Соседко Ю.И. - Диагностика основных видов травматического воздействия при травме органов живота тупым
.pdfнений, выявляемых при исследовании селез¸нки и гистологических препаратов из е¸ ткани, экспертной оценки полученных данных, формулирования выводов о сроке, механизме образования повреждений и решении других вопросов.
В случаях с подкапсульными повреждениями селез¸нки на разрешение экспертизы ставятся различные вопросы. Часть из этих вопросов
èответы на них нами освещены. Остановимся на ряде других вопросов.
Êдовольно частому вопросу относится вопрос о возможности совершения лицом с подкапсульными повреждениями селез¸нки самостоятельных действий. Примером ответа на этот вопрос может быть следующий: «Учитывая характер и особенности подкапсульного повреждения селезенки у Д., Д. мог совершать активные действия (перечислить какие, если об этом спрашивается) до момента, когда произош¸л полный разрыв (или разрыв капсулы) селез¸нки с массивным кровоте- чением в брюшную полость». Возможен и более разв¸рнутый ответ на указанный вопрос, если следствие интересует самочувствие пострадавшего после получения травмы: «... Клиническая симптоматика подкапсульной гематомы зависит от степени е¸ наполнения кровью, т.е. от характера растяжения капсулы селез¸нки. По данным специальной литературы 50% «отсроченных» разрывов селез¸нки проявляются на протяжении первой недели, но не ранее 48 часов. Поэтому Б. мог не ощущать каких-либо резких болезненных проявлений травмы определ¸н- ный промежуток времени (боль понятие индивидуальное и каждый человек ощущает боль по-своему) и совершать активные целенаправленные действия. При нарастании подкапсульной гематомы возникают
èнарастают симптомы раздражения брюшины, которые достигают своей кульминации при разрыве капсулы селез¸нки и выбросе крови в брюшную полость. Это имело место у Б. — появление резких болей в животе, тошнота, общее недомогание. При этом человек старается обыч- но «щадить» живот, держится за него руками, активность его резко снижается, что не проходит незаметным для окружающих».
Причина смерти — также один из основных вопросов, требующих своего разрешения. Решение его зависит от ряда факторов и прежде всего от последствий, которые повлекла за собой травма, е¸ давности. Ответ может быть как кратким, констатирующим, так и более разв¸рнутым с обоснованием отдельных положений. Для примера приводим два варианта выводов из заключений экспертов:
«...1. Причиной смерти Б. явились массивная кровопотеря и шок, возникшие в результате травмы селез¸нки — разрыва капсулы в месте подкапсульной гематомы селез¸нки с массивным излиянием из не¸ крови в брюшную полость.
2. Смерть Д. наступила от тромбоэмболии легочной артерии, которая развилась в результате отрыва тромботических масс из вен нижних конечностей (подтверждено гистологическим исследованием). Образо-
—171 —
вание тромбов у Д. обусловлено целым рядом факторов (травма селе- з¸нки, перитонит, общая интоксикация организма, сгущение крови в результате кровопотери, вынужденное положение больного, наличие катетера в просвете крупной вены, введ¸нного для проведения инфузионной терапии)... Комиссия экспертов считает, что между разрывом селез¸нки, наступившими осложнениями и непосредственной причиной смерти Д. имеется прямая причинная связь».
Тромбоэмболия легочной артерии — непосредственная причина смерти, основная причина смерти Д. — закрытая травма живота с разрывом селез¸нки. Подкапсульная гематома селез¸нки, создав условия для «хронизации» процесса, усугубила состояние пострадавшего, обусловив тяж¸лые осложнения.
Вопрос о правильности оказания медицинской помощи обязательно решается с участием в экспертизе соответствующих врачей-клиницис- тов на основе тщательного изучения материалов уголовного дела, медицинских документов, характера травмы и е¸ осложнений. Следует отметить, что по данным специальной литературы общая летальность при травме селез¸нки составляет от 11% до 41-42%. По данным НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского большинство больных с травмой селез¸нки подвергаются операции в ближайшие 5 часов. Эти сроки достаточны для целенаправленного обследования пострадавшего, для объективного подтверждения диагноза травмы селез¸нки и выбора методов лечения. Второй этап разрыва селез¸нки в месте подкапсульной гематомы обычно сопровождается профузным кровотечением в брюшную полость, что, естественно, сокращает период времени для оказания неотложной медицинской помощи. Непросты эти случаи и для судебно-медицинской диагностики.
— 172 —
×ÀÑÒÜ III.
Травма почек тупыми предметами
Глава 1.
Современное состояние вопроса о патоморфологии травмы почек
Патоморфология повреждений почек тупыми предметами представляет определ¸нный научно-практический интерес как для клиницистов, так и для судебных медиков. Первые на е¸ основе формируют тактику клинической диагностики и лечения повреждений почек, вторые — разрабатывают вопросы судебно-медицинской экспертизы.
В целом данные специальной литературы свидетельствуют о довольно час-том травмировании этого жизненно важного парного органа. При тяж¸лых видах травмы нередко повреждаются обе почки, возникают грозные осложнения в ранний и поздний посттравматические периоды (Сергиенко Н.Ф., Долгополов С.В., 1990; Ефименко Н.А. и соавт., 1999).
Уже авторы прошлых лет отмечали, что на долю повреждений по- чек среди травмы тупыми предметами паренхиматозных органов живота приходится от 6 до 18% случаев (Schmidt H., 1926; Розанов Б.С., 1936; Криворотов И.А., 1949). Blisnakov Ch. (1960) повреждения по- чек при травме живота тупыми предметами выявлял у 17% пострадавших (соответственно травма печени — у 60%, селез¸нки — 37%). Збыковская Л.А. и Ф.З. Зетель (1961) повреждения почек обнаруживали у 20,1% лиц с травмой живота. По данным И.В. Козлова и соавт. (1988) среди закрытой травмы живота повреждения почек составляют 14,8%.
Шапошников Ю.Г., Е.А. Решетников и Т.А. Мухопулос (1986) в своей клинике диагностировали повреждения почек в 6,1% случаев (у лиц с закрытой травмой живота). В 60% случаев травма почек сочетается с повреждениями других органов живота.
При падении с высоты почки травмируются в 28,8% от всех случа- ев с повреждениями органов живота (Щ¸голев П.П., Чучко В.А., 1973).
Современный травматизм характеризуется возникновением грубой травмы тела, в том числе и органов живота, что связано, прежде всего, с неуменьшающимся числом транспортных средств. Тяж¸лая травма типична также для случаев падения с высоты.
Неоднократно предпринимались попытки классифицировать повреждения почек. Одну из первых классификаций предложил Kiister (1895). Он их подразделяет на 6 видов:
— 173 —
1.повреждения капсулы без нарушения целости паренхимы;
2.разрывы паренхимы без нарушения целости лоханок и чашечек (при сохранении целости капсулы формируется подкапсульная гематома);
3.разрывы почек, проникающие до лоханок и чашечек (с образованием массивной подкапсульной гематомы при целости фиброзной капсулы;
4.размозжение почек;
5.разрывы ножки почки без нарушения целости е¸ паренхимы, или только сосудов, или вместе с мочеточниками;
6.травматический нефрит.
Он же изучал травму почек в эксперименте. После предварительного наполнения сосудов почки водой Kiister наносил по ней удары. При этом чаще возникали поперечные разрывы почек. В образовании повреждений почек придавал значение прогибанию в момент травмы XI и XII р¸бер.
Meugebaner (1940) повреждения почек тупыми предметами классифицирует следующим образом:
1.субкапсулярные гематомы;
2.разрывы капсулы, имеющие в области ворот лучеобразную форму;
3.разрывы паренхимы, нередко множественные, поперечные. Дивненко П.Т. (1945) предложена следующая классификация трав-
ма почек:
1.единичные или множественные разрывы фиброзной капсулы;
2.повреждения почечной паренхимы от мелких трещин до обширных разрывов;
3.дефекты и размозжения отдельных участков почечной паренхимы и всей почки в целом;
4.единичные или множественные разрывы почечной лоханки;
5.разрывы и поперечные отрывы мочеточника;
6.повреждения почечных сосудов.
Фронштейн Р.М. (1949) выделил 5 видов повреждений почек:
1.разрыв жировой капсулы при целости паренхимы;
2.разрыв ткани почки без нарушения целости лоханок и почеч- ных чашечек; целость фиброзной капсулы может сохраниться с образованием подкапсульных гематом;
3.разрывы паренхимы почки, доходящие до лоханки; нередки отрывы полюсов почек, со значительным кровоизлиянием в околопочечную клетчатку;
4.размозжение почки, разрывы почки на множество частей;
5.разрывы ворот почек без нарушения целости е¸ паренхимы, отрыв сосудов и мочеточника.
По его данным направление разрывов в большинстве случаев радиальное — от ворот, параллельно направлению артерий, что объясняется
— 174 —
гидравлическим давлением. Кроме того, автор почку сравнивает с шаром (плотная капсула и переполненная кровью паренхима), который при сдавлении лопается.
Более обобщ¸нно травму почек классифицируют И.И. Соболев и В.И. Воронцов (1954), допуская возможность подразделения повреждений внутри этих основных групп:
1.разрывы почечной паренхимы, не проникающие в чашечку и лоханку;
2.разрывы паренхимы, проникающие в чашечки и лоханку;
3.отрыв почки от питающих сосудов и мочеточника. Представляет интерес и классификация Л.М. Дунаевского (1959):
1.поверхностные повреждения почек и окружающих тканей (неглубокие надрывы коркового слоя и экхимозы без повреждения лоханок и чашечек);
2.субкапсулярные повреждения;
3.большие повреждения почек (разрывы) с перфорацией лоханок и чашечек (могут быть отрывы частей почек);
4.повреждения почечной ножки (отрыв е¸);
5.сотрясение почки.
Шапошников Ю.Г., Е.А. Решетников, Т.А. Михопулос (1986) со ссылкой на И.П. Шевцова (1972) в клинической классификации повреждений почек выделяют разрыв без повреждения лоханки, разрыв с повреждением чашек или лоханки, размозжение почки, травму сосудистой ножки или отрыв почки от сосудов и мочеточника.
В клинической классификации закрытой травмы живота И.С. Шемякин и А.Н. Курицын (1987) поместили повреждения почек в раздел «закрытые травмы живота с внебрюшинным повреждением внутренних органов».
Ряд исследователей изучали возможности использования особенностей морфологии повреждений почек для установления механизма травмы и вида травматического воздействия. В образовании повреждений почек Р.М. Фронштейн (1949) выделил несколько механизмов. По его данным в момент травмы почка, слабо фиксированная, резко смещается и повреждается XII ребром и поперечными отростками I и II поясничных позвонков. Травмируются почки также в результате сгибания е¸ в продольном направлении. Концы почек сближаются и ткань е¸ разрывается в месте растяжения — на противоположной стороне сгибу. Повреждаются почки отломком XII ребра и при резком напряжении поясничных мышц во время поднятия больших тяжестей и падении с высоты на ноги.
Для решения вопроса о механизме травмы почек проводились специальные эксперименты (Жеренков В.М., 1966, 1967). В диссертации В.М. Жеренкова (1968) анализируются результаты провед¸нных им эк- спериментально-морфологических исследований. Характер поврежде-
— 175 —
ний почек зависел от места приложения травмирующей силы, энергии удара и других факторов. При ударах незначительной силы возникали подкапсульные гематомы, неглубокие разрывы паренхимы, разрывы капсулы небольшой протяженности. Удары значительной силы в область почек сопровождались более грубой травмой почек с их множественными разрывами, достигавшими чашечек и лоханок, иногда с частич- ным отрывом почки. Полного отрыва почки при ударах автор не наблюдал. Удар со стороны поясницы приводил к повреждению задней поверхности почек, иногда с переходом в область ворот на их переднюю поверхность. От удара спереди (в живот) повреждения возникали на обеих поверхностях почек.
О локализации разрывов почек на поверхности, обращ¸нной к месту удара, свидетельствуют данные А.А. Солохина (1968), полученные им при изучении автомобильной травмы В.В. Легеза (1969) ч¸ткой закономерности образования повреждения почек на стороне удара не наблюдал. По его данным, повреждения почек при ударе значительной силы образуются и на противоположной месту удара стороне, что связано со сгибанием почки в момент удара и перерастяжением капсулы
èпаренхимы почки на противоположной стороне — интересно, что этот механизм травмы почек был высказан А. Krogius’ом ещ¸ в 1919 г.
Âслучаях значительного сдавления почек В.М. Жеренков (1968) наблюдал грубое их травмирование с множественными глубокими разрывами, размозжение, полный отрыв. В случаях удара значительной силы
èсдавления почек отмечались выраженные кровоизлияния в околопо- чечной клетчатке, которые при ударах с большой энергией, непосредственно в проекции почки, распространялись по клетчатке мочеточника, вплоть до мягких тканей таза. При сотрясении тела возникали кровоизлияния в области ворот почек, в полости чашечек, в слизистой оболочке и в паренхиме, мелкие и более крупные разрывы у ворот, которые редко проникали глубоко в ткань почки, но иногда проникали и в полость лоханки. Аналогичную морфологию повреждений почек при сотрясении тела выявлял В.В. Легеза (1971). Характерно, что многие авторы указывают на образование подкапсульных кровоизлияний и разрывов в области концов (полюсов) почек при сотрясении тела (Жеренков В.М., 1968; Удавихин Г.А., 1969; Легеза В.В., 1971).
Fazecas S. и соавт. (1971) с помощью специального прибора изу- чали прочностные свойства почек (прочность и удельную сжимаемость). Было установлено, что разрывы капсулы и паренхимы начинают образовываться при нагрузке 60-90 кг, а при нагрузке 100-150 кг — более грубые, множественные разрывы. Переезд автомобилем создает нагрузку на почку, превышающую в 4 раза нагрузку, необходимую для возникновения множественных разрывов. Kuster (1895) механизм образования повреждений почек связывал с законом Паскаля, по которому давление в жидкой среде замкнутого сосуда распространяется с одинаковой си-
—176 —
лой во все стороны. Таким «сосудом» они считали почку, богатую жидкостью. Именно поэтому при травме возникают множественные разрывы почек. Конечно, такой подход к механизму травмы почек представляется несколько упрощенным и не дает исчерпывающего объяснения механизму образования повреждений почки другого характера при различных обстоятельствах травмы. Например, Waldvogel (1902) образование грубых повреждений почек объяснял их раздавливанием между р¸брами и позвоночником.
Не столь категорична точка зрения Л.М. Дунаевского (1959). Он предложил рассматривать механизм травмы почек в зависимости от конкретных условий их образования.
По мнению А.А. Фрумкина (1963) в формировании повреждений почек определ¸нную роль играет их вывихивание из своего ложа, обусловленное резким сокращением мышц. Подобная ситуация возникает при резких поворотах туловища. Резкое смещение почки может завершиться отрывом е¸ от ножки. После вывихивания возможен перегиб почки по поперечной оси.
Профессионально изучал механизм травмирования почек при автомобильной травме В.В. Легеза (1969). В отличие от В.М. Жеренкова, он не исключал возможность полного отрыва почки от удара большой силы в момент воздействия на тело ограниченной поверхности автомобиля. Грубую травматизацию почек он наблюдал при сдавлении тела (размозжение, отрывы в области ножки). К повреждению почек приводили обстоятельства травмы, сопровождавшиеся растяжением их капсулы и паренхимы.
Изучая автомобильную травму, А.А. Матышев (1969) обратил внимание на возможность образования однотипных повреждений почек при ударе и переезде тела. Это он объясняет одинаковостью механизмов возникновения травмы почек — гидростатический эффект, перегиб поч- ки через ребро, сдавление е¸ между ребром и позвоночником. Поэтому при дифференциальной диагностике травмы почек автор предлагает обращать внимание на те повреждения, которые встречаются при одном виде травмы и не наблюдаются при другом. Например, по его данным кровоизлияния под капсулой почек не отмечаются (в отличие от удара) при переезде, что он объясняет анатомическим строением почек и, прежде всего, их фиксирующего аппарата. В момент удара и смещения почки соединительнотканные пучки, идущие к фиброзной капсуле почки и прикрепляющиеся в области их концов, натягиваются и отрывают капсулу от паренхимы. В этих местах образуются подкапсульные кровоизлияния округлой формы. При иных механизмах (перегиб почки через ребро, сдавление е¸ между XI-XII р¸брами и позвоночником, гидродинами- ческое действие) образуются более грубые повреждения: разрывы капсулы и паренхимы, отрыв почки от сосудов и мочеточников, размозжение органа. Однако указанные повреждения выявляются как при ударе,
— 177 —
так и при сдавлении почки. Вместе с тем и здесь имеются определ¸н- ные диагностические особенности. Матышев А.А. небольшие разрывы у ворот (трещины) в случаях удара наблюдал в 3,5 раза чаще; множественные разрывы паренхимы — в 5 раз чаще при переезде тела колесом автомобиля. Отрыв почки и е¸ смещение свидетельствуют не только о переезде тела, но и о его направлении.
Попов В.Л. (1986) в качестве дифференцирующих признаков предлагает использовать объ¸м повреждений почек. Поверхностные кровоизлияния небольшого размера, изолированные мелкие разрывы паренхимы характерны для травмы, сопровождающейся сильным ударом предметом с ограниченной поверхностью. Множественные разрывы ткани почек с обширными кровоизлияниями — следствие как удара большой силы массивным тупым предметом, так и сдавления. Для сдавления характерно частичное или полное размозжение почки. Сильный удар массивным тупым предметом вызывает полный или частич- ный отрыв органа.
В механизме образования повреждений почек А.А. Солохин (1987) отводит определ¸нную роль местной и общей деформации (уплощению) органа, растяжению капсулы и паренхимы, сгибанию и кручению, смещению почки. Местная деформация вызывает образование локальных повреждений. При сдавлении отсутствует один из факторов, способствующих образованию травмы — сотрясение органа.
Лун¸ва З.М. и А.А. Теньков (1988) не наблюдали повреждения почек
âслучаях падения с высоты собственного роста. Они отмечались лишь
âтех случаях, когда высота падения превышала 4,5-5 ì.
Рассматривая механизмы образования повреждений почек при различных видах травмы, Л.И. Коган (1989) приводит почти весь тот пере- чень механизмов, который мы уже привели (он их как бы подытожил, обобщил): разрывы при ударах в нижний отдел грудной клетки; противоударные повреждения при падении с высоты; повреждения в результате резкого сокращения брюшины и поясничных мышц при поднятии тяжести. При этом имеют место «раздавливание» почки между р¸брами и позвоночником; сгибание органа; резкое сокращение мышц с вывихиванием почки из ложа; гидродинамический эффект при сотрясении тела; перегиб почки по поперечной оси после вывихивания почки из ложа; воздействие отломков 12-го ребра. При незначительной силе удара — кровоизлияния в околопочечной клетчатке, подкапсульные гематомы, мелкие разрывы (трещины) капсулы и паренхимы. Удары значительной силы — множественные разрывы во всех отделах почки с нарушением целости чашечек, лоханок; отрыв части органа. Сдавление — грубые, чаще двусторонние, повреждения почек; размозжение; отрывы от сосудов и мочеточников. Сотрясение почек — кровоизлияния в жировой клетчатке в области ворот, в слизистой оболочке лоханок; кровоизлияния и разрывы, сходящиеся в области ворот; под-
— 178 —
капсульные кровоизлияния в области ворот (разрывы преимущественно поперечные, косопоперечные и радиальные). От удара со стороны поясничной области — повреждения на задней поверхности почек; от удара в живот — без ч¸ткой закономерности (разрывы как на передней, так и на задней поверхностях почки). Обширные кровоизлияния в жировой капсуле вокруг повреждения почки — свидетельство удара зна- чительной силы или сдавления со стороны поясничной области.
Âдиссертационной работе Н.Н. Дебой (1990) представил судеб- но-медицинскую характеристику объ¸ма травмы у водителя и пассажиров при основных типах столкновений легковых автомобилей. В методических рекомендациях, основанных на результатах провед¸н- ных исследований Н.Н. Дебоем (1991), в специальной таблице дается распределение по группам повреждений при травме в кабине и их количественная оценка, позволяющая определять размещение пострадавших в кабине автомобиля в момент травмы. Среди поврежд¸н- ных органов и тканей повреждениям почек отводится весьма скромное место, только в сочетании с повреждениями других органов. Они
âосновном упоминаются в сочетании с переломами р¸бер (например, пороговая величина травмирующих сил, приводящих к множественным переломам р¸бер с отрывом почки от сосудистой ножки, составляет 262,8 кгс; переломов IX-XII р¸бер с разрывом почки в области ворот — 135,8 кгс). Поэтому диагностическая ценность морфологии почек в работе Н.Н. Дебоя может рассматриваться лишь при совокупной оценке повреждения других органов и тканей.
Абдуллаев Ш.А. и С. Индиаминов (1992) морфологию и механизмы образования повреждений изучали на практическом экспертном материале и на 13 биоманекенах серией экспериментов с помощью маятникового конца. Сочетанная травма почек выявлена в 20,8% изу- ченных случаев. В 47% из них отмечены кровоизлияния под капсулой почек, в 48% — разрывы, в 18,6% — размозжение ткани. В случаях падения с высоты, из движущегося автомобиля и при травме внутри автомобиля выявлялись разрывы паренхимы почек в области ворот и на передней поверхности почек, кровоизлияния в слизистой оболочке лоханок и мочеточников. Эти повреждения сопровождались массивными, нередко глубокими, кровоизлияниями в околопочечной и забрюшинной клетчатке.
Âслучаях удара частями движущегося автомобиля возникают поперечные и косопоперечные разрывы паренхимы почек, с неровными краями, чаще идущими от ворот к «р¸брам» органа, с обязательным наличи- ем кровоизлияний под капсулой и в связочном аппарате, а также ряд повреждений, характерных для сотрясения тела (прежде всего, кровоизлияния в слизистой оболочке лоханок и мочеточников), реже — неполные отрывы почек. При железнодорожной травме и переезде тела колесом автомобиля — обширные разрывы, размозжение и отрывы почек.
—179 —
Экспериментальные данные указанных авторов показали, что удар силой от 200 до 600 кг/см2 тупым предметом с ограниченной поверхностью вызывал образование кровоизлияний под капсулой нижнего конца почки или же е¸ медиальной, латеральной и задней поверхностей, а также разрывы паренхимы различного характера, кровоизлияния в мышцах поясничной области и в околопочечной клетчатке. Авторы пришли к заключению, что морфология повреждений почек зависит от многих внешних факторов — места приложения травмирующей силы, свойств травмирующего предмета, силы удара.
Абдукаримовым Р.Х. (1994) проведена сравнительная оценка повреждений внутренних органов от удара частями движущегося автомобиля и переезда тела колесом автомобиля. Оказалось, что почки при ударе повреждаются в 33,5% случаев, а при переезде — в 31,7%. При ударе массивные кровоизлияния в околопочечной клетчатке возникают в 2 раза реже, чем при переезде (при переезде в 38,1%). При переезде — разрывы в ткани почек (в 42,7%), глубокие и поперечные разрывы у ворот (в 18,9%); при ударе — чаще надрывы. В случаях переезда в 19% выявлялись отрывы почек с перемещением их в другие полости (в 14,2%), при ударе — не наблюдались.
При сопоставлении повреждений внутренних органов у водителей и пассажиров переднего сидения в случаях различных видов столкновения легковых автомобилей Ю.С. Сидоров (1991, 1994) выявил определ¸нные особенности морфологии повреждений почек. При фронтальных и боковых левых столкновениях автомобилей у пассажиров повреждений почек не возникало. При боковых левых столкновениях у водителей возникали повреждения обеих почек (чаще правой). В слу- чаях боковых правых столкновениях правая почка (среди других внутренних органов) травмировалась в 12% наблюдений. Повреждения внутренних органов у пассажиров, по сравнению с водителями, встречались чаще и оказывались более тяжелыми.
В последние годы для диагностики вида смертельной автомобильной травмы стали использовать результаты установления диагностической значимости (в баллах) повреждений внутренних органов, в том числе и почек (Солохин А.А., Тхакахов А.А., 1996). Диагностические баллы вычисляют с помощью специальной формулы. Разработаны диагностические таблицы комплексов морфологических признаков — повреждений органов живота, характеризующих каждый из исследуемых видов автомобильной травмы. Приводим данные одной из таблиц, касающиеся характера повреждений почек (таблица 7). Авторы установили, что диагностические признаки — повреждения почки в количественном отношении составляют 5 (для печени, этот показатель — 3,2; для селез¸нки — 12). Таким образом, диагности- ческие возможности повреждений почек с помощью данной таблицы не исчерпываются.
— 180 —