Соседко Ю.И. - Диагностика основных видов травматического воздействия при травме органов живота тупым

смерти на месте происшествия до случаев с наступлением смерти через 3 месяца 20 суток после травмы. Причиной смерти указанные повреждения почек сами по себе были в единичных наблюдениях, чаще они были связаны с дефектами медицинской помощи. В большинстве же случаев причиной смерти были тяжелая сопутствующая травма или е¸ осложнения. Сочетанная травма имела место в 85% изученных наблюдений.

Морфологические проявления подкапсульных повреждений почек были различными. В некоторых случаях они выявлялись лишь при микроскопическом исследовании препаратов почек. При этом клиницистами диагностировался ушиб почек, а кровоизлияние в околопочечной клетчатке поврежд¸нной почки достигало размеров 16×10×3 ñì.

Подкапсульные повреждения чаще локализовались в области ворот одной или обеих почек размерами от 3×2 ñì äî 5×6 см. Сотрясение почек (при падении с высоты или от удара массивными тупыми предметами) сопровождалось образованием очагов кровоизлияний в области ворот, лоханок, скоплением крови в их полостях (рис. 69). Например, в случае падения из окна 4-го этажа здания у погибшего на секции были обнаружены повреждения обеих почек: правая — массивное кровоизлияние под капсулой задней поверхности, размером 8×4 см; под капсулой передней поверхности размером 4×3 см и очаг кровоизлияния в глубине органа, вблизи лоханки; левая — ограниченный очаг кровоизлияния в области ворот.

Ðèñ. 69. Автомобильная травма. Сотрясение тела. Пропитывание кровью пирамид правой почки, кровоизлияния в слизистой оболочке лоханки, кровь в е¸ полости.

— 221 —

Принято считать, что типичными для сотрясения тела являются подкапсульные кровоизлияния в области ворот. Наши данные свидетельствуют о том, что указанные повреждения локализуются в различных отделах почек. Нередко они выявлялись под капсулой нижнего или верхнего концов почек (в зависимости от места приложения травмирующей силы), размерами 4×3 ñì — 5×4 см; под капсулой задней поверхности (реже передней, латерального и медиального краев), размерами 8×7 ñì — 9×6 ñì (îáú¸ìîì äî 80 ìë).

Чаще подкапсульным кровоизлияниям сопутствуют разрывы паренхимы почек различной протяженности. В области ворот в таких случаях было несколько разрывов (иногда множественных при воздействии на тело массивных тупых предметов со значительной силой), радиального направления, размерами от 0,5×0,1 ñì äî 3,5×0,2 см, и иногда глубоко проникавшие в паренхиму почки (рис. 70). В области гематом передней и задней поверхностей разрывы были преимущественно и множественными, поверхностными, поперечными, параллельными (глубиной до 0,3 см).

В случаях смерти через несколько часов или суток после травмы, гематомы накапливались под капсулой почек, отслаивали е¸ и имели распространенный характер (в отдельных случаях, как отмечали эксперты, исследовавшие труп, носили «тотальный» характер). Размеры почки при этом значительно увеличивались (до 18×16×9 см). При этом целостность капсулы оставалась не нарушенной и в таком состоянии эксперт обнаруживал почку в момент аутопсии.

Ðèñ. 70. Травма массивным тупым предметом. Подкапсульные разрывы в области ворот правой почки с кровоизлиянием в прилежащей клетчатке.

— 222 —

В случаях сдавления тела (и соответственно почки) массивными тупыми предметами в паренхиме почки возникало несколько разрывов — от мелких до более крупных, а также в результате смещения в этот момент почки, несколько очагов кровоизлияний в области ворот и под капсулой других поверхностей почки (размером до 4×1,5 ñì).

При смерти через несколько часов после травмы и в более поздний период в области подкапсульных кровоизлияний, отмечалось пропитывание кровью коркового и, частично, мозгового вещества почки.

Среди сопутствующих повреждений, которые могут быть использованы для диагностики травмы почек, выявлялись ссадины (28,9% от всех наблюдений) и кровоподтеки в поясничной области, кровоизлияния в мягких тканях поясничной области (44,4%), в забрюшинной клет- чатке (37,8%), в околопочечной клетчатке (24,4%), кровоизлияния в диафрагме, в стенке кишечника и желудка, в брыжейке кишечника. Отмечались переломы нижних р¸бер, остистых отростков поясничных позвонков, костей таза.

Второй этап разрыва капсулы почки в месте накопившейся подкапсульной гематомы, по нашим данным, наступал нечасто (на 3, 6 и 8-е сутки после травмы) и наблюдался в 6,7% от всех изученных наблюдений. Это можно объяснить, прежде всего, особенностями анатомического строения этого органа (прочная фиброзная капсула, наличие чаше- чек и лоханок, особенности строения коркового и мозгового вещества). Возможно это объясняется и тем, что среди наших наблюдений преобладала сочетанная травма с тяжелыми повреждениями, приводившими к быстрому летальному исходу. Изолированные же подкапсульные повреждения почек при их несвоевременной диагностике клиницистами могут привести к тяжелым последствиям в самые поздние сроки травмы. Затруднительна и клиническая диагностика второго этапа разрыва почки (е¸ капсулы в месте накапливающейся гематомы). В качестве примера приводим следующее редкое в клинической и экспертной практике наблюдение.

Гр-н М., 18 лет, был избит 6 сентября. Множественные удары кулаками и ногами наносились в различные части тела. 22.09. М. госпитализировали. Общее состояние удовлетворительное. Гемодинамика в пределах нормы. 24.09., учитывая данные общего анализа мочи (эритроциты — 10-12 в позе зрения), выставлен диагноз: «Ушиб почек». Жалобы на «тяжесть» в поясничной области. Положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон. В анамнезе — «переохлаждение организма». Живот мягкий, безболезненный. В анализе мочи появились зернистые цилиндры. Диагноз: «Острый гломерулонефрит, почечная эклампсия». Больной заторможен, сонлив, вял. Сообщил, что около года его беспокоили периодические боли в поясничной области, имели место эпизоды задержки мочеиспускания. Диагноз: «Окклюзия верхних мочевыводящих путей? Острая почечная недостаточность?» Состо-

— 223 —

яние больного утяжелилось. С трудом произведена катетеризация мочевого пузыря полиэтиленовым катетером, выделилось 2000 мочи. 28.09. выставлен окончательный клинический диагноз: «Острый гломерулонефрит, от¸чно-гипертензионная форма, осложненный эклампсией». Нарастали признаки анемии. Диагностированы проявления гнойного процесса в почках (апостоматозный нефрит, абсцесс, карбункул). Состояние больного тяж¸лое. Перевед¸н в специализированную урологическую клинику. При УЗИ и томографии выявлено увеличе- ние практически всех паренхиматозных органов живота, расширение полостной системы почек, жидкость в околопочечном пространстве. Диагноз: сепсис, острый простатит, серозный двусторонний паранефрит. Перевед¸н в реанимационное отделение. Клиническая оценка объективных данных позволила врачам прийти к выводу о том, что у больного имеется нагноение гематомы в паранефральной клетчатке справа. 26.10. произведена операция — «люмботомия справа». В момент вскрытия околопочечной фасции «струйно, почти фонтаном стала обильно выделяться гнойная геморрагическая жидкость до 800 мл». Почка увеличена, с очагами некрозов. Околопочечная клетчатка некротизирована. Решено ограничиться только дренированием правого околопочечного и забрюшинного пространства. После операции че- рез дренаж стала поступать гемолизированная кровь. Повторно взят в операционную. При ревизии почки обнаружено повреждение е¸ верхнего конца до уровня лоханки, которое имело вид «размозжения». С техническими трудностями почку удалили. Состояние больного оставалось тяж¸лым. Не исключалось наличие «жидкости (гематомы в фазе организации? нагноения?) в левом паранефрии». На серии урограмм признаки гипертензии в полостной системе левой почки, убедительных данных «за зат¸к полостной системы почки не получено». Однако это не исключало повреждение почки, инкапсулированную гематому вокруг не¸. Результаты УЗИ свидетельствовали о нарастании скопления жидкости в забрюшинном пространстве, в левой паранефральной области. Диагностировано нагноение гематомы левого паранефрального пространства. 05.11. произведена операция — «вскрытие паранефрита слева». После рассечения околопочечной фасции под большим давлением выделилось более 1 л светлой жидкости. Почка увеличена, напряжена, покрыта большим количеством фибрина, «вероятно, над множественными трещинами капсулы почки». Выраженного кровотечения нет. Околопочечное пространство дренировано, наложены швы на операционную рану. Через 5 часов после операции «кровотечение из левой почки». Повторная операция — «релюмботомия слева, ушивание разрыва почки». В области ворот почки обнаружен отрыв кусочка паренхимы от заднего лимба (губы почки). В последующем прогрессировали от¸чный синдром, острая почечная недостаточ- ность. 07.12. больной скончался.

— 224 —

По результатам судебно-медицинского исследования трупа гр-на М. «... имелись телесные повреждения в виде закрытой травмы обеих почек с четырьмя разрывами правой почки (в области верхнего полюса с переходом на заднюю поверхность почки, размером 3×0,2 см, проникавший в полость лоханки; в области наружного края почки с переходом на е¸ переднюю поверхность, размером 4×1,2 см, глубиной до 0,4 см; на передней поверхности верхнего полюса с переходом на внутренний край, размером 5×1,3 см, глубиной до 0,3-0,2 см; на верхнем полюсе почки, размером 2,6×0,2 см, глубиной до 0,2 см); одного разрыва левой почки (в области ворот по задней поверхности, размером 2,4×0,2 см, глубиной до 0,2-0,3 см); множественных подкапсульных кровоизлияний в ткань обеих почек, обширных кровоизлияний в околопочечную клетчатку обеих почек..». Повреждения почек образовались у М. от множественных воздействий тупых предметов на поясничную область (ноги, кулака) и могли быть получены в срок, указанный в постановлении о назначении экспертизы (6.09). «Разрывы почек были подкапсульными. С течением времени давление истекавшей крови и мочи привели к разрыву капсулы почек и проникновению крови и мочи в забрюшинное пространство, нагноению и к последующим осложнениям» (рис. 71 а, б). При гистологическом исследовании правой почки выявлены «... выраженная зернистая дистрофия эпителия извитых канальцев, в паренхиме массивные поля и очаговые скопления эритроцитов, многие из которых на стадии распада, очаги кровоизлияний отграничены лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией, строма от¸чна, в интерстиции диффузная круглоклеточная инфильтрация...».

Таким образом, смерть гр-на М., которому были причинены подкапсульные повреждения обеих почек, наступила через 3 месяца после травмы. Диагностика травмы почек была запоздалой, уже после развития тяжелых осложнений, что, прежде всего, связано с трудностями диагностики, обусловленными спецификой подкапсульных повреждений почек, а также недооценкой травматического анамнеза и клинических данных.

Решению вопроса о времени причинения подкапсульного повреждения почки помогает экспертная оценка результатов гистологического исследования. При этом следует учесть, что степень выраженности тех или иных микроскопических изменений почек находится в зависимости от многих факторов: характера и объ¸ма подкапсульного повреждения, тяжести сопутствующих повреждений, предшествующих заболеваний и др.

При смерти на месте происшествия в области подкапсульной гематомы выявляются кровоизлияния из неизмененных эритроцитов, деструкция почечной ткани без реактивных изменений в окружающих тканях. В последующем (через 1-1,5 часов и позже после смерти), выявляется от¸к межуточной ткани, капсулы почки, клубочков, скопления гранулоцитов. Через 1-1,5 суток после травмы отмечается некроз ткани поч- ки с глыбчатым распадом эпителия извитых канальцев в зоне повреждения, дистрофические изменения эпителия извитых канальцев.

— 225 —

à)

á)

Ðèñ. 71. Правая почка из трупа М.: а) общий вид, наложения фибрина на поверхности почки; б) почка на разрезе, границы между слоями не определяются, разрыв ткани у верхнего конца.

— 226 —

При гистологическом исследовании почки, удал¸нной у пострадавшего во время операции, на 3-й день после травмы обнаружена имбибиция кровью жировой клетчатки в области ворот, массивная гематома под капсулой, преимущественно в области ворот, с различной степенью выраженности разрушения эритроцитов и с большим количеством сегментоядерных нейтрофилов в периферических отделах гематомы; некроз почечной паренхимы с явлениями размозжения ткани в прилежащих к гематоме участках почки; на границе некротизированной ткани почки с гематомой выраженный демаркационный лейкоцитарный вал; выраженные дистрофические изменения эпителия извитых канальцев со слущенным эпителием и скоплением в их просвете эозинофильных гомогенных белковых масс.

При гистологическом исследовании почки в случае смерти пострадавшего при автомобильной травме на 5-е сутки выявлены следующие изменения: эпителий извитых канальцев и клубочков частично некротизирован, слущен; петли клубочков утолщены, расширены, полнокровны; на одном из участков отмечается тотальный некроз почечной ткани с диффузным кровоизлиянием; на остальном протяжении по- чечная ткань полнокровная, отмечается диффузное пропитывание эритроцитами, лимфоцитами; к интиме стенки и почечной артерии припаян тромб, состоящий из нитей фиброзной ткани и форменных элементов крови, с краевым стоянием лимфоцитов и лейкоцитов. Заключе- ние: инфаркт почки, организующийся тромб почечной артерии, венозное полнокровие.

— 227 —

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Âработе представлены обобщ¸нные результаты изучения на су- дебно-медицинском материале клинико-морфологических особенностей повреждений паренхиматозных органов живота тупыми тв¸рдыми предметами. Исследована морфология повреждений печени, селез¸н- ки, почек при различных видах травмы. Результаты собственных исследований сопоставлены с данными специальной литературы по этому вопросу. Разработаны диагностически значимые морфологические признаки повреждений, указанных органов, уч¸т которых, по нашему мнению, поможет эксперту проводить дифференциальную диагностику че- тыр¸х основных видов травматического воздействия (удар тупым предметом с ограниченной и неограниченной поверхностью, сдавления и сотрясения тела).

Âмонографии в достаточно полном объ¸ме представлены клини- ко-морфологические особенности подкапсульных (двухэтапных) повреждений печени, селез¸нки и почек. Эти повреждения не имеют ч¸тко выраженной клинической симптоматики, что нередко влеч¸т за собой ошибки диагностики и лечения, приводит к неблагоприятным исходам. Сложны они и для судебно-медицинской диагностики, особенно, при установлении механизма и давности их образования.

Предложены практические рекомендации по производству судеб- но-медицинских экспертиз с анализом отдельных экспертиз из экспертной практики. При этом показаны трудности, с которыми сталкиваются эксперты, допускаемые экспертные ошибки и возможные варианты ответов на поставленные следователем вопросы.

При производстве судебно-медицинской экспертизы необходим комплексный подход: методически правильное исследование повреж- д¸нных органов и окружающих тканей; обязательное проведение полноценного гистологического исследования; сопоставление клинических и морфологических данных, квалифицированная экспертная оценка полученных результатов.

Âкниге отсутствуют данные, относящиеся к судебно-медицинской экспертизе повреждений поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта. Это предмет дальнейшего изучения.

Надеемся, что монография окажется полезной для судебных медиков, патологоанатомов, клиницистов и юристов.

Все практические замечания и пожелания будут приняты с благодарностью.

—228 —

ЛИТЕРАТУРА

1.Абдукаримов Р.Х. Сравнительная оценка повреждений внутренних органов от удара частями движущегося автомобиля по телу человека и переезда его колесами // Вопросы судебной медицины: Сб. научн.трудов: — М., 1994. — Ñ.17-20.

2.Абдуллаев Ш.А., Индиаминов С. Характеристика закрытых повреждений почек при тупой травме // Материалы III Всеросс. съезда судебных медиков. — Саратов, 1992. — Ч. 1. — С. 156-159.

3.Александрович Л.П. Закрытые повреждения селез¸нки // Сб. трудов Сталинабадского гос. мед. ин-та. — Сталинабад, 1949. — Т. 4. — С. 61-69.

4.Архангельская-Левина М.С. Тупые травмы живота. — Л.: Медгиз, 1941. —

140 ñ.

5.Бабичев И.С., Дементьева Н.В. Лечение открытых и закрытых повреждений печени // Хирургия. — 1938. — ¹ 3. — С. 106-108.

6.Березнеговский Н. Повреждения и хирургические заболевания селез¸н- ки // Русская хирургия. — Птг, 1916. — Отд. 35а. — 83 с.

7.Болярский Н.Н. К вопросу о травматических повреждениях печени: Дис.

—ÑÏá, 1910. — 118 ñ.

8.Василевский М.М. К вопросу о механизме закрытых повреждений пече- ни // Научно-практ. конф., посвящ¸нная 30-летию Победы в Великой Отече- ственной войне: Тезисы докл. — Л., 1975. — С. 40.

9.Викснин Ю.С. Патологическая анатомия и судебно-медицинская характеристика закрытых повреждений надпочечников: Дис… канд. мед. наук. — Рига, 1964. — 222 с.

10.Винокурова С.Е. Дуговидные разрывы печени — признак перекатывания колесом автомобиля // Суд.-мед. эксперт. — 1978. — ¹ 2. — С. 23-24.

11.Винокурова С.Е. О возможности установления направления переезда и положения тела по отдельным повреждениям груди и живота: Автореф. дис… канд. мед. наук. — М., 1985.

12.Вишневский Г.А. Дифференциальная диагностика закрытых повреждений // Всесоюз. съезд судебных медиков, 1-й: Тезисы докл. — Киев, 1976. — С. 188-189.

13.Владимирова Е.С., Сапожникова М.А., Евсеев А.Ф. Повреждения печени при травматической болезни // Вопросы судебной медицины: Сб. научн. трудов. — М., 1994. — С. 61-63.

14.Войновский Е.А., Цуранов С.В., Джикия Е.В. Гигантская инкапсулированная посттравматическая гематома печени // Âîåí.-ìåä. æóðí. — 1998. — ¹ 2. — Ñ. 68.

15.Гланц Р.М., Рожинский М.М. Сберегательная хирургия селез¸нки. — М.: Медицина, 1973.

16.Гофман Э. Учебник судебной медицины: Пер. с немец. — СПб., 1879.

17.Гребеньков А.Б. Характеристика повреждений фиксирующего аппарата

—229 —

печени от действия тв¸рдых тупых предметов // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики: Сб. научн. работ. — Барнаул, 1988. — Вып. 4. —

Ñ.29-31.

18.Гребеньков А.Б. Характеристика повреждений печени, возникающих при ударах тв¸рдыми тупыми предметами с ограниченной травмирующей поверхностью // Актуальные вопросы экспертизы механических повреждений. — М., 1990. — С. 72-75.

19.Григорьева Н.П. Случай спонтанного разрыва селез¸нки при возвратном тифе // Тр. Кишин¸вского гос. мед. ин-та. — Кишин¸в, 1960. — Т. 2. — С. 138-140.

20.Горшков С.З., Волков В.С. Закрытые повреждения живота. — М.: Медицина, 1978. — 216 с.

21.Гурковский С.К., Сумин А.А., Сорокин В.Г. Гигантская абсцедирующая киста селез¸нки // Âîåí.-ìåä. æóðí. — 1999 — ¹ 3. — Ñ. 76.

22.Гыскэ А.В. Судебно-медицинская характеристика повреждений почек при закрытой тупой травме живота. — Дис… канд. мед. наук. — М., 1998. — 110 с.

23.Дебой Н.Н. Судебно-медицинская характеристика объ¸ма травмы водителей и пассажиров в кабине при основных типах столкновения легковых автомобилей. — Дис… канд. мед. наук. — Л., 1990. — 190 с.

24.Дебой Н.Н. Установление лица, управлявшего автомобилем по данным судебно-медицинской экспертизы: Методические рекомендации МЗ УССР.— Киев, 1991. — 26 с.

25.Дивненко П.Г. Подкожная травма почек. — Л.: Изд. ВМА, 1945. — 108 с.

26.Дунаевский Л.И. Повреждения почек и мочеточников // В кн. Руководство по хирургии. — М., 1959. — Т. 10. — С. 145-169.

27.Дынкина И.З. Некоторые статистические данные о поврежденных органах брюшной полости при перекатывании колесом автомобиля // Вопросы судебной медицины. — Л., 1977. — С. 36-38.

28.Дынкина И.З. Повреждения селез¸нки при переезде тела человека автомобилем // Всесоюз. съезд судебных медиков, 2-й: Тезисы докл. — Моск- ва-Минск, 1982. — С. 268-270.

29.Евсеев А.Ф., Михайлова Г.В., Строкова В.А., Сапожникова М.А. Травмы печени и селез¸нки и их значение в экспертизе механических повреждений // Судебно-медицинская экспертиза механических повреждений: Республ. сб. на- учн. трудов. — М., 1988. — С. 25-27.

30.Ефименко Н.А., Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин Л.В., Щекочихин А.В., Иванов С.А. Осложнения при лечении пострадавших с травмами и ранениями почек // Âîåí.-ìåä. æóðí. — 1999. — ¹ 2. — Ñ. 45-49.

31.Жеренков В.М. К патоморфологии закрытой травмы почек // Проблемы криминалистики и судебной экспертизы: Сб. работ. — Àëìà-Àòà, 1965. — Ñ. 372-374.

32.Жеренков В.М. Влияние механизма тупой травмы почек на особенности травматических изменений в них // Судебно-медицинская экспертиза и криминалистика на службе следствия. — Ставрополь, 1967. — Вып. 5. — С. 228-231.

33.Жеренков В.М. Тупая травма почки и е¸ судебно-медицинская оценка (экспериментально-морфологическое исследование): Автореф. дис… канд. мед. наук. — М., 1968. — 21 c.

—230 —