Соседко Ю.И. - Диагностика основных видов травматического воздействия при травме органов живота тупым

3.4. Повреждения селез¸нки при падении с высоты

Морфология повреждений селез¸нки при падении с высоты зависит от условий падения, места первичного приземления, высоты падения. В большинстве из изученных нами случаев преобладающим механизмом образования повреждений селез¸нки было сотрясение тела, без непосредственного воздействия травмирующего предмета на селез¸нку. В этих случаях при исследовании селез¸нки обнаруживались подкапсульные кровоизлияния и разрывы капсулы и паренхимы в области ворот, чаще по выраженности и объ¸му неадекватные общей грубой травме тела. При этом отмечена определ¸нная зависимость обширности повреждений от высоты падения. При падении с большой высоты образовывались множественные разрывы в области ворот, как правило, небольшой протяж¸н- ности. Случаев с полным отрывом селез¸нки в нашем материале не было. Механизм образования повреждений — инерционный. В момент удара телом о тв¸рдый грунт селез¸нка по инерции продолжает движение, что приводит к резкому растяжению е¸ связочного аппарата, препятствующего дальнейшему смещению селез¸нки и к образованию повреждений в области ворот. Приводим примеры из практики.

При падении с 3-го этажа здания на голову у погибшего, наряду с другими тяж¸лыми повреждениями, было обнаружено подкапсульное кровоизлияние в области ворот, размером 2×4 см. У погибшего при падении с 4-го этажа здания выявлено подкапсульное кровоизлияние в области ворот размером 6×2 см. Падение с высоты 3,6 м привело к образованию разрыва капсулы в области ворот размером 1,5 ×0,6×0,9 см. При исследовании трупа гр-на С., 21 года, погибшего при падении из окна 9-го этажа здания, обнаружена тяж¸лая сочетанная травма. Повреждения же селез¸нки ограничились разрывом капсулы в области ворот длиной 1,5 см. В случае же падения гр-на И., 20 лет, со скалы высотой 20 м при исследовании селез¸нки были обнаружены следующие е¸ повреждения: кровоизлияния в области ворот размером 7 ×6 см, здесь же продольно расположенная трещина длиной 6 см; на висцеральной поверхности продольно, изолированно от ворот, имелись 4 трещины длиной 3,8 см, 4 см, 1,4 см и 2 см, часть из которых через задний конец переходила на диафрагмальную поверхность селез¸нки.

При падении с высоты на части тела в проекции селез¸нки поверхность тв¸рдого грунта действует как тупой предмет с неограниченной поверхностью соударения. В зависимости от высоты падения и соответственно силы удара образуются либо разрывы различной степени выраженности на диафрагмальной поверхности селез¸нки (удар левой боковой поверхностью туловища), на висцеральной поверхности, либо множественные трещины на обеих поверхностях селез¸нки, беспорядочно расположенные, обычно поверхностные (за сч¸т гидродинамического эффекта) или грубое разрушение селез¸нки на отдельные фрагменты с е¸ размозжением.

— 121 —

Гр-н К., 50 лет, упал с площадки 9-го этажа строящегося здания на тв¸рдое покрытие, ударившись левой половиной тела. При исследовании трупа обнаружены множественные переломы костей скелета, разрывы внутренних органов. На диафрагмальной поверхности селез¸нки выявлены множественные разрывы капсулы и паренхимы, продольно и поперечно расположенные, один из которых продольно пересекал практически всю поверхность селез¸нки, размером 12,5×1 см, глубиной до 1 см. Разрывы переходили с диафрагмальной на висцеральную поверхность. Края их были неровными, местами размозж¸нными, пропитанными кровью (рис. 41).

Ðèñ. 41. Падение с высоты. Множественные разрывы на диафрагмальной поверхности селез¸нки на трупе К.

3.5. Диагностика основных видов травматического воздействия по характеру повреждений селез¸нки

Морфология повреждений селез¸нки от действия тупых предметов при различных видах травматического воздействия имеет свои характерные особенности, по которым с известной долей вероятности может быть реш¸н вопрос о механизме травмы.

На основе изучения характера повреждений селез¸нки, возникавших от удара тупым предметом с ограниченной и неограниченной поверхностью, сдавления и сотрясения тела на практическом материале, нами были выявлены определ¸нные морфологические проявления повреждений, которые, по нашему мнению, можно использовать для дифференциальной диагностики. Эти данные отражены в таблице 6.

— 122 —

— 123 —

Таблица 6.

Диагностически значимые морфологические признаки повреждений селезёнки при различных видах травматического воздействия

	Место
	приложения и		Характер
	направление	Механизмы травмы		Морфология повреждений
	травматического		повреждений
	воздействия на
	тело
	2	3	4	5
		I. Удар тупым предметом с ограниченной поверхностью
	Левое	Непосредственное воздействие на	Подкапсульные	Очаговые кровоизлияния и трещины под капсулой, не
	подреберье,	нижний край селезёнки с резким её	кровоизлияния и	проникающие в ранние сроки травмы глубоко в
	эпигастрий. Удар	смещением кзади и влево (или снизу	разрывы в области	паренхиму органа (кровоизлияния размером до 5,5 х 2,5
	спереди назад и	вверх при соответствующем	ворот.	см).
	справа налево;	направлении удара) и натяжением		Смещение селезёнки может сдерживаться
	снизу вверх.	прежде всего селезёночно-желудочной		дополнительной селезёночно-ободочной связкой, в
		связки. В результате ограничения		результате чего происходит отслоение капсулы в месте
		связкой движения селезёнки в месте её		её прикрепления к селезёнке.
		прикрепления образуется зона
		растяжения.
		При ударе большой силы растяжение	Разрывы капсулы и	Разрывы (1-4) линейной, Y-образной, Т-образной, иногда
		связок распространяется по ходу	паренхимы в	звёздчатой (с 3-4 лучами разрывов) формы, поперечно,
		трабекул вглубь селезёнки.	области ворот.	косопоперечно, радиально идущие от ворот по
				висцеральной поверхности органа. Протяжённость
				разрывов зависит от силы удара — до 7,5 см, глубиной
				до 3,5 см в области ворот. При ударе большой силы
				разрывы могут продолжаться на диафрагмальную
				поверхность органа, где их протяженность невел ика (до
				1,5 см).
				Реже травмируется ткань селезёнки в месте
				непосредственного воздействия тупого предмета —
				кровоизлияния под капсулой нижнего края селезёнки,
				разрывы небольшой протяженности, иногда локальные
				размозжения.

— 124 —

2	3	4	5
		Кровоизлияния в	Очаговые кровоизлияния и разрывы.
		связках селезёнки
		вблизи от места их
		прикрепления к
		органу; разрывы
		связок.
Левая боковая
поверхность
нижнего отдела
грудной клетки и
живота в
проекции
селезёнки:
— по средне-	Непосредственное травмирование	Подкапсульные	Очаговые кровоизлияния, трещины небольшой вел ичины
подмышечной	прилежащих к этой области участков	кровоизлияния и	под капсулой.
линии	диафрагмальной поверхности селезёнки,	разрывы на
	где происходит сжатие ткани.	диафрагмальной
		поверхности.
	Ткань противоположной поверхности	Разрывы на	Косопоперечно расположенные неправильной, линейной,
	(висце-ральной) селезёнки в этот момент	диафрагмальной	зигзагообразной формы, размерами до 5,6 х 1,7 см,
	испытывает растяжение.	поверхности.	нередко переходящие на висцеральную поверхность, где
			длина их до 1,2 х 1,5 см. В некоторых случаях очаги
			размозжения на диафрагмальной поверхности.
		Разрывы в области	Разрывы щелевидной формы в области ворот (2 -3),
		ворот селезёнки на	длиной 3-4,5 см, глубиной 1-1,5 см. Почти полное
		висцеральной	поперечное разделение селезёнки разрывом, идущим
		поверхности.	поперечно через её ворота и висцеральную повер хность
			(разрывы длиной до 8 см).
— по передне-	Непосредственное травмирование	Подкапсульные	Морфология повреждений селезёнки аналогична
подмышечной и	участков диафрагмальной поверхности	кровоизлияния и	морфологии повреждений, возникающих при ударе по
по задне-подмы-	селезёнки, прилежащих к передне- и	трещины на	средне-подмышечной линии (см. выше).
шечной линиям.	задне-боковым поверхностям грудной	диафрагмальной
	клетки и живота.	поверхности
		селезёнки.

— 125 —

2	3	4	5
	Резкое смещение селезёнки слева	Разрывы капсулы и
	направо или справа налево с	паренхимы
	растяжением ткани селезёнки в местах	диафрагмальной и
	прикрепления её связок. Образование	(или) висцеральной
	зоны сжатия на диафрагмальной и зоны	поверхностей, в
	растяжения на висцеральной	области ворот.
	поверхностях селезёнки.
	Смещение переднего края селезёнки, на	Кровоизлияния и	Очаговые кровоизлияния в месте прикрепления связок к
	который действует предмет с	разрывы	селезёнке, разрывы небольшой протяжённости.
	ограниченной поверхностью, с	диафрагмально-
	образованием на этом и прилежащем	селезёноч-ной,
	участке диафрагмальной поверхности	селезёночно-
	деформации растяжения. При этом	желудоч-ной и
	противоположный край селезёнки в	почечно-
	момент травмирования остается	селезёночной
	неподвижным (по инерции) и	связок.
	дополнительно удерживается
	прикрепляющейся здесь диафрагмально-
	селезёночной связкой.
Поясничная	Смещение селезёнки сзади наперед (с	Подкапсульные	Очаговые кровоизлияния, подкапсульные разрывы
область слева.	отклонением влево, вправо, вверх, вниз	кровоизлияния и	паренхимы линейной или иной формы.
	в зависимости от направления удара).	разрывы в области
		ворот.
	Натяжение её связок, сдерживающих	Разрывы капсулы и	Разрывы на висцеральной поверхности, разм ерами 4,5 х
	перемещение органа, растяжение	паренхимы в	2 см и более, глубиной от 0,2 см до 1 см.
	капсулы и паренхимы в области ворот и	области ворот и на
	в прилежащих участках висцеральной	висцеральной
	поверхности.	поверхности.
	Непосредственное травмирование	Кровоизлияния и	Кровоизлияния в желудочно-селезёночной связке,
	диафрагмальной поверхности, заднего	разрывы связок в	размерами до 3,5 х 1,5 см, в селезёночно-поджелудочной
	конца селезёнки.	месте их	связке, размерами до 3,5 х 2,5 см.
		прикрепления к
		селезёнке.

— 126 —

2	3	4	5
	II. Удар тупым предметом с неограниченной поверхн остью
Эпигастрий.	Непосредственное действие на нижний	Подкапсульные	Очаговые кровоизлияния и разрывы.
Левое	край селезёнки.	кровоизлияния и
подреберье.		разрывы паренхимы
		в области ворот.
	Ротация и смещением в направлении	Разрывы капсулы и	При большой силе удара разрывы значительной
	действия травмирующей силы.	паренхимы в	протяженности и глубины, переходящие на
		области ворот и на	диафрагмальную поверхность органа. Извилистой и
		висцеральной	зигзагообразной формы. Чаще множественные разрывы.
		поверхности органа.
	Перерастяжение связочного аппарата в	Кровоизлияния и	Очаговые кровоизлияния, разрывы, чаще небол ьшой
	области их прикрепления к селезёнке.	разрывы связок	длины.
		вблизи их
		прикрепления к
		селезёнке.
Левая боковая	Непосредственное действие на	Разрывы капсулы и	Разрывы на диафрагмальной поверхности щелеви дной
поверхность.	диафрагмальную поверхность селезёнки	паренхимы	или иной формы (до 4-5) размерами от 2 х 0,3 см до 7 х
	с сжатием ткани в месте удара и	диафрагмальной	1,2 см, глубиной до 2/3 толщины органа. Множественные
	перерастяжение её в области	поверхности; в	разрывы ткани в области ворот селезёнки (до 10 и
	висцеральной поверхности. При	области ворот	более), веерообразно расходящиеся от ворот до
	смещении удара влево или вправо от	селезёнки.	диафрагмальной поверхности.
	средне-подмышечной линии —	Кровоизлияния и	При ударе большой силы множественные зия ющие
	смещение селезёнки с натяжением	разрывы связок в	разрывы диафрагмальной и висцеральной поверхн остей,
	связок в области ворот.	области их	соединяющиеся между собой, с признаками ра змозжения
		прикрепления к	краёв разрыва, иногда с фрагментацией ткани.
		селезёнке.
Левая задне-	Смещение селезёнки слева направо с	Разрывы капсулы и	Поперечные разрывы селезёнки, идущие с
подмышечная	натяжением её связок. Зона сжатия по	паренхимы,	диафрагмальной поверхности через всю толщу органа к
линия,	висцеральной поверхности и растяжения	начинающиеся с	воротам, где имеются множественные соединяющиеся
поясничная	— на диафрагмальной поверхности.	диафрагмальной	между собой разрывы на участках размерами до 8 х 6 см.
область сле-ва.		поверхности,	Обширные кровоизлияния в селезёночно-желудочной и
		кровоизлияния в	селезёночно-почечной связках с переходом их под
		связках селезёнки.	капсулу ворот селезёнки, соединяющиеся с гематомой
			забрюшинного пространства.

— 127 —

2	3	4	5
		III. Сдавление тела
Сдавление груд-	Сжатие ткани селезёнки в момент	Подкапсульные	При незначительной силе сдавления очаговые
ной клетки и	сдавления тела, придавливание её к по-	кровоизлияния.	кровоизлияния под капсулой (преимущественно в
живота в	звоночнику и рёберной дуге с	Разрывы капсулы и	области ворот) и разрывы на различных участках о ргана.
передне-заднем	образованием зоны растяжения по	паренхимы.	При сдавлении селезёнки с большой силой —
(или ином)	периферии и на отдалении от зоны	Фрагментация,	множественные разрывы на диафрагмальной и
направлении.	сжатия.	размозжение органа.	висцеральной поверхностях, поперечно и продольно
			расположенные, длиной до 10 см, глубоко проникающие
			в толщу органа; грубое разрушение органа с его
			фрагментацией на отдельные части, соединенные между
			собой небольшими мостиками из капсулы и паренхимы,
			вплоть до полного размозжения; множественные
			зигзагообразной формы разрывы длиной 5 см и более,
			идущие в разных направлениях к диафрагмальной
			поверхности. Края разрывов неровные, местами
			размозженные. Множественные очаги кровоизлияний под
			капсулой и в глубине органа (чётко выявляемые при
			гистологическом исследовании).
	Смещение селезёнки в момент	Разрывы капсулы и	Разрывы капсулы и паренхимы в области ворот от
	сдавления тела (“выскальзывание” из-	паренхимы.	мелких до 4 х 3,5 х 3 см. Разрыв селезёночно -
	под непосредственного воздействия)	Разрушение	желудочной связки в месте её прикрепления к сел езёнке
	массивными тупыми предметами (или	отдельных участков	и разрыв капсулы в месте прикрепления связок.
	переезда колесом автомобиля) с резким	селезёнки. Разрыв	Размозжение переднего конца селезёнки.
	растяжением её связок без повреждения	сосудистой ножки
	селезёнки, ввиду отсутствия её	селезёнки.
	непосредственного сдавления или	Кровоизлияния в
	разрушения той её части, на которую	связках, их разрыв.
	действовал травмирующий фактор.
	Резкое натяжение связок в момент
	смещения селезёнки.

— 128 —

2	3	4	5
	IV.	Падение с высоты
Падение на час-	Сотрясение тела. Инерционный	Подкапсульные	Подкапсульные кровоизлияния преимущественно в
ти тела, которые	механизм. В момент приземления,	кровоизлияния.	области ворот, размером до 6 х 2 см; разрывы капс улы и
находятся вне	селезёнка продолжает движение, в	Разрывы капсулы и	паренхимы в области ворот, чаще неадекватные по
проекции	результате чего происходит резкое	паренхимы	размеру общей грубой травме тела. При падении с
селезёнки.	натяжение её связок.	селезенки, разрывы	большой высоты (15-20 м) подкапсульные кровоизлияния
		связок.	в области ворот размером до 7 х 6 см, разрывы в
			области ворот длиной до 6 см, множественные,
			изолированные разрывы (до 4 и более) на висцеральной
			поверхности, часть из которых переходит на
			диафрагмальную поверхность.
Падение на части	Поверхность твёрдого грунта, на который	Разрывы капсулы и	Множественные разрывы на диафрагмальной и
тела в проекции	происходит падение, действует на	паренхимы,	висцеральной поверхностях, поперечно, продольно или
селезёнки.	селезёнку как массивный тупой предмет	разрушение органа.	беспорядочно расположенные, соединяющиеся между
	с неограниченной поверхностью.		собой. Края разрывов неровные, размозженные. Грубое
	Гидравлический эффект.		разрушение селезёнки на отдельные фрагменты,
			частичное или полное размозжение.

Глава 4.

Подкапсульные повреждения селез¸нки

4.1. Современное состояние вопроса (по данным литературы)

Подкапсульные повреждения селез¸нки давно в центре внимания клиницистов и морфологов. Клинические особенности этих повреждений начинают отч¸тливо проявляться в момент разрыва капсулы селез¸нки в месте постепенно накапливавшейся гематомы в отдал¸нные периоды после травмы, что в ряде случаев влеч¸т за собой ошибки диагностики и лечения. Морфологические же особенности подкапсульных повреждений селез¸нки диктуют нестандартный подход к их судебно-медицинской оценке. Механизм их образования и морфология изучены недостаточно.

Подкапсульные повреждения селез¸нки представляют собой кровоизлияния под капсулой органа или в глубине его паренхимы с разрывом или без видимого разрыва паренхимы. Капсула селез¸нки при этом не повреждается. В зависимости от объ¸ма повреждения последствия травмы различны. Они могут завершиться выздоровлением пострадавшего или быть морфологической находкой на секции трупа. При более тяжелой травме гематома под капсулой накапливается и приводит в различные сроки после травмы к разрыву капсулы и кровотече- нию в брюшную полость. Такой тип подкапсульных повреждений селе- з¸нки называют двухэтапным, двухмоментным или двухфазным.

В отдельный вид травмы селез¸нки подкапсульные (субкапсулярные, ушиб) повреждения выделяли ещ¸ в начале XIX столетия (Berger E., 1902; Березнеговский Н., 1909). В качестве самостоятельных повреждений субкапсулярные гематомы и разрывы рассматривал Л.П. Александрович (1949). Шапошников Ю.Г., Е.А. Решетников и Т.А. Михопулос (1986) предложили различать ушибы селез¸нки без повреждения капсулы и без образования подкапсульной гематомы; ушибы селез¸нки без повреждения капсулы с образованием подкапсульной гематомы, выступающей над поверхностью органа; ушибы и сотрясения селез¸нки с центральной гематомой и повреждением паренхимы при неповрежд¸нной капсуле; единичные и множественные глубокие разрывы.

Механизму образования подкапсульных повреждений селез¸нки в специальной литературе уделено мало внимания. Возможно это связано с тем, что его не выделяют из общего механизма образования всех повреждений селез¸нки при травме тупыми предметами. Пожалуй, можно отметить лишь две работы, которые непосредственно касаются механизма образований подкапсульных повреждений селез¸нки. Чучко В.А. (1975)

— 129 —

считает, что причиной образования кровоизлияний под капсулой в области ворот селез¸нки и в глубине органа является общее сотрясение тела, что он наблюдал в случаях падения с высоты. Стешиц В.К. (1976) изучал особенности повреждений паренхиматозных органов живота в зависимости от величины действующей травмирующей силы. Он установил, что образование ограниченного подкапсульного разрыва в области диафрагмальной поверхности селез¸нки наблюдалось от удара выступающей частью грузового автомобиля при его движении со скоростью 5 км/час (травмирующая сила 6,3 кгс/м). При более высоких скоростях движения (травмирующая сила — от 11,3 до 800,2 — 1052 кгс/м) возникали разрывы, размозжение и отрывы селез¸нки.

Клинические данные о промежутке времени, через который происходит вторая фаза разрыва капсулы селез¸нки в месте накопления под ней травматической гематомы, составляет довольно длительный срок — до 5 месяцев и даже несколько лет (Немиро Д.А., 1963).

Ряд исследователей объясняют образование подкапсульных повреждений селез¸нки е¸ анатомо-топографическими особенностями. Прежде всего, это е¸ способность депонировать кровь. Кровенаполнение селе- з¸нки значительно повышается во время пищеварения. В этот период объ¸м е¸ увеличивается (Planson V., 1909). Расположение в области ворот селез¸нки грубых трабекул препятствует быстрому распространению крови в глубокие отделы пульпы, поэтому кровь легче распространяется под капсулу органа. Имеет значение и близость селез¸ноч- ной вены к воротной вене, колебания давления в которой влияют и на кровенаполнение селез¸нки (Сапожникова М.А., 1988). В отличие от селез¸нки, в печени кровь распространяется практически беспрепятственно по междольковым пространствам и для образования подкапсульных гематом требуется большой объ¸м крови. Разрыв сосудов малого калибра к этому не приводит.

На первом этапе образования подкапсульной гематомы самочувствие пострадавшего вполне удовлетворительное. Клиническая диагностика этого вида травмы селез¸нки сложна в период до разрыва капсулы селез¸нки постепенно накапливающейся гематомы, ввиду того, что больные не предъявляют каких-либо существенных жалоб и нет признаков острого живота. Отмечается умеренная боль в левом подреберье. При пальпации живота может определяться увеличенная в размерах селез¸нка, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Клиника внутрибрюшного кровотечения начинает появляться с момента разрыва капсулы селез¸нки.

Перед судебно-медицинской экспертизой как в случаях с благоприятным, так и с летальным исходами, ставится на разрешение два основных вопроса — механизм образования травмы селез¸нки и давность е¸ возникновения. Решение этих вопросов возможно лишь при детальном исследовании селез¸нки и анализе клинических данных. Гистологи- ческое исследование поврежденной селез¸нки позволяет в определ¸н-

— 130 —