Соседко Ю.И. - Диагностика основных видов травматического воздействия при травме органов живота тупым

Ðèñ. 68. Падение с высоты. Полное разделение правой почки.

К характерным повреждениям почек, в указанных случаях, относятся подкапсульные кровоизлияния и поперечные разрывы (размером не более 3,5×1×0,3 см), в отдельных случаях — размозжение конца почки на участке размером размером до 4×3 см. К ним следует отнести и полные разрывы перепончатой части мочеточника, сквозные разрывы стенки мочевого пузыря, массивные кровоизлияния в околопочечной и забрюшинной клетчатке.

Сотрясение тела имеет место и при ударе большой силы частями движущегося автомобиля и при некоторых других вариантах (типах) транспортной травмы. В этих случаях характерные для сотрясения тела повреждения (очаговые кровоизлияния и локальные разрывы в области ворот, иногда продолжавшиеся на переднюю и заднюю поверхности почек; подкапсульные повреждения концов почек; кровоизлияния в слизистой оболочке лоханок) сочетались с повреждениями от непосредственного воздействия на почку частей транспорта.

Таким образом, для сотрясения тела (при непрямом воздействии травмирующего фактора) характерны следующие повреждения почек: подкапсульные кровоизлияния и разрывы, разрывы капсулы и паренхимы (от единичных до множественных), отходящие радиально из области ворот, обычно умеренных размеров; кровоизлияния в слизистой оболоч- ке лоханок и мочеточников, скопление крови в полостях лоханок, иногда мочеточников (выраженность которых чаще была умеренной); частич- ные или полные разрывы мочеточников (чаще их перепончатой части). Грубая травма почек при падении с высоты возникала в случаях удара о тв¸рдый грунт заднебоковыми поверхностями туловища.

— 211 —

Глава 4.

Диагностика основных видов травматического воздействия по характеру повреждений почек

Диагностически значимые морфологические признаки повреждений почек при различных видах травматического воздействия на тело человека, в зависимости от механизма травмы, представлены в таблице 10. Разумеется, что к их оценке нужно относиться творчески, не воспринимая как абсолютную истину, ввиду того, что однотипные повреждения почек могут возникать при различных видах (механизмах) травмы. Каких-либо специфических повреждений почек для тех или иных видов травмы нет. Можно говорить лишь о характерных повреждениях и оценивать их в совокупности с сопутствующими повреждениями других органов и тканей, а при отсутствии таковых

— весь комплекс обнаруженных повреждений почек. Вместе с тем, морфологические особенности повреждений почек (их характер, локализация, степень выраженности, объ¸м и др.) при их грамотном использовании экспертом являются важным подспорьем в диагностике механизма травмы.

По характеру повреждений почек можно с известной долей категоричности решать вопрос о возможности их причинения тупым предметом с ограниченной и неограниченной поверхностью, от сдавления и сотрясения тела или при сочетании двух и более механизмов (удар со сдавлением, удар с сотрясением тела).

Решение вопроса о механизме травмы почки (почек) проводится по классической схеме: устанавливаются вид травматического воздействия (тупым предметом), место воздействия тупого предмета, тип травматического воздействия (удар, сдавление, сотрясение, их соче- тание), направление действия внешней силы, свойства травмирующего фактора, количество травматических воздействий. Для решения этих вопросов использования одних только морфологических особенностей повреждений почек недостаточно. Необходимо их оценивать в комплексе с повреждениями наружных покровов тела и подлежащих тканей в проекции почек, органов живота, переломов соответствующих р¸бер.

— 212 —

Таблица 10.

Диагностически значимые морфологические признаки повреждений почек при различных видах травматического воздействия

Вид
травматического	Механизм травмы	Морфология повреждений почек
воздействия
1	2	3

I. Удар тупым предметом с ограниченной поверхностью

I.I. Общие механизмы травмы почек при ударе по передней брюшной стенке (при превышении предела прочности капсулы и паренхимы почки)

1. Удар спереди	Резкое смещение нижнего	Один-два поперечных разрыва линейной
снизу вверх в	конца почки спереди назад и	или извилистой формы на передней по-
проекции нижнего	снизу вверх с растяжением	верхности почки выше места приложения
конца почки.	капсулы и паренхимы выше	внешней силы.
	места приложения травми-
	рующей силы.
2. Удар спереди	Резкое смещение нижнего	Разрывы на передней поверхности сред-
назад и снизу	конца почки в направлении	ней и верхней части почки.
вверх в проекции	удара с растяжением ткани
средней части	почки средней и верхней час-
почки.	ти её передней поверхности.
	Кручение почки по горизон-	Повреждение сосуда ножки почки (иногда
	тальной оси (через ворота	мочеточника) с образованием кровоиз-
	почки) и вывих её из ложа.	лияния в области ворот.
3. Удар спереди	Резкое смещение верхнего	Разрывы капсулы и паренхимы передней
сверху вниз и	конца почки спереди назад и	поверхности верхнего конца левой почки,
слева направо в	слева направо с растяжени-	идущие косо от верхнего конца к лате-
проекции левой	ем капсулы и паренхимы пе-	ральному краю.
почки.	редней поверхности верхне-
	го конца почки.
4. Удар спереди	Резкое смещение верхнего	Разрывы капсулы и паренхимы выше об-
сверху вниз и слева	конца почки кзади и вправо с	ласти ворот с направлением разрыва от
направо в проекции	растяжением капсулы и парен-	латерального края верхнего конца правой
правой почки.	химы выше области ворот.	почки к воротам.
5. Удар спереди	Механизм травмы и морфология разрывов почек аналогичны таковым
сверху и справа	при предыдущем направлении удара (п.4), но с "зеркальным" (обрат-
налево.	ным) характером формирования повреждений.
6. Удар спереди	Резкое смещение нижнего	Разрывы капсулы и паренхимы передней
снизу и слева на-	конца почки слева направо.	поверхности нижнего конца левой почки,
право в проекции	Растяжение ткани передней	направленные от латерального края к
левой почки.	поверхности нижнего конца.	нижнему концу.
7.Удар спереди	Резкое смещение нижнего	Разрывы капсулы и паренхимы в области
снизу и слева на-	конца почки кзади и слева	ворот с переходом на переднюю поверх-
право в проекции	направо. Растяжение ткани	ность правой почки с направлением от
правой почки.	медиального края почки.	ворот к нижнему концу.
	Кручение правой почки (в от-	Кровоизлияние в области ножки.
	личие от левой) с поврежде-
	нием сосудов в области ножки.
8. Удар спереди	Резкое смещение латераль-	Вертикально расположенные разрывы в
слева направо в	ного края почки кзади вправо	средней части передней поверхности ле-
проекции левой	с растяжением ткани в сред-	вой почки. Разрывы ближе к воротам бо-
почки.	ней части передней поверх-	лее выражены (длиннее и глубже).
	ности и в области ворот.

— 213 —

1	2	3
	Кручение почки, вывихива-	Разрывы и кровоизлияния в области во-
	ние из ложа с разрывом со-	рот.
	судов в области ножки.
9. Удар спереди	Переразгибание почки на	Разрывы в области ворот по медиально-
слева направо в	уровне ворот.	му краю.
проекции правой
почки.
10. Удар спереди	Образуются аналогичные для удара спереди слева направо поврежде-
справа налево в	ния, но "зеркального" (обратного) характера.
проекции правой и
левой почек.
11. Удар тупым	Непосредственное воздей-	При незначительной силе удара форми-
предметом кула-	ствие на переднюю поверх-	руются очаговые подкапсульные кровоиз-
ком) по передней	ность почки в ее средней	лияния и мелкие разрывы (в т.ч. подкап-
брюшной стенке в	части или концов в зависи-	сульные) в области ворот и на передней
проекции почки	мости от места приложения	поверхности почки (включая концы почек)
(практические на-	внешней силы и соответст-	в местах растяжения капсулы и паренхи-
блюдения).	венно этому формированию	мы почки.
	того или иного механизма	Нарастание силы удара приводит к обра-
	(или их сочетания), приве-	зованию более крупных очагов кровоиз-
	денных в п.п.1-10 раздела	лияний (до 5×4 см) и разрывов в указан-
	1.1. данной таблицы.	ных частях почки, различной протяженно-
		сти, преимущественно поперечно распо-
		ложенных.
I.II. Удар тупым предметом с ограниченной поверхностью в поясничную область
1. Удар сзади в	Характер травмирования почек определяется особенностями перело-
проекции верхних	мов XI и XII рёбер. Почки повреждаются отломками указанных рёбер.
концов почек.
2. Удар сзади в	Проявляются те же механизмы, что и при воздействии тупого предмета
проекции нижних	с ограниченной поверхностью на нижние концы почек спереди (см. раз-
концов почек.	дел 1.1. данной таблицы).
3. Удар в пояс-	Непосредственное воздей-	Очаговые, иногда полосовидной формы,
ничную область в	ствие на почку. Местная де-	кровоизлияния под капсулой задней по-
проекции почки	формация, растяжение кап-	верхности почки (размером до 4×0,1 см).
(кулаком, ногой)	сулы и паренхимы в резуль-	Поверхностные разрывы капсулы и па-
умеренной силы.	тате смещения определён-	ренхимы, радиально идущие от ворот и
	ного участка почки (прежде	на задней поверхности почки.
	всего её концов).
4. Удар в пояс-	Непосредственное воздей-	Очаговые подкапсульные кровоизлияния
ничную область в	ствие на почку с местной и	на задней поверхности средней части
проекции почки	общей её деформацией,	почки, в области ворот (раз-мером до 6×5
(кулаком, ногой)	смещение соответствующих	см). Два-три разрыва (реже более, до 5),
значительной	участков (ткани) почки. Час-	длиной до 6,5 см, глубиной до 2,6 см, на
силы.	тичное сотрясение почки.	задней поверхности почки, чаще попереч-
		но или косопоперечно расположенные, с
		переходом (при достаточной силе удара)
		на другие поверхности почки и образова-
		нием дополнительных разрывов.
		Края разрывов неровные, умеренно
		кровоподтечные, с признаками отслое-
		ния капсулы. Умеренно и более выра-
		женные кровоизлияния в околопочеч-
		ной клетчатке.

— 214 —

1

2

3

II.Удар тупым предметом с неограниченной поверхностью

1.Удар массив- Прогибание в месте прямого Локальные разрывы капсулы и паренхимы

ным предметом со удара XI, XII рёбер.		задних поверхностей почек отломками
значительной си-		рёбер.
лой в поясничную	Резкое смещение почки в	Очаги кровоизлияний, разрывов капсулы
область.	момент удара с травмирова-	и паренхимы в месте удара о позвоночник
	нием её ребром и (или) по-	и XII ребро (противоударные поврежде-
	звоночником.	ния почки).
	Резкое сгибание почки в	Разрывы капсулы и паренхимы на по-
	центральной части (в месте	верхности, противоположной месту воз-
	удара) со сближением ее	действия тупого предмета (передней).
	концов и растяжением ткани
	на противоположной месту
	удара поверхности.
	Резкое отклонение одного из Разрывы капсулы и паренхимы в месте
	концов почки в направлении	перерастяжения ткани почки.
	удара.
	Непосредственное "прямое"	Подкапсульные кровоизлияния (иногда
	воздействие травмирующего	достаточно обширные) на задней поверх-
	фактора на почку.	ности почки; множественные разрывы
		ткани на задней поверхности с переходом
		на переднюю поверхность, проникающие
		на глубину коркового слоя; множествен-
		ные разрывы с нарушением целости сте-
		нок чашечек и лоханок; отрывы части ор-
		гана (при значительной силе удара).
		Обширные очаги кровоизлияний под кап-
		сулой и в глубине органа.
		Множественные разрывы, радиально
		идущие от ворот вглубь органа.
		Кровоизлияния, разрывы под капсулой;
		разрывы капсулы и паренхимы одного из
		концов почки.
		Глубокие поперечные и косопоперечные
		разрывы на задней поверхности, преиму-
		щественно проходящие в средней части
		почки, через её ворота. Края разрывов
		неровные, кровоподтечные, с элементами
		размозжения.
		Разрывы наружных отделов почки, соче-
		тающиеся с внутриорганными разрывами,
		кровоизлияниями и очагами размозжения.
		Разрушение, размозжение части почки
		(верхнего конца, 1/2, 2/3 почки) с отрывом
		от сосудов или мочеточника.
	Удар в сочетании с сотрясе-	Кровоизлияния в слизистой оболочке ло-
	нием тела (гидродинамиче-	ханок и мочеточников, кровь в просвете
	ский и инерционный факто-	лоханок и мочеточников. Разрывы вены
	ры при резком смещении	или артерии в области ножки почки, моче-
	почки в момент удара).	точника (частичный отрыв почки). Полный
		отрыв почки в области ножки.
		Массивные кровоизлияния в околопочеч-
		ной и в забрюшинной клетчатке.

— 215 —

1		2	3
2. Удар массив-		Непосредственное травми-	Подкапсульные кровоизлияния и разры-
ным тупым пред-		рование почек. Локальная и	вы; разрывы капсулы и паренхимы раз-
метом со значи-		общая деформация почки.	личной протяженности и глубины как на
тельной силой по		Смещение почки или её час-	передней, так и на задней поверхностях
передней брюш-		ти с растяжением капсулы и	почки (без чёткой закономерности их ло-
ной стенке.		паренхимы соответствующих	кализации), радиальные разрывы в об-
		участков органа.	ласти ворот.
	III. Сдавление туловища между тупыми предметами
1. Сдавление поч-		Сдавление почки (почек)	Различной величины очаги кровоизлияний
ки (почек) в пе-		между ребрами и позвоноч-	под капсулой и в паренхиме почки на фо-
редне-заднем,		ником, деформация (упло-	не умеренно выраженного кровоизлияния
задне-переднем		щение) почки в направлении	в околопочечной клетчатке.
или ином направ-		сдавления. Смещение почки	Несколько очагов кровоизлияний под кап-
лении.		(в направлении переезда	сулой и в глубине органа без других по-
		тела колесом автомобиля):	вреждений почки на фоне массивной за-
		Сдавление почки с умерен-	брюшинной и околопочечной гематомы.
		ной силой ("нестремитель-	Несколько некрупных разрывов (разме-
		ное").	×
			ром до 2,5 1 см) под капсулой и в глубине
			органа; веерообразные разрывы в облас-
			ти ворот, проникающие на различную глу-
			бину в толщу органа.
		Сдавление почки (почек) со	Кровоизлияния в слизистой оболочке ло-
		значительной силой с её	ханок, мочеточников; кровь в просвете
		общей деформацией (упло-	лоханок, мочеточников, вплоть до моче-
		щение, "раздавливание") со	вого пузыря, в сочетании с подкапсуль-
		смещением и без смещения	ными кровоизлияниями и разрывами как в
		органа (травма водителя и	периферических, так и в более глубоких
		пассажира внутри автомо-	отделах почки, вплоть до стенок лоханки,
		биля).	на фоне обширных кровоизлияний в око-
			лопочечной и забрюшинной клетчатке.
			Поперечные и косопоперечные разрывы
			почки в области ворот (в средней части
			почки), распространяющиеся почти на
			всю толщу органа с множественными
			мелкими (преимуществен-но подкапсуль-
			ными) разрывами (длиной от 0,3 см до 1,8
			см) в сочетании с кровоизлияниями в сли-
			зистой оболочке лоханки и мочеточника,
			кровью в их полостях, в ряде случаев с
			частичной фрагментацией ткани почки.
			Полный поперечный разрыв почки в
			средней части с неровными, размозжен-
			ными краями.
			Поперечные разрывы (и обширные под-
			капсульные кровоизлияния) одного из по-
			люсов почки, размерами до 4,5×1 см.
			Множественные разрывы (часть из кото-
			рых — подкапсульные) в области перед-
			ней и задней поверхностей почки (иногда
			беспорядочно расположенные), ворот,
			проникающие на глубину до 1/3 в толщу
			органа, до полости лоханки, в сочетании с
			крупными очагами кровоизлияний под
			капсулой (преимущественно в области
			ворот), с разлитыми кровоизлияниями

— 216 —

1	2	3
		в слизистой оболочке лоханки,
		мочеточника (особенно в месте перехода
		лоханки в мочеточник) на фоне массивной
		забрюшинной и околопочечной гематомы.
		Грубое разрушение почки на
		множественные фрагменты, окружённые
		свёртками крови; размозжение почки на
		фоне грубой травмы таза, позвоночника,
		мочевого пузыря, печени, селезёнки и
		других органов.
		Полный отрыв почки в области её ножки.
	IV. Сотрясение тела ( падение с высоты )
1. Непрямое	Резкое смещение почек в	Преимущественная локализация
травмирование	случае падения на голову,	повреждений в области ворот в виде
почки.	стопы (действие	очаговых подкапсульных кровоизлияний и
	инерционного фактора)	разрывов (чаще более 3-х), идущих
		веерообразно от ворот вглубь органа, в
		основном небольшой протяженности
		(длиной от 0,3 см до 1,5 см, реже
		длиннее). Чаще указанные повреждения
		выявляются при исследовании обеих
		почек. Кровоизлияния в слизистой
		оболочке лоханок, мочеточников, кровь в
		полости лоханок и мочеточников.
		Умеренно выраженные кровоизлияния в
		околопочечной клетчатке.
		Частичный отрыв почки в области ножки
		(с разрывом сосудов и мочеточника).
2. Прямое	Непосредственное	Подкапсульные кровоизлияния и
травмирование	травмирование почки в	разрывы, чаще небольшой протяженности
почки.	момент удара той или иной	(размером до 3,5×1×0,3 см), локальное
	поверхностью туловища в	размозжение одного из концов почки (на
	сочетании с сотрясением	участках размером до 4×3 см); полные
	почек (при падении с	разрывы перепончатой части
	высоты).	мочеточника, разрывы стенки мочевого
		пузыря. Массивные кровоизлияния в
		забрюшинной и околопочечной клетчатке.
		Другие повреждения, обусловленные
		непосредственным воздействием
		массивных тупых предметов на область
		почек (поперечные разрывы в средней части
		почки, частично или полностью
		разделяющие почку; множественные
		разрывы ткани почки, с неровными
		размозженными краями и др.).

— 217 —

Глава 5.

Подкапсульные повреждения почек

Подкапсульные повреждения почек не являются редкостью в клинической и экспертной практике. Клиницисты их чаще определяют как «ушиб» почки. Эти повреждения характеризуются образованием в момент травмы под капсулой и в глубине почки кровоизлияний и разрывов, скоплением крови в полости лоханок, без нарушения целости капсулы.

Морфологические особенности подкапсульных повреждений по- чек и их диагностическое значение при производстве судебно-меди- цинских экспертиз изучены недостаточно.

Любой из классических механизмов травмы тупыми предметами может участвовать в формировании подкапсульных повреждений по- чек: удар в проекции почки; сдавление, сотрясение. Возможно сочетание механизмов — предшествующий удар с сотрясением, противоудар с сотрясением (Муханов А.И., 1974). По данным различных авторов подкапсульные повреждения локализуются в области ворот, на поверхности почки, обращ¸нной к месту удара, на противоположной стороне, в области концов почки (Жеренков В.М., 1967; Солохин А.А., 1968; Удавихин Г.А., 1969; Легеза В.В., 1971).

Клинические проявления подкапсульных повреждений почек не во всех случаях ярко манифестируются, поэтому диагностика их затруднена, возможны ошибки диагностики и лечения. Одним из наиболее ча- сто встречаемых симптомов является гематурия. Состояние пострадавшего может длительное время оставаться удовлетворительным с умеренно выраженной болью в поясничной области.

Для изучения клинико-морфологических особенностей подкапсульных повреждений почек нами было изучено на судебно-медицинском материале 74 случая (2 из них — живые лица) с этим видом травмы. Причинялись они при следующих обстоятельствах: транспортная травма — 31 случай (25 из них — автомобильная травма); падение с высоты

—22; удар тупым предметом с ограниченной поверхностью (кулак, нога)

—14; сдавление тела массивными тупыми предметами — 7. Каждый из представленных видов травмы сопровождался своими механизмами образования подкапсульных повреждений почек, в результате которых они отличались по локализации, характеру, объ¸му, времени развития второго этапа разрыва органа (его капсулы).

По нашим данным среди всех повреждений почек тупыми предметами на долю подкапсульных приходится 24,4% (Соседко Ю.И., 1988).

—218 —

У лиц, поступивших в стационар по поводу подкапсульных повреждений почек, в зависимости от их тяжести, клиническое течение травмы было неоднотипным. В ряде случаев необходимо было лишь консервативное лечение, с благоприятным исходом. В других же — требовалось хирургическое лечение. Приводим отдельные наблюдения из экспертной практики.

Гр-н Б., 23 лет, получил травму живота тупым предметом. Поступил в стационар с жалобами на боль в правой половине живота и в правой поясничной области, на наличие крови в моче. Общее состояние удовлетворительное, гемодинамика стабильная. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого справа резко положительный. При пальпации болезненна область правой почки. В моче обильная примесь крови, в большом количестве лейкоциты. В анализе крови: лейкоциты — 20 тыс. Выставлен диагноз: тупая травма поясничной области, субкапсулярный разрыв правой почки, макрогематурия. При внутривенной урографии было установлено, что рисунок полостной системы правой почки деформирован, выполнение неч¸ткое, функция почки сохранена. После провед¸нного консервативного лечения состояние больного улучшилось и он в удовлетворительном состоянии через 1 месяц 3 суток был выписан из стационара.

Гр-н П., 19 лет, около 900 часов при падении в яму ударился правым боком о тв¸рдый грунт. После этого чувствовал себя удовлетворительно. На следующий день утром обратился к врачу с жалобами на боль в поясничной области. Назначено амбулаторное лечение. Вече- ром этого же дня вновь обратился к врачу и был направлен в стационар. При поступлении в стационар жалобы на боль в пояснице и наличие крови в моче. Состояние удовлетворительное. В области наружного крыла правой подвздошной кости — кровоподтек. Пульс — 82 уд/мин., АД — 180/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого положительный справа. Моча интенсивно окрашена кровью. Предварительный диагноз: закрытая тупая травма живота, ушиб правой почки, подкапсульный разрыв, макрогематурия. Обзорной урографией выявлена неч¸ткость контуров средних чашечек. Функция почки не нарушена. Назначено консервативное лечение. Последующие три дня состояние больного оставалось удовлетворительным. На 5-й день пребывания в стационаре состояние резко ухудшилось. Усилилась боль в правом подреберье и в пояснице, выявились симптомы раздражения брюшины, уменьшился диурез. Было высказано предположение о разрыве капсулы почки в области урогематомы. По жизненным показаниям в этот же день произведена правосторонняя люмботомия, нефрэктомия. Во время операции обнаружены обширная забрюшинная гематома с отслоением фиброзной капсулы почки по задней поверхности и разрывом капсулы у нижнего кон-

— 219 —

ца, глубокий подкапсульный разрыв почки в среднем сегменте. Была также произведена лапаротомия, во время которой обнаружили обширную подкапсульную гематому правой доли печени (более 1/3 е¸ поверхности). Произведено вскрытие гематомы с подкапсульной тампонадой и отграничением брюшной полости.

Гр-н Щ., 20 лет, после получения травмы живота тупым предметом обратился за медицинской помощью с жалобами на боль в животе, наличие крови в моче и кале. С подозрением на дизентерию, на 4-й день после травмы был госпитализирован. В этот же день проконсультирован урологом. Предварительный диагноз: острый нефрит, ушиб левой почки. В анализе мочи — «сплошь эритроциты и лейкоциты», белок — 1,32‰; в крови — 10,6×103 лейкоцитов. При осмотре больного хирургом на следующий день данных за острый живот не выявлено. На 4-й день пребывания в стационаре состояние больного резко ухудшилось. Появились слабость, боль во всех отделах живота, в поясничной области. Мочеиспускание малыми порциями. Хирургом выставлен диагноз: посттравматический пиелоцистит. Диагностированы симптомы острой печ¸ночно-почечной недостаточности, которые нарастали. На 6-й день нахождения больного в стационаре, состояние его значительно утяжелилось. По поводу подозрения на подкапсульные разрывы селез¸нки или почки, по жизненным показаниям, была произведена лапаротомия, во время которой выявлена массивная забрюшинная гематома. Произведена левосторонняя люмботомия. Из околопочечной клетчатки эвакуировано 400 г жидкой крови и е¸ св¸р- тков. Нижний конец почки имбибирован кровью. При рассечении капсулы почки обнаружена и опорожнена подкапсульная гематома объ¸мом 50 г. Здесь же имелся разрыв капсулы на участке размерами 0,3×0,3 см. В послеоперационном периоде прогрессировала острая почечная недостаточность, завершившаяся летальным исходом. На секции трупа обнаружено пропитывание кровью забрюшинного пространства на участке размером 21×18 см, геморрагическое пропитывание и склероз околопочечной клетчатки вокруг почки с образованием полости, окруж¸нной капсулой, заполненной постепенно накапливавшейся кровью. При гистологическом исследовании в ткани из капсулы вокруг почки обнаружены массы уплотненного фибрина, инфильтрированные распадающимися гранулоцитами. Морфологические изменения в почках соответствовали картине гемоглобинурийного нефроза, который явился осложнением травматического процесса.

В данном случае клинические и морфологические данные свидетельствовали о том, что у гр-на Щ. имелся подкапсульный разрыв левой почки с последующим вторым этапом разрыва капсулы почки в месте накопившейся гематомы, на 8-е сутки после травмы.

Сроки обнаружения подкапсульных повреждений почек на секциях трупов составляли значительный интервал времени: от случаев

— 220 —