Соседко Ю.И. - Диагностика основных видов травматического воздействия при травме органов живота тупым

à)

á)

Ðèñ. 29. Повреждения печени, возникший во время реанимации:

а) центральный разрыв правой доли печени; б) разрыв печ¸ночно-дуоденальной связки (указан зондом).

— 91 —

Эксперт в своих выводах не прив¸л обоснования механизма травмы печени. По нашему мнению, морфология повреждений печени, в данном случае, наглядно демонстрирует механизм их образования — сдавление е¸ со значительной силой спереди назад. Деформация печени спереди назад (уплощение) сопровождалось растяжением паренхимы в центральном е¸ отделе и образованием центрального разрыва с формированием гематомы. Непосредственное воздействие тупого предмета на передний край левой доли привело к образованию в этой области под капсулой ограниченного очага кровоизлияния. Смещение печени в момент е¸ сдавления вызвало растяжение печ¸ночно-дуоде- нальной связки с образованием мелких е¸ разрывов. Морфология повреждений печени в своей совокупности нетипична для травмы, возникающей от удара тупым предметом с ограниченной поверхностью. Гистологическая картина ткани печени из области е¸ повреждения также исключала возможность причинения травмы печени (и других органов живота) в срок, превышающий несколько часов.

Гр-н Л., 21 года, выполняя сварочные работы, неожиданно закричал. Подбежавшие на крик мужчины вырвали из распределительного щита кабель, питающий сварочный агрегат. Л. упал и в течение некоторого времени подавал признаки жизни, а потом, несмотря на проведение реанимационных мероприятий, скончался. Присутствовавшие на месте происшествия лица, не имевшие медицинского образования, активно проводили Л. непрямой массаж сердца. На секции трупа выявлены следующие повреждения печени: в серповидной связке у места соединения с печенью имеется кровоизлияние «синего» цвета, размером 1,5×1 см; на диафрагмальной поверхности левой доли под капсулой — кровоизлияние т¸мно-синего цвета, размером 6×3,5 см; в области венеч- ной связки — зигзагообразной формы разрыв, размером 6×1 см, с неровными краями, глубиной до 3,5 см, в дне которого видны перемычки, состоящие из сосудов (рис. 30). В большом сальнике кровоизлияние т¸мно-синего цвета, размером 3×2,5 см. Кровоизлияние в области ворот селез¸нки. Гемоперитонеум (350 мл). Судебно-медицинский эксперт, производивший первичное исследование трупа Л., приш¸л к заключению о том, что его смерть наступила от травматического шока, вызванного тупой травмой живота от воздействия тупого предмета с ограниченной поверхностью на область «несколько выше пупка». Признаков поражения электротоком эксперт не обнаружил.

Данное заключение эксперта вызвало у органов следствия обоснованные сомнения, ввиду того, что оно явно противоречило установленным следователем обстоятельствам смерти Л. Материалы следствия однозначно указывали на гибель Л. от поражения электрическим током. Никаких данных о причинении Л. травмы живота не было. Поэтому назначили повторную экспертизу. При дополнительном гистологическом исследовании тканей и органов из трупа Л. было установлено наличие

— 92 —

электрометки в коже правой кисти, очаговые (слабо выраженные) кровоизлияния в области повреждения печени без клеточной реакции. Отсутствие клеточной реакции в области повреждений печени свидетельствовало о том, что давность разрыва печени соответствует интервалу времени незадолго до наступления смерти и не превышает 2-3 часов. Уч¸т же отсутствия на отдал¸нных от непосредственного повреждения участках печени острого расстройства кровообращения (ишемии, полнокровия, острого набухания паренхимы, периваскулярных кровоизлияний) позволяет исчислять интервал времени между возникновением повреждений печени и смертью Л. минутами. Обращает также на себя внимание неадекватность небольшого объ¸ма кровотечения в брюшную полость (350 мл) достаточно обширному и глубокому разрыву левой доли печени (6×1×3,5 см), слабая выраженность кровоизлияний по краям разрыва, что указывает на наступление смерти Л. до причинения травмы печени или возникновение е¸ в агональный период.

Ðèñ. 30. Разрывы левой доли печени, причин¸нные во время реанимации.

На основании анализа всех морфологических данных был сделан вывод о том, что повреждения печени (наряду с другими повреждениями органов живота) возникли незадолго до смерти Л. и могли быть причинены во время проведения ему непрямого массажа сердца.

— 93 —

Часть II.

Травма селез¸нки тупыми предметами

Глава 1.

Современное состояние вопроса о патоморфологии травмы селез¸нки

Анатомо-топографические особенности селез¸нки создают определ¸нные предпосылки для е¸ частого травмирования при воздействии тупых предметов на грудную клетку и живот.

Частота встречаемости повреждений селез¸нки в клинической и экспертной практике составляет от 17,5% до 33,3% (Кудрявцев А.А., 1972; Щеголев П.П., Чучко В.А., 1973; Горшков С.З., Волков В.С., 1978; Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Михопулос Т.А., 1986; Сапожникова М.А., 1988; Тхакахов А.А., 1996).

Происхождение повреждений селез¸нки разнообразное: от раздавливания е¸ пальцем при изощр¸нных методах убийства, до различных видов воздействия на тело тупых предметов с ограниченной и неограниченной поверхностью — удар кулаком, ногой, падение с высоты, транспортная травма (Лунева З.М., 1988; Матышев А.А., 1988; Солохин А.А., Тхакахов А.А., 1996; Devergil A., 1852; Omi K., 1906).

Основные механизмы образования повреждений селез¸нки — удар, сдавление, сотрясение тела, сочетание механизмов. Вероятность образования повреждений селез¸нки при различных видах травмати- ческого воздействия неодинакова. Например, в случаях переезда колесом автомобиля, она достигает 67%. Вместе с тем, повреждения селез¸нки достаточно часто наблюдаются и при ударе тупыми предметами с ограниченной поверхностью (кулак, нога), как следствие хулиганских действий, а также спортивных мероприятий (Карандашев А.А., 1991; Mucha P., 1983).

Механизм образования повреждений селез¸нки интересует вра- чей давно. Об этом свидетельствуют серь¸зные научные исследования, опубликованные ещ¸ в ХIX и начале XX столетий (Сладковский И., 1866; Каспер И.Л., 1878; Гофман Э.Э., 1879; Crawford, 1906; Березнеговский Н., 1916; Orfila M., 1848). Характерно, что уже в то время при установлении механизма травмы, авторы уделяли внимание не только виду травматического воздействия, месту приложения внешней силы, но и анатомическому строению селез¸нки, е¸ топографии, состоянию окружающих органов (в частности, наполнению желудка и кишечника).

— 94 —

Особенности повреждения селез¸нки при пустом и наполненном желудке изучал E. Berger (1902). В случае прямого удара тупым предметом спереди назад в область селез¸нки, при пустом желудке, в результате рефлекторного вдоха диафрагма приближается вплотную к заднему концу селез¸нки, смещая е¸ вниз и вправо. Передний конец селез¸нки упирается в диафрагмально-ободочную связку. От направленного удара центральная часть селез¸нки уплощается медиально (внутрь), следствием чего является образование разрыва на внутренней поверхности органа. Наполненный же желудок не позволяет сместиться селез¸нке вправо и разрыв образуется на внутренней е¸ поверхности.

По данным же Crawford’а (1906), наоборот, внутренняя поверхность селез¸нки реже повреждается при пустом желудке и чаще — при наполненном.

Иной механизм возникновения разрывов на внутренней поверхности селез¸нки представил A. Schonwerth (1902). Он использовал закон Паскаля, сравнив селез¸нку с пузыр¸м, наполненным жидкостью. Действие на селез¸нку травмирующей силы приводит к распространению волнообразного усилия во все стороны от места травмы. Разрыв селез¸нки происходит на е¸ внутренней поверхности, где плотность капсулы значительно ослаблена прикрепляющимися связками и входящими сосудами. Из 371 исследованных автором разрывов селез¸нки, в 104 случаях е¸ повреждения были причинены кулаком или ногой. К мнению этого автора присоединяется H. Heineke (1913), объясняя механизм образования разрывов селез¸нки гидравлическим эффектом при локальном ударе значительной силы в область селез¸нки.

От локального удара тупым предметом в область переднего конца селез¸нки, задний е¸ конец смещается кнаружи и упирается в диафрагму, передний — внутрь. Происходит резкое сгибание селез¸нки с растяжением е¸ выпуклой поверхности, где и формируется разрыв (Березнеговский Н., 1916).

Таиров А.Н. (1940) в экспериментах на изолированных селез¸нках, заполняемых через селез¸ночную артерию водой, изучал механизм образования повреждений при нанесении ударов кулаком и ребром ладони. Разрывы чаще локализовались на внутренней поверхности органа в поперечном направлении.

В случаях автомобильной травмы, в результате наезда автомобиля на пешехода, по данным А.А.Солохина (1968), селез¸нка травмируется в месте приложения внешней силы. Разрывы капсулы имеют линейную или зигзагообразную форму. Попов В.Д. (1969) при наезде автомобиля на пешехода выявлял очаговые кровоизлияния под капсулой селе- з¸нки и в клетчатке ворот, разрывы ткани в области ворот и на задней поверхности селез¸нки.

— 95 —

Грубее травмируется селез¸нка при сдавлении тела. При сдавлении селез¸нки в продольном направлении H.Heineke (1913) наблюдал поперечные е¸ разрывы. Переезд тела колесом автомобиля через левую половину живота сопровождается смещением селез¸нки кверху, назад и во внутрь. В результате этого селез¸нка прижимается к задней поверхности брюшной стенки или к позвоночнику и образуются множественные поперечные, зв¸здчатые или зигзагообразные, различной длины и глубины, разрывы ткани органа, размозжение паренхимы или отрыв от сосудистой ножки (Солохин А.А., 1968). Края разрывов неровные, кровоподт¸чные.

Матышев А.А. (1969) приш¸л к выводу о том, что для переезда колесом автомобиля характерны размозжение ткани селез¸нки и кровоизлияния в клетчатку е¸ ворот. Попов В.Д. (1972) (при переезде тела человека колесом автомобиля) наблюдал разрывы связок селез¸нки, частичный или полный е¸ отрыв в области ворот со смещением е¸ в брюшной полости или в плевральную полость. По краям образующихся разрывов отмечается отслоение капсулы.

Анализируя литературные данные, А.И. Муханов (1974) приводит сведения о том, что резкое сдавление селез¸нки приводит к е¸ разделению на отдельные части, свободно лежащие в брюшной полости. Возможно полное разрушение селез¸нки, превращение е¸ в кашицеобразную массу. К грубому фрагментированию селез¸нки может привести и удар большой силы. Выявлялись также отрывы нижнего края селез¸нки, как более уязвимого отдела органа для непосредственного воздействия тупого предмета.

Сдавление селез¸нки в передне-заднем направлении приводит к е¸ резкому уплощению с формированием деформации растяжения на е¸ внутренней поверхности, где и происходит разрыв капсулы и паренхимы (Гланц Р.М., Рожинский М.М., 1973).

Дынкина И.З. (1977, 1982), изучая повреждения селез¸нки при переезде тела колесом грузового автомобиля, обнаружила, что их характер зависит от положения тела и направления движения автомобиля в момент перекатывания колес через тело. В случаях переезда че- рез спину справа налево образуются разрывы на обеих поверхностях селез¸нки, подкапсульные кровоизлияния, разделение, отрыв органа, размозжение. При переезде тела колесом легкового автомобиля че- рез переднюю брюшную стенку возникают кровоизлияния в воротах селез¸нки, через заднюю поверхность — разрывы на обеих поверхностях органа.

Винокурова С.Е. (1985, 1989) наблюдала грубое повреждение селез¸нки при переезде колесом автомобиля через переднюю поверхность живота. Селез¸нка подвергалась фрагментированию, состояла из отдельных частей, соединенных тканевыми перемычками. Направление разрывов было бессистемным, с размозжением паренхимы. Поврежде-

— 96 —

ния селез¸нки были менее выраженными при перекатывании колеса через заднюю поверхность туловища, что автор объясняет эластичностью р¸берного каркаса и защитными свойствами мышц спины.

Своеобразны повреждения селез¸нки при падении с высоты, что обусловлено уже давно известными особенностями механизма травмы. В частности H. Heineke (1913) и C. Henshen, H. Reissinger (1928) разрывы селез¸нки в области е¸ подвешивающего аппарата и отрывы объясняли тем, что при остановке тела после падения, селез¸нка продолжает сво¸ движение по инерции. Ввиду того, что связочный аппарат селез¸н- ки прочнее ткани селез¸нки, он выдерживает перерастяжение, возникающее при падении человека с высоты, поэтому чаще повреждается ткань селез¸нки в месте прикрепления связок (Солохин А.А., 1968).

По данным В.А. Чучко (1975) макроскопически видимые повреждения селез¸нки (разрывы и кровоизлияния в области ворот), как следствие сотрясения тела, обычно образуются при падении с высоты 3 м и более. Кровоизлияния могут образовываться и в глубине органа. Козлов В.А. (1975) характерными повреждениями селез¸нки при сотрясении тела считает поверхностные разрывы и очаговые подкапсульные кровоизлияния. Козлов И.З., С.З. Горшков и В.С. Волков (1988) указывают на возможность образования противоударных повреждений селез¸нки при падении с высоты и при транспортной травме.

Савченко С.В. (1992) на основе практического и экспертного материала и экспериментальных данных в плане выполнения диссертационной работы детально изучал морфологию повреждений селез¸нки при травме тупыми предметами. Автор приводит статистические данные о локализации повреждений селез¸нки при различных видах травматического воздействия. Следует отметить, что при всех видах травмы повреждения возникают на различных поверхностях селез¸нки, но чаще локализуются в области ворот. Частота их встречаемости при этом неодинакова. Например, в случаях травмы тупым предметом с ограниченной поверхностью, повреждения в области ворот выявляются в 26,6 %; при травме тупым предметом с неограниченной поверхностью — в 46,6 % наблюдений. Соответственно при втором из указанных видов травмы чаще образуются повреждения диафрагмальной и висцеральной поверхностей селез¸нки, е¸ краев и концов (в среднем в 2 раза).

Дифференцируя характер повреждений селез¸нки, возникающих от действия тупых предметов с ограниченной и неограниченной поверхностями, С.В. Савченко (1992) приводит следующие механизмы травмы, их последствия и различия.

Тупой предмет с ограниченной поверхностью действует на ограни- ченный участок брюшной стенки и через него на селез¸нку в течение короткого промежутка времени. Повреждения селез¸нки возникают в результате непосредственного действия тупого предмета на доступные

— 97 —

для удара части органа и (или) в результате смещения периферической от ворот части селез¸нки. Образуются разрывы ткани селез¸нки линейной или щелевидной формы, размером от 1×0,3×0,2 ñì äî 8×4×4 ñì.

Тупой предмет с неограниченной поверхностью действует на тело человека более продолжительное время, контактирует на большой площади взаимодействия, имеет место элемент не только удара, но и сдавления. Энергия ударного воздействия высокая. В результате чего возникают множественные разрывы селез¸нки извилистой, зигзагообразной формы, размером от 4,5×3,5×0,5 см и более.

В качестве тупого предмета с ограниченной поверхностью чаще выступают кулак и нога. Локальное их воздействие на область тела в проекции селез¸нки приводит к образованию подкапсульных кровоизлияний в клетчатке ворот, на висцеральной и диафрагмальной поверхностях селез¸нки. Разрывы линейной формы возникают в области ворот, у нижнего края и у заднего конца указанных поверхностей селе- з¸нки, идущие в поперечном или в косопоперечном направлениях. Отрывы органа С.В. Савченко не наблюдал. От локального удара возможно образование участков размозжения. Обычно возникает один-два, реже несколько разрывов: в среднем 1,4 разрыва (при ударе тупым предметом с неограниченной поверхностью — 3,85 разрывов).

Множественные повреждения селез¸нки, локализующиеся на различных е¸ поверхностях, указанный автор наблюдал при сдавлении тела. Результатом смещения селез¸нки (в момент сдавления тела) являются разрывы у места прикрепления желудочно-селез¸ночной связки. Для этого вида травмы характерно размозжение селез¸нки.

Для случаев падения с высоты характерны множественные разрывы селез¸нки, разрывы и кровоизлияния в воротах селез¸нки в области прикрепления желудочно-селез¸ночной связки.

Для выяснения механизма образования повреждений селез¸нки рядом исследователей проводились эксперименты.

Стешиц В.К. (1976) изучал особенности строения селез¸нки в зависимости от травмирующей силы при автомобильной травме. Им было установлено, что травмирующая сила мощностью 41,3 кгс/м вызывала разрыв диафрагмальной поверхности селез¸нки, мощностью до 93,3 кгс/м (при наезде грузового автомобиля со скоростью 40-50 км/час мощность травмирующей силы, по данным автора, составляет 453,3-708 кгс/м) возникали обширные разрывы селез¸нки с разделением е¸ на две половины и отрывы от сосудистой ножки.

Савченко С.В. (1992) изучал механизм образования повреждений селез¸нки на биоманекенах с помощью специально сконструированного стенда. Моделировался удар тупым предметом с ограниченной поверхностью. Выявлены весьма ценные для судебных медиков особенности морфологии повреждений селез¸нки при различных направлениях удара.

— 98 —

От удара в левое подреберье и по левой боковой поверхности грудной клетки возникали в первом случае разрывы в висцеральной поверхности селез¸нки, косопродольно расположенные, во втором — диафрагмальной, расположенные поперечно и косопродольно. При ударе по задней поверхности грудной клетки — разрывы в области заднего конца селез¸нки и прилежащих к нему частей органа Удар в область передней брюшной стенки вызывает смещение селез¸нки спереди назад, ограничиваемое желудочно-селез¸ночной связкой. При этом смещение и перегиб периферической от ворот частей селез¸нки сопровождается образованием косопродольных разрывов на е¸ висцеральной поверхности. Линия разрыва совпадает с границей перегиба от смещения периферически расположенной от ворот части органа. В момент удара смещение селез¸нки может удерживаться дополнительной селез¸ночно-ободочной связкой, в результате чего образуется отслойка капсулы в месте е¸ прикрепления .

От удара сзади селез¸нка смещается сзади наперед, но е¸ движение ограничивается диафрагмально-селез¸ночной связкой, в месте прикрепления которой и образуются разрывы и кровоизлияния, а также разрывы заднего конца селез¸нки и прилежащих к ней частей органа, разрывы в месте прикрепления к селез¸нке желудочно-селез¸ночной связки.

Противоударные повреждения на висцеральной поверхности селез¸нки, наряду с повреждением диафрагмальной поверхности, могут быть причинены ударом тупым предметом по левой боковой поверхности грудной клетки при вертикальном положении тела. Механизм следующий — диафрагмальная поверхность селез¸нки, непосредственно соприкасающаяся с грудной стенкой, повреждается прямым воздействием. Одновременно селез¸нка прогибается слева направо с образованием непрямых, поперечно расположенных разрывов на висцеральной поверхности.

Многие исследователи при изучении характера повреждений селез¸нки учитывали ряд факторов, имеющих существенное значение в процессе травматизации этого органа. Нами уже приводились ссылки на литературные данные, касающиеся влияния состояния желудочнокишечного тракта на характер образующихся повреждений селез¸нки при травме живота. Переполненный желудок смещает селез¸нку, соответственно изменяя топографию е¸ повреждения. Об этом свидетельствуют исследования А.Н. Таирова (1940), который отметил, что наполненный желудок и опорожн¸нная поперечно-ободочная кишка, смещая селез¸нку, приближают е¸ к передне-боковой поверхности брюшной стенки, чем создают условия для более л¸гкого е¸ травмирования. Этот же автор указывает на то, что при астенической конституции тела селе- з¸нка расположена ниже обычного, за нижним отрезком р¸берной дуги, что делает более ранимой е¸ вогнутую поверхность.

— 99 —

Специально провед¸нными исследованиями С.В. Савченко (1992) установил, что желудок, содержащий не менее чем 600-800 мл пищевых масс смещает селез¸нку кзади и несколько слева направо. В результате этого при ударе тупым предметом по левой боковой поверхности грудной клетки селез¸нка становится недосягаемой. Желудок также амортизирует удар. При нахождении тела в горизонтальном положении, смещение селез¸нки ограничивается находящимися впереди от не¸ желудком с содержимым. Поэтому в момент бокового удара тупым предметом фиксированная селез¸нка резко прогибается в месте контакта с тупым предметом, в результате чего образуются один-два поперечно расположенных разрыва на висцеральной поверхности — противоположной месту удара.

К факторам, способствующим более л¸гкому травмированию селе- з¸нки, относятся заболевания, сопровождающиеся е¸ увеличением в 1,5- 2 раза (Фаерман И.Ф., 1928; Александрович Л.П., 1949; Григорьева Н.П., 1960; Fruth W., Sommer P., 1987 и др.). Такими заболеваниями являются малярия, брюшной и возвратный тиф, кавернозная гемангиома селез¸н- ки, инфекционный мононуклеоз и другие, которые могут привести к самопроизвольному разрыву селез¸нки. Предшествующая травма, даже в самый отдаленный период, может привести к резкому увеличению селе- з¸нки за сч¸т образования гигантских кист (Гурковский С.К., Сумин А.А., Сорокин В.Г., 1999). Размер селез¸нки, описанный указанными авторами, достиг 24×19×12 см. Она представляла собой практически сплошную кисту, из которой извлекли 2500 мл слизисто-гнойного содержимого. За 4 года до этого у больной была травма живота.

При экспертной оценке повреждений селез¸нки учитываются е¸ анатомо-топографические особенности. Провед¸нное М.А. Сапожниковой (1988) морфологическое исследование поврежденной при травме селез¸нки, показало значение е¸ анатомического строения. Глубокое распространение в пульпе селез¸нки кровоизлияний при разрывах е¸ диафрагмальной поверхности (вплоть до противоположной поверхности органа) автор объясняет «рассыпным расположением тонких трабекул пульпы селез¸нки в этой области». Распространение же кровоизлияний в области ворот ограничивается более тесным расположением

èзначительной толщиной трабекул, что обусловливает образование здесь ограниченных гематом.

Савченко С.В. (1992) при экспериментальном исследовании повреждений селез¸нки учитывал конституционные особенности расположения селез¸нки. У лиц астенической конституции продольная ось селез¸нки расположена более вертикально, при гиперстенической конституции селез¸нка расположена выше и ход е¸ продольной оси ближе к горизонтальному. Автором также установлено, что в механизме травмы селез¸нки существенным является состояние связок селез¸нки, количество которых

èанатомическое строение (в частности их длина) варьируют.

—100 —