Соседко Ю.И. - Диагностика основных видов травматического воздействия при травме органов живота тупым

1	2	3
	Удар тупым предметом с
	ограниченной поверхностью
	в правое подреберье спе-
	реди (эксперимент):
	энергия удара от 88,36 Дж	Подкапсульные поверхностные кровоизлияния
	до 126,45 Дж	на диафрагмальной поверхности переднего
		края правой доли размерами от 2,5×3 см до
		3,5×4,5 см.
	энергия удара от 131,87 Дж	Кровоизлияния на задней поверхности хвоста-
	до 192,88 Дж	той доли печени с отслоением капсулы раз-
		мерами от 1,5×2 см до 2,5×3,5 см.
	энергия удара от 217,58 Дж	Разрывы периферические на передней по-
	до 237,58 Дж	верхности хвостатой доли, линейной формы,
		длиной от 0,5 см до 1 см, глубиной от 1 см до
		1,5 см;
		центральные — в проекции хвостатой доли,
		щелевидной формы, размерами от 1×1 см до
		1,5×1,5 см.
	энергия удара от 240,33 Дж	Разрывы периферические на диафрагмальной
	до 271,25 Дж	поверхности переднего края правой доли, ще-
		левидные, длиной от 1,5 см до 4,5 см, глуби-
		ной от 0,5 см до 1 см; центральные разрывы в
		проекции периферических на глубине 3-4 см,
		щелевидные, размерами от 0, 5×2,5 см до
		1×3,5 см.
	энергия удара от 274,96 Дж	Периферические и центральные разрывы: пе-
	до 302,37 Дж.	риферические (2-3) на диафрагмальной по-
		верхности правой доли по окружности диа-
		метром 5-6 см, линейной формы, длиной от
		0,5 см до 0,7 см, глубиной от 0,5 см до 1 см;
		центральные — на глубине 4-5 см от перифе-
		рических (2-4), щелевидной формы, длиной от
		1 см до 1,5-2 см, шириной от 0,5 см до 1 см, по
		окружности диаметром 5-6 см.
	II. Сдавление тела
М.Г. Рамм	Сдавление тела между ши-	Обширное «местное» размозжение с образо-
(1938)	рокими поверхностями.	ванием трещин и без них.
М.Г. Рамм,	Медленно действующая	Обширное размозжение ткани печени с тре-
И.В. Данилов	вглубь живота травмирую-	щинами и без них.
(1952)	щая сила, обусловленная
	сдавлением тупыми пред-
	метами с широкой поверх-
	ностью воздействия при
	фиксированном теле.
Л.В. Чевненко	Сдавление печени	Глубокие разрывы, грубое размозжение пра-
(1969)		вой доли, либо всего органа
С.Е. Виноку-	Переезд колесом автомо-	На передне-диафрагмальной поверхности
рова (1978,	биля тела человека через	правой доли (реже левой) параллельно иду-
1985)	область печени: перерастя-	щие дуговидные щелевидные разрывы (5,6),
	жение ткани печени от пе-	длиной 3-14 см, радиусом 20-21 см, углублен-
	ремещения давления и на-	ные по центру до 2 см, с заостренными кон-
	правлении переезда.	цами. Края разрывов зигзагообразные,

— 21 —

1	2	3
		мелкофестончатые, умеренно кровоподтеч-
		ные, наружный край подрыт, внутренний —
		скошен; на ширину до 0,2 см по краю отсутст-
		вует капсула. Выпуклость дуговидных разры-
		вов направлена в сторону движения колеса.
К.Н. Калмыков	Сдавление печени.	Поверхностные разрывы извилистой формы,
(1982,1987)		зияющие, с неровными, местами размозжен-
		ными краями, с отслоением капсулы.
	Сдавление тела массивны-	Размозжение печени на значительном протя-
	ми тупыми предметами.	жении.
	«Сильное» придавливание	Разделение печени в сагиттальном направле-
	печени к позвоночнику (па-	нии на две раздвигающиеся половины, удер-
	дение с высоты на спину,	живающиеся друг с другом в области диа-
	перекатывание со стороны	фрагмы и крупных ветвей полой вены.
	живота или спины).
	Сдавление тяжёлыми мас-	Центральные разрывы (гематомы) — повреж-
	сивными предметами, удар	дения глубоких слоёв печени, не сообщаю-
	областью печени о тупой	щиеся с разрывами поверхностных слоёв ор-
	предмет или падение с вы-	гана.
	соты: передне-задний раз-
	мер туловища уменьшается
	и печень подвергается зна-
	чительному давлению,
	внутренние слои диафраг-
	мальной и висцеральной
	поверхностей печени сдви-
	гаются в противоположные
	стороны — на границе
	смещения возникает растя-
	жение.
	Смещение может происхо-	Разрывы приобретают ветвящуюся форму.
	дить в разных направлениях.
А.А. Солохин	Сдавление живота между
(1987)	массивными тупыми пред-
	метами: печень смещается,
	уплощается с противопо-
	ложных сторон; в области
	сдавления диаметр печени
	уменьшается, противопо-
	ложный диаметр увеличи-
	вается.
	В области местной деформа-	Разрывы и размозжение паренхимы в этой
	ции происходит растяжение.	области.
	Печень не только сжимает-	«Отдалённые» повреждения печени.
	ся, но в результате смеще-
	ния подвергается сгибанию
	и кручению по «экватору».
В.С. Призов	Сдавление груди и живота.	Повреждаются связки нижней полой вены,
(1985)		серповидная, левая и правая треугольная,
		правая и левая половины венечной, венозная,
		печёночно-желудочная, печёночно-почечная
		связки; характерны отрывы связок.

— 22 —

1	2	3
А.Б. Гребень-	Сдавление живота в перед-	Разрыв круглой связки, полный отрыв печени
ков (1988)	не-заднем направлении.	от связок со смещением в брюшную или
		плевральную полости; полный или частич-
		ный отрыв.
Л.И. Коган	Сдавление тела: печень	Глубокие линейные разрывы, полное размоз-
(1989)	сдавливается между позво-	жение правой доли или всей печени, отрыв
	ночником и рёбрами.	частей органа.
	III Сотрясение тела. Падение с высоты.
М.Г. Рамм	Падение с высоты: инерция	Отрыв органа от связочного аппарата.
(1938)	движения органа.
М.Г. Рамм,	Удар печени о позвоноч-	Непрямые сагиттальные разрывы, на проти-
И.В. Данилов	ник и ребра при противо-	воположной стороне (противоположной зоне
(1952)	ударном механизме — пе-	приложения рычага) — разрыв или отрыв ор-
	региб печени через позво-	гана.
	ночник, в зоне приложения
	рычага ткань печени сдав-
	ливается.
Л.В. Чевненко	Сотрясение тела.	Субкапсулярные кровоизлияния, реже — раз-
(1969)		рывы диафрагмальной поверхности правой
		доли.
А.И. Муханов,	Сотрясение тела (противо-	Надрывы, трещины, размозжения, субкапсу-
В.С. Яцюк	ударный механизм).	лярные кровоизлияния, разрывы и отрывы
(1973)		связок. Чаще повреждается нижняя поверх-
		ность.
П.П. Щеголев,	Сотрясение тела (падение с	Множественные кровоизлияния и разрывы.
В.А. Чучко	высоты).	Характерны поверхностные щелевидные
(1973)		разрывы, преимущественно на диафраг-
		мальной поверхности с сагиттальным на-
		правлением, размерами от 1,5×0,1 см до 9×8
		см, глубиной до 1,2 см; кровоизлияния в глу-
		бине под капсулой.
К.Н. Калмыков	Падение с высоты на спину	Разделение печени в сагиттальном направле-
(1982, 1987)	(«сильное» придавливание	нии на две раздвигающиеся половины, удер-
	печени к позвоночнику).	живающиеся друг с другом в области диа-
		фрагмы и крупных ветвей полой вены.
	Падение с высоты: удар	Неполный глубокий разрыв вдоль левой
	висцеральной поверхно-	продольной борозды на висцеральной по-
	стью печени о позвоночник	верхности печени с распространением на
	с перегибом её вокруг са-	диафрагмальную поверхность и на левую
	гиттальной оси — зона сжа-	долю с постепенным уменьшением глубины
	тия на висцеральной по-	разрыва к задним отделам печени. Края раз-
	верхности, растяжения —	рывов с размозжением и отслоением капсу-
	на противоположной.	лы, которые уменьшаются с уменьшением
		глубины разрыва (эти признаки преимущест-
		венно в области разрывов на висцеральной
		поверхности).
	Падение с высоты на пра-	Очаговые размозжения на боковой поверхно-
	вую или заднюю поверхно-	сти и заднем крае правой доли.
	сти тела.

— 23 —

1	2	3
	Падение с высоты: удар об-	Центральные разрывы (гематомы) — повреж-
	ластью печени о тупой	дения глубоких слоев печени, не сообщаю-
	предмет — внутренние слои	щиеся с разрывами поверхностных слоёв ор-
	диафрагмальной и висце-	гана. При смещении ткани печени в момент
	ральной поверхностей пе-	удара в разных направлениях — разрывы
	чени сдвигаются в противо-	приобретают ветвящуюся форму.
	положные стороны, на гра-
	нице смещения возникает
	растяжение.
Л.И. Коган	Падение с высоты на голо-	Разрывы ткани печени в области прикрепле-
(1989)	ву, ягодицы, колени, стопы:	ния связок.
	противоударный механизм
	— в момент остановки дви-
	жения тела печень продол-
	жает движение и ударяется
	о позвоночник, рёберную
	дугу;
	распрямление печени;	Разрывы на вогнутой поверхности печени.
	чрезмерный перегиб ту-	Разрывы, идущие в сагиттальном направле-
	ловища.	нии.
	Сотрясение тела.	Очаговые подкапсульные кровоизлияния, ино-
		гда — глубокие разрывы на диафрагмальной
		поверхности правой доли.
	Падение на ноги, ягодицы.	Разрыв печёночно-желудочной и печёночно-
		двенадцатиперстной связок.
В.И. Кононен-	Прямое падение с высоты 2 м	Трещины на передней поверхности печени.
ко, Н.Н. Тага-	плашмя на переднюю по-
ев, И.Ф. Соко-	верхность туловища.
лова (1989)

— 24 —

Глава 2.

Анатомо-топографические особенности строения печени. Терминология. Классификация

Изучение литературы и заключений судебно-медицинских экспертов, особенно при производстве повторных экспертиз, свидетельствуют о том, что существует определ¸нный разнобой в употреблении специальных терминов, нет единой классификации повреждений печени. При описании повреждений печени в заключениях судебно-медицинских экспертов допускаются вольности в обозначении анатомического строения печени и е¸ связок. Естественно это затруднит восприятие излагаемого авторами материала, не во всех случаях да¸т возможность однозначно понять, о каких именно повреждениях печени ид¸т речь и их локализации. Поэтому перед изложением результатов наших исследований мы сочли целесообразным остановиться на этих вопросах и конкретизировать их на основе общепринятых в судебной медицине терминов, нормальной анатомии и предложить разработанную нами классификацию повреждений печени тупыми предметами.

2.1. Анатомо-топографическое строение печени

Печень располагается в правом подреберье, занимает надчревную область и частично левое подреберье.

Верхняя граница печени проецируется по левой среднеключичной линии в V межреберье, по правой парастеральной линии — на V р¸- берный хрящ, по правой среднеключичной линии — в IV межреберье, по правой средней подмышечной линии — на VIII ребро и у позвоноч- ника — на ХI ребро.

Граница нижнего края печени менее постоянна. Обычно край пече- ни справа по средней подмышечной линии соответствует десятому межреберью, затем выходит из-под р¸берной дуги, идет косо влево и вверх, проецируясь по средней линии тела на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. На уровне VI р¸берного хряща нижний край печени пересекает левую часть р¸берной дуги.

У печени имеются правая и левая доли и добавочные — квадратная и хвостатая. Две поверхности: верхняя — диафрагмальная и нижняя — висцеральная. В месте схождения спереди, справа и слева диафрагмальной и висцеральной поверхностей образуется острый край — нижний. Задний край закругл¸н.

На диафрагмальной выпуклой поверхности левой доли печени имеется «сердечное вдавление» в месте прилегания к диафрагме сер-

— 25 —

дца. На висцеральной поверхности две продольные и одна поперечная борозды, напоминающие своим расположением букву «Н». В области передней части правой продольной борозды находится ямка желчного пузыря, задней части — борозда нижней полой вены. Левой продольной бороздой (узкая, глубокая щель) правая доля отделяется от левой. В передней части указанной борозды находится круглая связка печени с остатком пупочной вены внутри, в задней части — венозная связка с остатком венозного протока. Между передними отделами двух продольных борозд заключена квадратная доля печени. Задними отделами указанных борозд отграничена хвостатая доля. Между собой эти доли печени разделены поперечной бороздой.

Ворота печени спереди ограничены задним краем квадратной доли; справа — правой долей; сзади — хвостатой и частично правой долями; слева — левой долей. В ворота печени входят воротная вена, собственная печ¸ночная артерия, нервы; выходят — общий печ¸ночный проток и лимфатические сосуды.

Êвисцеральной поверхности печени прилежат различные органы,

âрезультате чего на ней образуются вдавления. На левой доле — желудочное вдавление; на задней части левой доли — пищеводное вдавление; попер¸к квадратной доли и на прилежащей к ямке желчного пузыря правой доли — двенадцатиперстно-кишечное (дуоденальное) вдавление; справа от него на правой доле — поперечное вдавление; на висцеральной поверхности, у нижнего края печени — ободочно-кишеч- ное вдавление (рис. 1, 2).

Для судебных медиков имеет значение сегментарное строение пе- чени, уч¸т которого позволяет конкретнее описывать локализацию повреждений печени. Проекция сегментов печени на диафрагмальную и висцеральную поверхности по Куино (Couinaud, 1957) представлена на рисунках 3, 4.

Особенностью кровоснабжения печени является то, что кровь к ней приносится двумя сосудами — печ¸ночной артерией и воротной веной.

Желчный пузырь состоит из тр¸х отделов: дно, тело и шейка. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток. Дно желчного пузыря, выступающее за нижний край печени, проецируется на переднюю брюшную стенку в области угла, образованного наружным краем правой прямой мышцы живота и р¸берной дугой на уровне слияния хрящей IХ-Х р¸бер справа, и соответствует пересечению правой парастернальной линии и горизонтальной линии, соединяющей концых р¸бер.

В диагностике механизма травмы печени важно учитывать состояние е¸ связочного аппарата.

Паренхима печени защищена фиброзной оболочкой. Фиброзная оболочка печени покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот и дорсальной поверхности, прилежащей к диафрагме.

—26 —

Ðèñ. 1. Печень (диафрагмальная поверхность): 1 — диафрагмальная пов-ть; 2 — правая доля; 3 — левая доля; 4 — передняя часть диафрагм. пов-ти; 5 — нижний край; 6 — желчный пузырь; 7 — диафрагма; 8 — правая треугольная связка; 9 — левая треугольная связка; 10 — серповидная связка; 11 — круглая связка; 12 — вырезка

круглой связки (по Р.Д. Синельникову).

Ðèñ. 2. Печень (висцеральная поверхность): 1 — квадратная доля; 2 — двенадцатиперстно- кишечное вдавление; 3 — круглая связка; 4 — пузырный проток; 5 — общий желчный проток; 6 — общий печ¸ночный проток; 7 — воротная вена; 8 — собственная вена печени; 9 — левая доля; 10 — желудочное вдавление; 11 — пищеводное вдавление; 12 — хвостатая доля; 13 — нижняя полая вена; 14 — надпочечниковое вдавление; 15 — почечное вдавление; 16 — правая треугольная связка; 17 — правая доля; 18 — ободоч- но-кишечное вдавление; 19 — желчный пузырь (по Р.Д. Синельникову).

— 27 —

Рис. 3. Проекция сегментов на диафрагмальную поверхность печени (по Куино).

Рис. 4. Проекция сегментов на висцеральную поверхность печени (по Куино).

— 28 —

Брюшинный покров при переходе с печени на окружающие органы образует связочный аппарат печени. От заднего края печени к задней брюшной стенке и диафрагме идут венечная и треугольная связки. Венечная брюшная связка двумя своими листками (одним — идущим с диафрагмальной поверхности) фиксирует заднюю, внебрюшинную поверхность печени к задней стенке живота. Венечная связка переходит кзади в листки задней пристеночной брюшины. Правая и левая треугольная связки фиксируют печень к диафрагме. Они представляют собой дубликатуры треугольной формы, образованные правым и левым концами венечной связки.

Посредством круглой связки передний край печени фиксирован к передней стенке живота. Сверху печень фиксируется сагиттально расположенной брюшинной серповидной связкой. Она ид¸т от диафрагмальной поверхности печени к диафрагме. На диафрагмальной поверхности печени серповидная связка проходит от переднего края органа кзади на протяжении 2/3 ширины печени и затем, расходясь вправо и влево, переходит в венечную связку, деля печень на две доли (правую и левую). Кпереди серповидная связка переходит на переднюю стенку живота в виде сагиттальной перегородки и доходит до пупка. В е¸ свободном крае находится круглая связка.

Связки, идущие от внутренностной брюшины нижней поверхности печени, соединяют е¸ с органами брюшной полости: печ¸ночно-желу- дочная связка — с малой кривизной желудка; печ¸ночно-двенадцати- перстная — с верхней частью двенадцатиперстной кишки. Начинаются они соответственно внутренностной брюшины задней части щели круглой связки и от внутренностной брюшины области ворот печени и затем переходят одна в другую.

2.2. Терминология

Основными видами травматического воздействия являются удар, сдавление, растяжение.

Âпроцессе травмирования органов живота и образования тех или иных повреждений имеют значение такие свойства тупых предметов как размеры и масса предмета, размеры (площадь) травмирующей его поверхности. Травмирующая поверхность тупых тв¸рдых предметов бывает неограниченная (преобладающая) и ограниченная.

Существенны и свойства организма. К ним относятся особенности травмирующей части тела, травмируемого органа и окружающих тканей, предшествующая патология и индивидуальные особенности организма.

Âзависимости от направления действия травмирующей силы различают следующие механизмы образования повреждений: центростремительное (под прямым углом); центробежное (под острым углом).

Âрезультате травматического воздействия в травмируемом органе

âзависимости от направления действия травмирующей силы, происхо-

—29 —

дит уплощение тканей, смещение, натяжение, растяжение, отслоение, сдавливание, размозжение (раздавливание), разрыв, отделение.

По месту образования могут быть локальные и отдал¸нные повреждения печени, по глубине — поверхностные и глубокие (центральные).

В образовании повреждений печени и е¸ связок участвуют такие явления как смещение органа, его сгибание, разгибание, вращение, противоудар.

Характер повреждения печени — морфологические проявления нарушения анатомической целости органа, вызванные механическим фактором.

Изолированная травма печени — повреждение печени без сопутствующих повреждений других органов.

Сочетанная травма — сочетание повреждений различных анатоми- ческих частей тела.

Множественная травма — повреждение двух и более органов живота.

Подкапсульные повреждения печени — кровоизлияния печени или

(è)разрыв паренхимы печени без нарушения целости капсулы органа. Трещины — повреждения капсулы печени без выраженного нару-

шения целости паренхимы.

Разрывы — нарушение целости капсулы и паренхимы печени. Исключено понятие «надрыв», которое не несет в себе какой-либо специфики, отличной от «разрыва».

2.3. Классификация повреждений печени

Общепризнанной классификации повреждений печени при закрытой травме живота в настоящее время нет. Исходя из этого, на основе собственных исследований и данных специальной литературы нами была разработана рабочая классификация повреждений печени, представленная в таблице 2.

Таблица 2.

Классификация повреждений печени при травме тупыми предметами

Основные	Составные элементы признака
классифицирующие
признаки
1	2
I. Характер повреждения	1.1. Кровоизлияния (единичные, множественные)
	1.1.1. Мелкоочаговые
	1.1.2. Крупноочаговые, сливные
	1.1.3. Гематомы
	1.2. Трещины (единичные, множественные)
	1.3. Разрывы (единичные, множественные)

— 30 —