Соседко Ю.И. - Диагностика основных видов травматического воздействия при травме органов живота тупым

Ðèñ. 8. Тракторная травма (наезд). Разрывы правой доли печени.

Ðèñ. 9. Автомобильная травма. Множественные разрывы диафрагмальной поверхности печени при ударе массивным тупым предметом

справа налево и сзади напер¸д.

— 41 —

Ðèñ. 10. Автомобильная травма. Грубое повреждение правой доли печени от удара о части автомобиля (пострадавший — водитель).

Ðèñ. 11. Автомобильная травма (наезд грузового автомобиля). Подкапсульное кровоизлияние на висцеральной поверхности печени

âобласти ворот, кровоизлияние в печ¸ночно-двенадцатиперстной связке.

—42 —

Ðèñ. 12. Падение с высоты. Множественные разрывы на диафрагмальной поверхности печени.

Ðèñ. 13. Падение с высоты 4-го этажа здания. Множественные разрывы на диафрагмальной поверхности печени.

— 43 —

Ðèñ. 14. Падение с высоты. Массивное кровоизлияние в области ворот печени

èâ печ¸ночно-желудочную связку.

3.3.Повреждения печени при сдавлении тела тупыми предметами

Наиболее тяж¸лые повреждения печени образуются при сдавле-

нии тела человека. В результате резкого уплощения печени, в одном из направлений происходит образование множественных разрывов линейной и иной формы, исходящих из краевых и центральных отделов печени, захватывающих глубокие слои органа (рис. 15 а, б, 16). Отмеча- ются сагиттально расположенные, полные разрывы печени, чаще вдоль серповидной связки с размозжением кра¸в разрыва.

Грубо травмируются центральные отделы правой доли печени, где образуются крупные очаги размозжения паренхимы, заполненные детритом с излившейся кровью (рис. 17). При сдавлении тела с большой силой между массивными тупыми предметами, происходит почти полное разрушение правой доли печени с одновременным образованием множественных разрывов левой доли. Разрываются крупные внутрипеч¸ночные желчные протоки и кровеносные сосуды, стенка нижней полой вены (рис. 18, 19).

В тех случаях, когда сила сдавления тела умеренная, образуются менее грубые повреждения печени. Они могут ограничиться одними подкапсульными кровоизлияниями различной степени выраженности. У погибшего от травмы, сопровождающейся прижатием тела к стене грузовым автомобилем, образовался подкапсульный разрыв на диафрагмальной поверхности правой доли печени, размером 6×0,1 см, расположенный са

— 44 —

à)

á)

Ðèñ. 15. Сдавление тела железобетонной плитой. Повреждения печени со стороны диафрагмальной (а) и висцеральной (б) поверхностей.

— 45 —

Ðèñ. 16. Сдавление тела опрокинувшимся кунгом. Обширный разрыв правой доли печени.

Ðèñ. 17. Прижатие тела паромом к пристани. Правая доля печени на разрезе

ñгрубым повреждением ткани на всю толщу доли,

ñдетритом, пропитанным кровью.

—46 —

Ðèñ. 18. Сдавление тела кузовом автомобиля. Грубое повреждение правой доли печени.

Ðèñ. 19. Множественные повреждения печени при сдавлении тела внутри автомобиля (столкновение автомобилей).

— 47 —

гиттально с умеренным кровоизлиянием в окружающих тканях. Отдельные крупноочаговые очаги подкапсульных кровоизлияний на диафрагмальной поверхности правой доли печени образовались в результате сдавления тела пострадавшего бетонной плитой. В третьем случае обнаружено подкапсульное кровоизлияние в задних отделах диафрагмальной поверхности правой доли печени размером 12×3 см, возникшее при сдавлении тела массивным тупым предметом.

Одним из характерных признаков повреждений печени от сдавления является отслойка капсулы по ходу грубых разрывов. Для примера можно привести следующее наблюдение.

Гр-н Б., 19 лет, был прижат ножом бульдозера к металлической стене. По свидетельству очевидцев, гр-н Б. стоял лицом к бульдозеру в момент получения травмы. При исследовании трупа погибшего обнаружены характерные для сдавления тела повреждения печени. По ходу серповидной связки располагался обширный разрыв ткани печени длиной 13,5 см, глубиной до 5 см, который почти полностью разделил печень на две части. В глубине разрыва в паренхиме по краям мелкие полости, заполненные кровью. На диафрагмальной поверхности, по ходу разрыва, капсула правой доли печени отслоена на ширину до 5 см с образованием карманов. Аналогичная отслойка капсулы была по краям разрыва на диафрагмальной поверхности левой доли с образованием полостей, заполненных кровью (рис. 20).

Ðèñ. 20. Сдавление тела. Отслоение капсулы с образованием карманов, заполненных кровью, по ходу разрыва печени.

— 48 —

Таким образом, при сдавлении тела спереди назад, сзади наперед или справа налево, происходит, прежде всего, резкое уплощение печени с противоположных сторон, общая деформация органа. Диаметр печени в области непосредственного сдавления уменьшается. Перерастяжение ткани сопровождается образованием обширных разрывов различной формы, поверхностных и глубоких, с неровными краями, с выраженными отслоениями капсулы, в области которых и на отдалении образуются полости, заполненные кровью.

Придавливание печени с большой силой к позвоночнику с перегибом е¸ через позвоночник, приводит к образованию обширных разрывов в сагиттальном направлении, вплоть до почти полного е¸ разделения на две части, удерживаемые межтканевыми перемычками капсулы и паренхимы с размозж¸нными краями и дном, с отслойкой капсулы, где образуются полости с кровью.

Смещение (сдвиг) внутренних сло¸в ткани печени в противоположных (иногда в разных) направлениях с формированием, на участках смещения, деформации растяжения, вызывает возникновение крупных очагов размозжения паренхимы в глубине органа.

При сдавлении печени массивными тупыми предметами наблюдается и грубое разрушение ткани печени. В случаях переезда колесом автомобиля, кроме указанных повреждений печени в результате перемещения давления в направлении переезда, образуются параллельные щелевидные (дуговидные) разрывы, выпуклостью обращенные в направлении переезда с неровными, кровоподт¸чными, с отслоенной капсулой, краями, местами десерозированные. От придавливания печени колесом к позвоночнику может возникнуть почти полное разделение печени в сагиттальном направлении. Разделенные части пе- чени удерживаются между собой межтканевыми перемычками. Края и дно — размозженные, кровоподт¸чные, с отслойкой капсулы и полостями, заполненными кровью. В результате резкого смещения печени и разрыва связок печень может внедряться в плевральную полость через разрыв диафрагмы.

— 49 —

Глава 4.

Диагностика основных видов травматического воздействия по характеру повреждений печени

Морфологические особенности повреждений печени при травме тупыми предметами несут в себе много ценной информации, которая при е¸ рациональном использовании позволяет судебно-медицинско- му эксперту решать вопрос о виде травматического воздействия на тело человека.

Каждому виду травматического воздействия (удар тупым предметом с ограниченной поверхностью; удар тупым предметом с неограниченной поверхностью; сдавление тела) присущи определ¸нные механизмы травмы, которые, в свою очередь, формируют характерные повреждения печени.

Провед¸нный нами анализ повреждений печени, возникших при известных обстоятельствах травмы, предоставил нам возможность на практическом экспертном материале составить таблицу диагностически значимых морфологических проявлений повреждений печени при основных видах травматического воздействия (табл. 3).

На наш взгляд, данные таблицы 3 могут быть использованы экспертами для решения вопроса о механизме травмы и виде травматического воздействия по особенностям повреждений печени. Нельзя игнорировать диагностическую значимость каждого отдельно взятого повреждения, потому что характер повреждений и их морфология при различ- ных видах травмы неодинаковы.

Диагностически значимыми являются следующие повреждения печени: подкапсульные кровоизлияния и подкапсульные разрывы, трещины и разрывы капсулы и паренхимы печени, изолированные (локальные) очаги размозжения и глубокие (центральные) разрывы пе- чени, краевые отрывы ткани печени, повреждения связок, желчного пузыря.

Каждый из указанных видов повреждений проявляется совокупностью признаков, наличие и выраженность которых находятся в зависимости от механизма травмы. Имеют значение локализация этих повреждений, их число, степень выраженности (размеры, глубина залегания гематом, протя- ж¸нность и глубина трещин и разрывов и др.), пространственное расположение. Кроме этого, каждое из повреждений имеет комплекс морфологических признаков, обусловленных механизмом травмы. Поэтому одно и то же повреждение печени при различных обстоятельствах возникновения травмы обладает неодинаковой информативностью.

— 50 —