Классификация

/. Причина артериальной окклюзии:

• эмболия;

• тромбоз.

//. Степень ишемии конечности (по клиническим признакам).

1. Онемение, парестезии, боль (в покое или при физической нагрузке).

2. Двигательные расстройства и/или отёк.

- 2А. Парез (снижение мышечной силы).

- 2Б. Паралич (отсутствие активных движений).

- 2В. Субфасциальный отёк.

3. Развитие контрактуры.

- ЗА. Парциальная контрактура.

- ЗБ. Тотальная контрактура. ///. Течение ишемии:

• прогрессирующее;

• стабильное;

• регрессирующее.

Выраженность ишемических расстройств определяют по клиническим признакам. В классификации указаны наиболее характерные симптомы для каждой из степеней. Наряду с ними сохраняются признаки, характерные для менее выраженной ишемии.

• / степень ишемии при стабильном течении в ближайший период времени не угрожает жизнеспособности конечности.

• 2 степень характеризуется появлением двигательных расстройств и субфасциального отёка. Прогрессирование подобной ишемии неминуемо ведёт к гангрене конечности.

• 3 степень - финальная стадия ишемии конечности, прежде всего, мышц, но ешё не гангрена. В то же время повреждение тканей при этом носит необратимый характер. Клиническое проявление этой стадии - развитие мышечных контрактур на разном уровне. Кроме того, для тромботической окклюзии, возникающей на фоне хронических облитерирующих заболеваний артерий конечностей, характерны более или менее распространённые некротический дефекты тканей. Восстановление магистрального кровотока при подобной ишемии всегда чревато развитием постишемического синдрома (см. ниже). Как показывают многочисленные клинические наблюдения, реваскуляризация конечности при тотальных контрактурах смертельна. При ограниченных контрактурах (голеностопный сустав, пальцы

стопы) речь может идти о необратимых повреждениях только мышц голени (частичном или полном). Восстановление магистрального кровообращения в этих случаях, безусловно, целесообразно, поскольку последующая ампутация на более низком уровне или даже некрэк-томия значительно повышает шансы на выживание таких больных.

Инструментальная диагностика

В диагностической программе при острой артериальной непроходимости необходимо учесть, что время обследования крайне ограничено. В связи с этим необходимо использовать наиболее информативные методики, позволяющие уточнить уровень, характер и распространённость окклюзии, а также установить состояние магистральных артерий, расположенных как проксимально, так и дисталь-но по отношению к тромбу или эмболу. Этим требованиям отвечают УЗИ и ангиография.

УЗИ пациентов с острой артериальной непроходимостью должно включать аускультативный анализ кровотока и измерение регионарного систолического давления на различных уровнях. Дуплексное сканирование, позволяющее визуализировать сосудистую стенку, внутрисосудистые структуры и кровоток, может быть ценным методом для выявления наличия, уровня и характера обструкции артериального русла.

Выполнение ангиографии (рис. 34-4) целесообразно в следующих случаях:

Рис. 34-4. Тромбоэмбол в подколенной артерии (ангиограмма).

• для уточнения диагноза и выбора метода лечения у пациентов с исходной хронической артериальной недостаточностью;

• при подозрении на наличие сочетанной либо «этажной» эмболии;

• при несоответствии уровня отсутствия пульса и границ ишемии;

• в случаях затруднений в дифференциальной диагностике между эмболией и тромбозом;

• при подозрении на добавочное шейное ребро.