Соседко Ю.И. - Диагностика основных видов травматического воздействия при травме органов живота тупым

Несмотря на то, что к настоящему времени получены определ¸н- ные критерии судебно-медицинской диагностики механизма травмы по повреждениям, в литературе даже существуют некоторые сомнения в том, что это возможно. Например, А.А. Матышев (1969), анализируя особенности повреждений селез¸нки при автомобильной травме, отмечает, что нет повреждений селез¸нки, абсолютно соответствующих конкретному виду автотравмы. Это автор объясняет некоторым однообразием повреждений селез¸нки при различных видах автомобильной травмы. Значительную сумятицу в это вносят авторы, рассматривающие селез¸нку как подобие пузыря, заполненного жидкостью, разрывы которого происходят по законам гидродинамики. Вряд ли с этим следует полностью соглашаться. По-видимому, подобное отношение к сложившейся ситуации необходимо объяснить недостаточностью изученной проблемы, что успешно подтверждают исследования, провед¸н- ные С.В. Савченко (1992). В то же время этот же автор отмечает, что только на основании одних повреждений селез¸нки эксперт не всегда может категорически решать вопрос о механизме травмы и предлагает комплексную оценку всех имеющихся повреждений. Что же делать, если имеется травма только одной селез¸нки: продолжать более углубленное изучение этой сложной проблемы.

— 101 —

Глава 2.

Анатомо-топографические особенности селез¸нки. Классификация повреждений селез¸нки

При экспертной оценке повреждений селез¸нки тупыми предметами следует учитывать е¸ анатомо-топографические особенности. Необходимо также единообразие в обозначении анатомических структур селез¸нки при описании е¸ повреждений в исследовательской части заключений экспертов и при формулировании выводов. Следует классифицировать морфологические проявления травмы селез¸нки тупыми предметами.

2.1. Анатомо-топографические особенности селез¸нки

Селез¸нка расположена в брюшной полости, в глубине левого подреберья, под куполом диафрагмы и проецируется на левой поверхности грудной клетки на уровне от IX до XI ребра. Селез¸нка снаружи прилежит к диафрагме, спереди и внутри — к желудку, сзади — к левой почке и левому надпочечнику, снизу изнутри — к хвосту поджелудочной железы и к ободочной кишке. Селез¸нка может располагаться вертикально, горизонтально и косо. Е¸ положение зависит от формы грудной клетки, типа телосложения. У людей с брахиморфным типом телосложения селез¸нка расположена более горизонтально, на отдалении от р¸берной дуги, высоко, хвост поджелудочной железы находится близко от ворот селез¸нки. При долихоморфном типе телосложения расположение селез¸нки вертикальное, передний конец е¸ приближ¸н к р¸берной дуге, хвост поджелудочной железы удал¸н от ворот селез¸нки. В таком положении селез¸нка более доступна травматическому воздействию. У лиц с узкой и длинной грудной клеткой положение селез¸нки высокое, у лиц с широкой и короткой грудной клеткой — низкое. В норме селез¸нка не выходит впер¸д за переднюю подмышечную линию, задний конец отстоит от позвоночника на 4-6 см на уровне X-XI грудных позвонков. Поэтому у здоровых людей селез¸нка не пальпируется, так как не выходит за пределы р¸берной дуги.

При наполненном желудке селез¸нка принимает более вертикальное положение. Положение селез¸нки становится более горизонтальным при наполненной поперечной ободочной кишке. При вдохе селез¸нка опускается книзу и кпереди, при выдохе — смещается кверху и кзади. Селез¸нка является одним из наиболее подвижных органов живота.

— 102 —

Брюшина покрывает селез¸нку со всех сторон, за исключением ворот. Листки брюшины, которые идут от стенок брюшной полости и других органов к воротам селез¸нки, образуют е¸ связки. Количество е¸ связок может достигать семи. Желудочно-селез¸ночная связка идет от дна и большой кривизны желудка на висцеральную поверхность селез¸нки. С диафрагмой селез¸нка связана диафрагмально-селез¸ноч- ной связкой. Она является ножкой селез¸нки и имеет два листка: один из них идет от диафрагмы к заднему краю ворот селез¸нки; второй — также подходит к воротам, соединяясь с задним листком желудочнокишечной связки. Имеются поджелудочно-селез¸ночная и селез¸ноч- но-почечная связки. Нижнюю поверхность диафрагмы и левый изгиб поперечной ободочной кишки соединяет диафрагмально-ободочная связка, которая принимает участие в фиксации селез¸нки. В образуемый ею карман упирается передний конец селез¸нки, препятствуя е¸ опусканию.

Селез¸нка является кроветворным органом, поэтому величина е¸ непостоянна. Масса е¸ у взрослого человека около 190-200 г, длина — 10-15 см, ширина — 7-10 см, толщина — 4-6 см. В ней различают две поверхности: диафрагмальную (выпуклую, обращ¸нную кнаружи, кверху и кзади), которая прилежит к р¸берной поверхности диафрагмы, отделена от стенки грудной клетки нижним краем левого л¸гкого и р¸бер- но-диафрагмальным синусом. Вторая поверхность — висцеральная (медиальная, вогнутая), обращена внутрь, имеет ворота — продольное углубление, длиной 5-6 см, шириной — 2-3 см. Ворота делят висцеральную поверхность селез¸нки на три части — желудочную, которая расположена кпереди и соприкасается с задней поверхностью желудка; почечную (кзади от ворот, у верхнего полюса левой почки и левого надпочечника); ободочная (небольшой участок на переднем конце, который соприкасается с левым изгибом ободочной кишки и селез¸ноч- но-почечной связкой). Селез¸нка имеет два конца: задний, закругл¸н- ный, обращ¸н к позвоночнику; передний, заостр¸нный, обращ¸н к р¸- берной дуге. Наиболее выступающие части переднего и заднего концов анатомы ещ¸ называют полюсами. У селез¸нки два края — верхний, острый, с вырезками; нижний, тупой (так их различают при вертикальном положении тела и совпадении длинника селезенки с направлением левого X ребра). Форма селез¸нки непостоянна. Сорокин А.П., Н.Я. Полянкин и Я.И. Федонюк (1989) выделяют 8 различных форм селез¸нки, среди которых к наиболее частым относят дисковидную, эллипсоидную и смешанную.

Источником кровоснабжения селез¸нки является селез¸ночная артерия, которая чаще всего отходит от чревного ствола, диаметр на- чального е¸ отдела 7-10 мм. В воротах селез¸нки артерия делится на две ветви: верхнюю и нижнюю. Селез¸ночная артерия может делиться на 3 и более ветвей. Внеорганные вены формируют селез¸ночную

— 103 —

вену, диаметр которой в 1,5-2 раза больше селез¸ночной артерии. Ветви селез¸ночных артерий и вены расположены в сосудистой ножке селез¸нки компактно или рассеянно.

Селез¸нка покрыта наружной фиброзной капсулой, которая тесно сращена с висцеральной брюшиной и с трабекулами внутри селез¸н- ки. Фиброзная капсула прочна, эластична и растяжима. Это обстоятельство важно для судебных медиков при обосновании механизма образования подкапсульных гематом. Толщина капсулы неодинакова на разных участках селез¸нки. Например, на диафрагмальной поверхности она тоньше, чем на висцеральной. Наибольшая толщина — в области ворот. Капсула состоит из тр¸х сло¸в; поверхностного, среднего и глубокого. Прочность капсулы зависит от направления основных пучков среднего слоя. Фиброзная капсула выполняет опорную функцию, к ней прикрепляется связочный аппарат. Она играет амортизирующую роль при изменении объ¸ма селез¸нки за сч¸т распрямления и смещения относительно друг друга соединительнотканных структур, е¸ образующих (рис. 31, 32).

Каркас селез¸нки образуют трабекулы, представляющие собой соединительнотканные тяжи из коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон с небольшим количеством мышечных клеток. Трабекулы вплетаются в глубокий слой капсулы. В месте отхождения от капсулы трабекулы утолщены. В субкапсулярном слое селез¸нки находится значительное количество соединительнотканных тяжей, образующих подкапсулярную, трабекулярную полосу. С трабекулами связаны соединительнотканные влагалищные оболочки сосудов, которые по своему строению сходны с фасцией. Соединительнотканный остов селез¸нки представляет собой единую систему, состоящую из влагалищных оболочек сосудов, трабекул и ретикулярных волокон, связанных с капсулой органа. Трабекулы образуют крупнопетлистый сетеобразный каркас селез¸нки, соединяющий капсулу селез¸нки с влагалищными оболочками сосудов и между собой (Сорокин А.П., Полянкин Н.Я., Федонюк Я.И., 1989). Указанные авторы установили, что селе- з¸нка имеет долевое сегментарное строение, находящееся в соответствии с е¸ сосудистыми образованиями. Междолевые и межсегментарные границы селез¸нки видны в виде борозд на диафрагмальной поверхности селез¸нки, идущих под острыми углами к длинной оси органа. Число долей в селез¸нке колеблется от 2 до 4, постоянных сегментов — 14.

Между трабекулами находится пульпа (паренхима) селез¸нки, которая состоит из красной пульпы (между венозными синусами, из петель ретикулярной ткани, заполненной клеточными элементами) и белой пульпы — лимфоидные узелки и лимфоидные периартериальные влагалища.

— 104 —

	Ðèñ. 31. Селез¸нка (со стороны диафраг-	Ðèñ. 32. Селез¸нка (со стороны висце-
		ральной поверхности): 1 — селез¸ночная
	мальной поверхности): 1 — задний конец;
		артерия; 2 — селез¸ночная вена; 3 — по-
	2 — нижний край; 3 — диафрагмальная
		чечная поверхность; 4 — нижний край; 5 —
	поверхность; 4 — задний конец; 5 — верх-
		желудочно-селез¸ночная связка; 6 — пе-
	íèé êðàé.
		редний конец; 7 — ободочная поверхность;
		8 — желудочная поверхность; 9 — верхний
		край; 10 — задний конец.

2.2. Классификация повреждений селез¸нки

Учитывая отсутствие общепризнанной классификации повреждений селез¸нки тупыми предметами, мы разработали рабочую классификацию травмы селез¸нки (Соседко Ю.И., Савченко С.В., 1991) с целью унификации описания морфологии повреждений селез¸нки при производстве судебно-медицинских экспертиз. Она представлена в таблице 5.

			Таблица 5.
Классификация повреждений селез¸нки
	при травме тупыми предметами
Классифицирующие признаки			Составные элементы признаков
1			2
I. Характер повреждений		1.1.	Кровоизлияния (единичные, множественные)
		1.1.1.	Мелкоочаговые
		1.1.2.	Крупноочаговые (сливающиеся)
		1.1.3.	Гематомы
		1.2.	Трещины (единичные, множественные)
		1.3. Разрывы (единичные, множественные)
		1.4.	Подкапсульные повреждения

— 105 —

1		2
	1.4.1.	Кровоизлияния (гематомы)
	1.4.2.	Разрывы паренхимы
	1.5.	Полный отрыв органа или его части
	1.6.	Разрушение органа
	1.6.1.	Фрагментация
	1.6.2.	Размозжение
	1.7.	Повреждения связок
	1.7.1. Желудочно-селезёночная связка:
		кровоизлияния;
		разрывы
	1.7.2. Диафрагмально-селезёночная связка:
		кровоизлияния;
		разрывы
	1.7.3. Дополнительные связки:
		кровоизлияния;
		разрывы
II. Ориентация повреждений	2.1.	Продольное
(трещин, разрывов) по	2.2.	Поперечное
направлению	2.3.	Косопродольное
	2.4.	Радиальное
III. Форма повреждений (трещин,	3.1.	Линейная
разрывов)	3.2.	Дугообразная
	3.3. Звездчатая
	3.4. Г-, Н-, П-образная
	3.5.	Прочая
IV. Локализация повреждений	4.1.	Анатомическая:
	4.1.1. Ворота
	4.1.2. Поверхности:
		диафрагмальная;
		висцеральная
	4.1.3. Концы:
		передний;
		задний
	4.1.4. Края:
		верхний;
		нижний
	4.2.	По глубине расположения:
	4.2.1.	Периферические;
	4.2.2.	Центральные

— 106 —

Глава 3.

Морфология повреждений селез¸нки и механизмы их образования при различных видах травматического воздействия

Морфология повреждений селез¸нки тупыми предметами неодинакова при различных видах травматического воздействия. Она имеет определ¸нные особенности при ударе тупыми предметами с ограни- ченной и неограниченной поверхностями, при сдавлении и сотрясении тела. Удар, сдавление, сотрясение тела, комбинация их являются составными элементами многих видов травмы тупыми предметами (транспортная травма, падение с высоты и др.).

3.1. Повреждения селез¸нки от удара тупыми предметами с ограниченной поверхностью

Повреждения селез¸нки от удара тупыми предметами с ограни- ченной поверхностью (преимущественно кулак или нога) чаще возникают от воздействия травмирующей силы на те части тела, которые находятся в проекции селез¸нки: область эпигастрия, левое подреберье, левая боковая поверхность нижнего отдела грудной клетки и живота, поясничная область слева. Характер и объ¸м образующихся повреждений селез¸нки зависят от места приложения внешней силы, направления удара и энергии травматического воздействия.

При ударе тупым предметом в область левого подреберья, он через брюшную стенку действует на нижний край селез¸нки. Резкий удар спереди назад и справа налево приводит к смещению селез¸нки кзади и влево. При этом диафрагмальная поверхность селез¸нки обычно не повреждается (лишь в редких случаях от удара значительной силы, причи- н¸нного с большим ускорением, могут образоваться повреждения в месте непосредственного контакта повреждающей поверхности тупого предмета с селез¸нкой). Это связано с тем, что ткань селез¸нки менее устой- чива к перерастяжению. Типичный же механизм в этих случаях — резкое смещение селез¸нки с перерастяжением е¸ связок (чаще — селез¸ноч- но-желудочной связки), ограничивающих движение селез¸нки. Ввиду того, что прочность связок селез¸нки выше прочности е¸ капсулы и паренхимы, в месте прикрепления связок (где происходит максимальное растяжение капсулы) образуются подкапсульные кровоизлияния и разрывы капсулы и паренхимы — в области ворот и на висцеральной поверхности селез¸нки линейной, щелевидной, зигзагообразной формы, различной протяж¸нности. Разрывы в основном имеют поперечное или косопоперечное направление, редко продолжающиеся на диафрагмальную повер-

— 107 —

хность селез¸нки. От удара большой силы растяжение связок передается на трабекулы селез¸нки, вследствие чего разрывы распространяются по их ходу вглубь органа. В этих же случаях образуются кровоизлияния в связках селез¸нки вблизи места их прикрепления к органу. Количество разрывов в области ворот от 1 до 4, реже — более. Они соединяются в области ворот и расходятся в радиальном направлении, могут иметь Y-, Т- образную, зв¸здчатую форму. Чем значительнее смещение селез¸нки в момент удара, тем большему перерастяжению подвергается ткань селе- з¸нки в месте прикрепления связок, тем больше протяж¸нность разрывов. Приводим соответствующие примеры из практики.

Гр-н Е. получил травму тупым предметом с ограниченной поверхностью (не исключался удар коленом) в левое подреберье спереди назад и справа налево. При исследовании селез¸нки обнаружен щелевидный разрыв длиной 5,5 см, глубиной до 1,5 см, идущий от ворот поперечно к нижнему краю селез¸нки. В этом же случае обнаружено кровоизлияние в ткани хвоста поджелудочной железы.

Гр-ну Р. во время драки были нанесены удары кулаками и ногами в левое подреберье. При судебно-медицинском исследовании трупа были обнаружены следующие повреждения: разрыв в области ворот в 4 см от заднего конца селез¸нки, неправильной, линейной формы, идущий в радиальном направлении к нижнему е¸ краю, длиной 5 см, с расхождением кра¸в до 0,8 см и наибольшей глубиной до 0,5 см. От начала этого разрыва книзу и кпереди радиально отходит второй разрыв длиной 4,3 см, шириной до 0,4 см с наибольшей глубиной до 0,2 см, который заканчивается у анатомического углубления нижнего края селез¸нки. В области разрывов ткань селез¸нки умеренно пропитана кровью, на разрезах ткань селез¸нки с локальными кровоизлияниями диаметром до 1 см (рис. 33). При гистологическом исследовании селез¸нки в области разрывов обнаружены свежие кровоизлияния. Комиссия судебно-медицинских экспертов, производившая дополнительную судебно-медицинскую экспертизу с участием эксперта, производившего первичную экспертизу, пришла к следующим выводам о механизме травмы селез¸нки. Тупой предмет, причи- нивший разрывы селез¸нки, имел ограниченную поверхность по сравнению с пораженной областью. Учитывая, что травма селез¸нки была изолированной (без повреждения рядом расположенных органов), таким предметом могли быть кулак или обутая нога. Место приложения травмирующей силы — левое подреберье, что подтверждается расположением разрывов на висцеральной поверхности органа, повреждением его передних отделов, отсутствием повреждений на диафрагмальной поверхности селез¸нки, обращ¸нной к стенкам левой половины грудной клетки. Механизм травмы — удар, на что указывают односторонняя локализация разрывов, признаки смещения органа в момент травмы (в частности, радиальный характер разрывов, связанный с односторонней фиксацией селез¸нки в брюшной полости). Направление удара — спереди назад и несколько снизу вверх относительно вертикального положения тела.

— 108 —

Ðèñ. 33. Удары кулаком, ногой в левое подреберье. Разрывы ткани селез¸нки на е¸ висцеральной поверхности.

Ðèñ. 34. Травма тупым предметом (удар ногой). Множественные разрывы на висцеральной поверхности (указаны стрелками).

— 109 —

Таким образом, экспертам представлялось возможным, по морфологии повреждений селез¸нки, высказать мнение о свойствах предмета, причинившего травму, и о е¸ механизме.

Удар большой силы тупым предметом с ограниченной поверхностью в левое подреберье сопровождается значительным смещением селез¸нки и образованием разрывов значительной протяж¸нности, идущих от ворот селез¸нки, зв¸здчатой или иной формы. В некоторых случаях разрывы продолжаются на диафрагмальную поверхность.

Гр-ну А. был нанес¸н удар большой силы ногой в левое подреберье. При исследовании селез¸нки, на висцеральной е¸ поверхности в области ворот обнаружен разрыв зв¸здчатой формы с длиной четыр¸х расходящихся лучей 7 см, 6 см, 7,3 см и 7, 5 см, глубиной до 2 см, края неровные, с кровоизлияниями (рис. 34). Выявлено также кровоизлияние в ткани хвоста поджелудочной железы и в пристеночную брюшину в проекции селез¸нки.

От удара кулаком в левое подреберье на висцеральной поверхности селез¸нки также образуются разрывы зв¸здчатой формы. Например, у одного из пострадавших в области ворот образовался разрыв с четырьмя лучами разрывов длиной 1,2 см, 3,1 см, 1,1 см и 2,1 см, глубиной до 0,4 см.

Наибольшее смещение селез¸нки происходит от удара тупым предметом с ограниченной поверхностью в эпигастральную область слева направо. Показательно следующее наблюдение из практики.

Гр-ну М., 18 лет, во время его избиения, был нанес¸н сильный удар кулаком в область пупка. При судебно-медицинском исследовании трупа в передней брюшной стенке, в пристеночной брюшине, несколько выше пупочного кольца, обнаружено очаговое кровоизлияние размером 3×3×0,1 см. В брюшной полости находилось 3900 мл жидкой крови и небольшое количество е¸ рыхлых св¸ртков. На висцеральной поверхности селез¸нки обнаружено 2 извилистых разрыва, расходящихся от ворот поперечно под углом 30-35°. Верхний из них длиной 4,8 см в 5,5 см от заднего конца селез¸нки; нижний, длиной 4,5 см, в 7,5 см от переднего конца селез¸нки. В области ворот глубина разрыва достигала 3,5 см, здесь они были объединены общим разрывом размером 3×1,8 см. Отсюда разрывы продолжались к верхнему краю селез¸нки трещиной длиной 3,5 см, переходящей на диафрагмальную поверхность, где длина е¸ 1,5 см. Клетчатка в области ворот селез¸нки и прикреплявшиеся здесь связки были пропитаны кровью на участке размером 5,5×2,5 ñì.

Локальный удар по левой боковой поверхности нижнего отдела грудной клетки и живота сопровождается непосредственным травмированием прилежащей к указанным частям тела диафрагмальной поверхности селез¸нки, где происходит сжатие ткани. В момент травмы ткань противоположной поверхности селез¸нки (висцеральной) испытывает деформацию растяжения, в результате чего образуются дополнительные локальные или более распростран¸нные разрывы в области ворот селез¸нки. При этом имеет значение локализация воздей-

— 110 —