Радионуклидная флебография

Отличительная черта этого малоинвазивного исследования - возможность получения информации об особенностях функционирования венозного русла нижних конечностей. Исследование проводят в верти-

кальном положении пациента, который ритмично сгибает и разгибает стопу, не отрывая пятки от опоры, имитируя тем самым ходьбу. Введенный в вену тыла стопы радиофармпрепарат перемещается по венозной системе, что фиксируют с помощью гамма-камеры. Определяют зоны задержки изотопа - сегменты с клапанной недостаточностью или его отсутствия - участки окклюзии (рис. 46-7). Большое диагностическое значение имеет скорость эвакуации препарата из разных отделов веноз-

Рис. 46-7. Радионуклидная флебограмма. Стрелкой указана зона окклюзии подвздошной вены. С противоположной стороны подвздошная вена контрастиру-ется

ного русла, позволяющая судить о масштабе нарушения венозного оттока в той или иной зоне.

Рентгеноконтрастная флебография

Для ее выполнения необходимо введение в магистральные вены водорастворимого рентгеноконтрастного препарата. Этот способ считают одним из самых информативных, но вместе с тем достаточно травматичным и небезопасным для больного (аллергические реакции на контрастное вещество, венозные тромбозы, гематомы). Рентгенофлебо-графия дает наиболее полную картину анатомо-морфологических особенностей венозного русла, поэтому она по-прежнему незаменима при планировании реконструктивных операций на глубоких венах (пластики клапанов, транспозиции вен и др.) или стентирования подвздошных вен у больных с посттромботической болезнью. При варикозной болезни в настоящее время рентгенофлебографию не применяют, поскольку информации, получаемой при ультразвуковом и радионуклидном исследованиях, достаточно для определения тактики лечения больного.

Мультиспиральная компьютерная томография

Мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием позволяет отследить архитектонику сосудистого русла пораженной конечности, но в широкой клинической практике пока не применяется.

Дифференциальная диагностика

Для клинициста важно не только исключить заболевания, сходные по клиническим проявлениям с ХЗВ, но и дифференцировать нозологические варианты патологии. Поводом для дифференциально-диагностических мероприятий служат:

• заболевания сосудистой системы (тромбоз глубоких вен, лимфеде-ма, хроническая ишемия нижних конечностей);

• поражение опорно-двигательного аппарата (пояснично-крестцо-вый остеохондроз, деформирующий остеоартроз);

• болезни внутренних органов, сопровождаемые недостаточностью кровообращения или нефротическим синдромом (ИБС, пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии, хроническое легочное сердце, острый и хронический гломерулонефрит, диабетический гломерулосклероз, системная красная волчанка, нефропатии беременных, цирроз или рак печени);

• различные заболевания, приводящие к язвенно-некротическим поражениям нижних конечностей (периферические полинейро-патии, васкулиты и др.). Дифференциально-диагностические критерии основных нозологических вариантов ХЗВ представлены в табл. 46-1.

Таблица 46-1. Дифференциально-диагностические критерии основных вариантов ХЗВ

Лечение

Основными целями лечения ХЗВ нижних конечностей следует считать устранение симптомов, профилактику рецидива, сохранение или восстановление трудоспособности и улучшение качества жизни пациентов. Чем раньше начато лечение ХЗВ, тем в большей степени можно рассчитывать на полное выздоровление больных. Указанных целей достигают решением прикладных задач, для чего используют различные лечебные подходы.

• Устранение факторов риска ХЗВ - изменение образа жизни, ограничение статических нагрузок, коррекцию ожирения.

• Улучшение флебогемодинамики - возможно с помощью компрессионной терапии, хирургического пособия и отчасти флебо-склерооблитерации.

• Нормализацию функций венозной стенки - обеспечивают адекватной фармакотерапией.

• Коррекцию нарушений микроциркуляции, гемореологии и лим-фооттока - достигают компрессионным лечением и фармакотерапией.

• Достижение хорошего косметического эффекта - возможно с помощью мини-инвазивных оперативных вмешательств и флебо-склерооблитерации.

Эластическая компрессия

Эластическая компрессия - ключевой компонент любой лечебной схемы. Эффективность способа определяется следующими механизмами.

• Снижением патологической венозной емкости нижних конечностей за счет компрессии межмышечных венозных сплетений, поверхностных и перфорантных вен.

• Улучшением функциональной способности относительно недостаточного клапанного аппарата в связи с уменьшением диаметра вены, вследствие чего устраняется или уменьшается ретроградный и значительно возрастает антеградный кровоток.

• Возрастанием обратного всасывания тканевой жидкости в венозном колене капиллярной сети и снижением ее фильтрации в артериальном за счет повышения тканевого давления. В результате наступает регресс отека.

• Увеличением фибринолитической активности крови за счет активизации синтеза тканевого плазминогена. Этот механизм очень

важен для профилактики варикотромбофлебита и тромбоза глубоких вен.

Противопоказаниями к компрессионной терапии в клинической практике чаще всего служат сопутствующие облитерирующие заболевания артерий в тех случаях, когда давление на берцовых артериях ниже 80 мм рт.ст., а также острые инфекционные процессы в тканях нижней конечности. Кроме того, известны наблюдения индивидуальной непереносимости компрессионных изделий. В качестве относительного противопоказания можно рассматривать воспалительно-дегенеративные заболевания суставов, когда при использовании компрессии пациенты отмечают усиление болевого синдрома, связанного с движениями в пораженном суставе.

Для компрессионного лечения используют два вида изделий - эластичные бинты и медицинский трикотаж. Эластичные бинты по степени их удлинения разделяют на три класса: короткой (не более чем на 70% исходной длины бинта), средней (диапазон увеличения первоначальной длины в пределах 70-140%) и длинной (более 140%) растяжимости. Для купирования симптоматики ХЗВ применяют первые два типа бинтов, при этом оптимальным считают их наложение в составе так называемых многослойных бандажей. Для их создания, помимо эластичных, используют специальные подкладочные бинты. Такой бандаж накладывают на длительный срок (до 3-5 сут), в течение которого он должен сохранять свою форму и компрессионные свойства. Этот вид лечения применяют у пациентов с выраженным отечным синдромом и трофическими расстройствами (язвами). Бинты длинной растяжимости используют после флебэктомии в целях профилактики гематом и предупреждения венозного тромбоза.

Применение эластичных бинтов в клинической практике затруднено, поскольку адекватность компрессии напрямую зависит от навыков бинтования конечности. Пациенты, самостоятельно накладывающие себе бандаж, зачастую делают это столь неудачно, что вместо ожидаемого облегчения симптомов происходит лишь их усугубление. Именно поэтому для большинства больных предпочтительнее использовать компрессионный трикотаж (гольфы, чулки, колготы). К их преимуществам относят:

• физиологическое распределение давления, постепенно убывающего в проксимальном направлении;

• учет естественных анатомических особенностей конечности при изготовлении изделий;

• высокую прочность и длительное сохранение исходной степени компрессии;

• отсутствие необходимости приобретения больным специфических навыков.

В зависимости от степени компрессии выделяют профилактический и лечебный трикотаж, назначаемый в зависимости от величины развиваемого давления в различных ситуациях (табл. 46-2).

Таблица 46-2. Классификация компрессионного трикотажа и показания к его применению

Фармакотерапия

Фармакотерапию используют при появлении клинической симптоматики венозного застоя (болей, тяжести, быстрой утомляемости икроножных мышц, отеков, ночных судорог). Безусловное показание к применению фармакологических средств - осложнения ХВН (варикотромбофлебит и трофические расстройства). Основа лекарственной терапии ХЗВ - средства, называемые флеботониками. Наиболее эффективно влияют на венозный тонус и лимфатический отток микронизированная очищенная флавоноидная фракция (геспери-дин + диосмин) и гидроксирутозиды (троксерутин, рутозид).

Выбор конкретного препарата проводят с учетом доминирования в клинической картине того или иного симптома. Так, при венозных отеках, болях, быстрой утомляемости и тяжести наиболее эффективно использование микронизированной очищенной флавоноидной фрак-

ции. Этот же препарат служит средством выбора у пациентов с трофическими расстройствами и в особенности с венозными трофическими язвами, тем более что он хорошо переносится даже при многомесячном приеме. Ночной судорожный синдром хорошо купируется гидроксиру-тозидами.

Средства местного лечения (мази, кремы и гели) выполняют вспомогательную роль, поскольку их активные компоненты недостаточно проникают через кожу и их самостоятельное использование малоэффективно. Предпочтительный вариант применения топических средств - гели, поскольку они обеспечивают лучшее поступление действующих веществ в подкожную клетчатку. Местные средства купируют некоторые симптомы заболевания, имеющие субъективный характер (болевые ощущения в венозных узлах и икроножных мышцах, тяжесть в ногах).

Флебосклерозирующее лечение

Флебосклерозирующее лечение (склерооблитерация, склеротера-пия) заключается во введении в просвет варикозной вены специальных препаратов, вызывающих необратимое повреждение стенок сосуда. Последующее наложение компрессионного бандажа обеспечивает надежную адгезию их друг к другу и, как следствие, последующую облитерацию вены.

Наиболее эффективна и безопасна склеротерапия при расширении внутрикожных и подкожных вен без патологического вено-венозного рефлюкса через соустья магистральных подкожных вен с глубокими или по перфорантным венам. Клинические ситуации, в которых скле-рооблитерация служит методом выбора:

• телеангиэктазии и ретикулярный варикоз;

• варикозное расширение притоков магистральных поверхностных вен без поражения их стволов;

• не удаленные во время флебэктомии расширенные притоки магистральных подкожных вен.

Возможна склерооблитерация и при поражении стволов большой и малой подкожных вен. Для этого используют склерозирующие препараты, трансформированные с помощью специальных устройств в состояние пены (методика foam-form). Пункцию вены и введение склерозанта осуществляют под эхо-контролем. Применение подобной модификации требует высокой квалификации и опыта хирурга.

В качестве флебосклерозирующих средств используют тетраде-цилсульфат натрия или полидоканол. Концентрацию склерозанта

подбирают с учетом калибра варикозной вены. Для ликвидации теле-ангиэктазий и ретикулярного варикоза применяют 0,2-0,5% растворы. Облитерации варикозных притоков и магистральных стволов достигают 1-3% концентрацией склерозанта. При использовании пенной формы для достижения необходимого эффекта требуется меньшее количество раствора и в меньшей концентрации, чем при введении жидкого препарата.

Техника склеротерапии варикозных вен заключается в следующем. В вертикальном положении пациента маркером намечают точки предполагаемых инъекций. После этого пациента укладывают на кушетку. Первую инъекцию проводят в наиболее дистальной из намеченных точек. Точность пункции вены определяют по появлению в шприце темной венозной крови. Введение препарата строго интравазально - принципиальный момент, поскольку попадание его в подкожную жировую клетчатку может вызвать некроз. Объем склерозанта на одно введение составляет 0,3-1,0 мл. Зону инъекции прижимают марлевой салфеткой или латексной подушечкой и проводят эластическое бинтование этого сегмента конечности. Затем инъекции выполняют в остальных намеченных точках.

При эхо-контролируемой пенной склеротерапии (рис. 46-8, 46-9) предварительной разметки мест инъекций не требуется. Пену скле-розанта вводят болюсно в объеме до 5 мл и контролируют ее распространение по сосуду благодаря яркой эхо-тени препарата, смешанного с воздухом. При необходимости выполняют повторную инъекцию, добиваясь полного заполнения пеной склерозируемой вены.

Осложнения склеротерапии развиваются, как правило, при нарушении техники ее проведения. Наиболее тяжелые из их - некроз кожи в месте инъекции и восходящий тромбофлебит поверхностных вен.

Хирургическое лечение

Операция - наиболее радикальный метод лечения ХЗВ. При варикозной болезни хирургический способ позволяет во многих случаях добиться излечения пациентов. Показаниями к операции при этом заболевании считают выраженный варикозный синдром с наличием патологического рефлюкса по магистральным подкожным и перфорантным венам. Операция абсолютно необходима при прогрессировании трофических расстройств и рецидивирующем варикотромбофлебите.

При посттромботической болезни и флебодисплазиях добиться полного излечения хирургическим путем невозможно. В связи с этим

Рис. 46-8. Ангиоскано-грамма. Этап пенной склеротерапии. Стрелкой указан просвет подкожной вены, в котором лоцируется игла (яркий округлый сигнал)

Рис. 46-9. Ангиоскано-грамма. Этап пенной склеротерапии. Стрелкой указана яркая эхо-тень, образованная введенной в просвет вены пеной

показаниями к оперативному лечению признаны недостаточная эффективность консервативных мероприятий и неуклонное прогрессиро-вание ХВН с развитием трофических язв.

Все хирургические вмешательства можно разделить на две группы: операции разобщения, ликвидирующие патологический рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные, и операции, направленные на удаление (облитерацию) варикозных вен.