегуара, которая основана на том, что поступающая в плевральную полость при кровотечении свежая кровь способна образовывать свертки (если же кровотечение остановилось, то излившаяся ранее кровь, вследствие происходящего в плевральной полости дефибринирования и фибринолиза, теряет способность к свертыванию). Методика выполнения пробы: небольшое количество аспирированной из плевральной полости крови выливается на чашку Петри или в пробирку. Свертывание крови в течение 5-10 мин (положительная проба) указывает на продолжающееся кровотечение.
Продолжающееся внутриплевральное кровотечение у гемодина-мически нестабильных раненых является показанием к выполнению неотложной торакотомии для остановки кровотечения. При стабильном компенсированном состоянии раненого для этой цели возможно выполнение неотложной видеоторакоскопии. Задержка проведения операции по остановке внутриплеврального кровотечения при обнаружении описанных выше признаков является грубой тактической ошибкой.
Травма груди включает в себя повреждения грудной клетки и органов грудной полости. Учение об этом разделе хирургии как самостоятельной проблеме сформировалось лишь в последние десятилетия XX века, хотя интерес к ней прослеживается на протяжении всей истории медицины. Особенности современного травматизма в условиях роста дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, техногенных катастроф, локальных военных конфликтов, террористических актов с использованием взрывных устройств выдвигают травму груди, в особенности сочетанную, на одно из первых мест по тяжести течения и числу неблагоприятных исходов.