Соседко Ю.И. - Диагностика основных видов травматического воздействия при травме органов живота тупым

Автор различает следующий характер повреждений печени: кровоизлияния под капсулу; поверхностные разрывы и размозжение паренхимы без нарушения целостности капсулы; трещины; разрывы (поверхностные, глубокие, сквозные), разделение на части; размозжение; центральный разрыв органа; повреждения ж¸лчного пузыря, внепеч¸ноч- ных желчных протоков; повреждения связок.

По определению К.Н. Калмыкова «разрыв» — закрытые повреждения органа, сопровождающиеся нарушением целости капсулы и паренхимы органа. Поверхностные разрывы наблюдаются в 74% случаев. На правой доле они наблюдаются в 5 раз чаще, чем на левой. Диафрагмальная и висцеральная поверхности повреждаются одинаково часто.

Калмыков К.Н. установил, что поверхностные разрывы образуются в результате растяжения паренхимы при перегибе печени. Разрывы имеют линейную или дуго-образную форму, острые концы и мелкозазубренные края с множественными перемычками на дне из веточек глиссоновой системы (артерия, вена, желчный проток).

От непосредственного удара происходят растрескивания ткани зв¸з- дчатой или веерообразной формы. В начале разрывов глубина максимальная, к концам она постепенно уменьшается. В центре зв¸здчатых и начальной части веерообразных разрывов часто отмечаются участки размозжения ткани, иногда с отслойкой капсулы. При непосредственном воздействии на переднюю брюшную стенку образуются глубокие разрывы в 1,5 раза чаще на висцеральной поверхности правой доли печени, чем на диафрагмальной. От удара значительной силы по заднебоковой поверхности туловища в проекции печени возникают множественные обширные веерообразные разрывы, идущие от задне-боково- го края диафрагмальной поверхности правой доли печени, иногда с переходом на висцеральную поверхность. Удар меньшей силы в проекции заднего угла правой доли печени может приводить к отрыву в области венозной и треугольной связок. Глубокие разрывы дугообразной или Y-образной формы, проходящие от переднего и бокового краев правой доли печени, с фрагментацией ткани, могут возникать от удара большой силы (транспортная травма) в область этой доли печени.

Ударное воздействие со стороны висцеральной поверхности приводит в образованию на ней очага сжатия с глубоким разрывом и размозжением, а на противоположной поверхности (диафрагмальной) в результате растяжения ткани — глубокий разрыв в области венечной и треугольной связок. Ограниченный участок размозжения печени указывает на место приложения травмирующего фактора. Направление радиальных разрывов, отходящих от этого участка, является показателем направления действия тупого предмета. Разрывы зв¸здчатой формы на диафрагмальной поверхности правой доли печени свидетельствуют об ударе по передней поверхности живота массивным тупым предметом с широкой поверхностью или об ударе о такой предмет.

— 11 —

Сдавление печени сопровождается образованием поверхностных разрывов извилистой формы, зияющих, с неровными, местами размозженными краями с отслоением капсулы.

В случаях падения с высоты на спину, перекатывания через тело колеса автомобиля со стороны живота или спины, сопровождающихся сильным придавливанием печени к позвоночнику, происходило разделение печени в сагиттальном направлении на две раздвигающиеся половины, удерживающиеся друг с другом в области диафрагмы и крупных ветвей полой вены. При падении с высоты разрывы, по сравнению с переездом, были неполными — глубокий разрыв вдоль левой продольной борозды на висцеральной поверхности печени с распространением на диафрагмальную поверхность и на левую долю печени с постепенным уменьшением глубины разрыва к задним отделам печени. Края разрывов с размозжением и отслойкой капсулы, которые также уменьшались с уменьшением глубины разрыва, были преимущественно на висцеральной поверхности органа. Механизм образования указанных повреждений — удар висцеральной поверхностью печени о позвоночник с перегибом ее вокруг сагиттальной оси. При этом зона сжатия возникает на висцеральной поверхности, растяжения — на противоположной.

Калмыков К.Н. (1982) пришел к заключению, что размозжение пе- чени на значительном протяжении — результат сдавления тела массивным тупым предметом. Очаговые размозжения на боковой поверхности и заднем крае правой доли печени указывают на удар массивным тупым предметом со значительной силой справа или сзади или на падение с высоты на правую или заднюю поверхность тела.

Приведенные данные согласуются с результатами ранее проведенных исследований М.Г. Раммом и И.В. Даниловым (1952). Они отметили, что медленно действующая вглубь живота травмирующая сила, обусловленная сдавлением тупыми предметами с широкой поверхностью воздействия, при фиксированном теле, вызывает образование обширного размозжения печени с трещинами и без них. Разрывы в зоне противоудара являются следствием удара печени о позвоночник и р¸бра. В результате перегиба печени через позвоночник образуются непрямые сагиттальные разрывы. В зоне приложения рычага ткань печени сдавливается, на противоположной стороне имеет место разрыв или обрыв ткани.

Наименее изучены особенности повреждений печени от удара тупыми предметами с ограниченной поверхностью соударения. Гребеньков А.В. (1990) исследовал 33 подобных случая из экспертной практики и результаты 18 экспериментов на биоманекенах. Повреждались преимущественно передние сегменты висцеральной и диафрагмальной поверхностей печени. Наблюдались разрывы Х-образной и веерообразной формы с очагом размозжения в центре, с частич- ным отслоением капсулы. Отмечено совпадение длинных лучей разрывов с направлением действия травмирующей силы. Глубина раз-

— 12 —

рывов — от поверхностных до 1/2 органа. В эксперименте разрывы линейной или извилистой формы располагались перпендикулярно по отношению к длиннику печени и указывали на направление действия травмирующей силы. Выявлялись также в области травмирующего воздействия разрывы зв¸здчатой и веерообразной формы с размозжением ткани печени в центре. Автор пришел к выводу, что разрывы звездчатой, Х-образной формы в сочетании с размозжением ткани в центре, а также центральные разрывы печени, не являются абсолютным признаком действия на область печени тупых предметов с неограниченной травмирующей поверхностью или компрессии. Они нередко наблюдаются и при травме тупым предметом с ограниченной поверхностью соударения.

Механизм образования повреждений печени при сдавлении тела А.А. Солохин (1987) объясняет следующим образом. В момент сдавления живота между массивными тупыми предметами печень смещается, уплощается с противоположных сторон. Изменяется конфигурация органа. В области сдавления диаметр печени уменьшается, противоположный ему диаметр увеличивается. Местная деформация ткани (прежде всего, растяжение) формирует разрывы и размозжения паренхимы пе- чени. Печень при сдавлении не только сжимается, но в результате смещения подвергается и кручению по «экватору», где и возникают отдаленные повреждения. Детальная характеристика повреждений в этой работе не приводится, но отмечается, что учет их числа, направления, глубины и формы позволяет дифференцировать два основных механизма травмы — сдавление и удар. При ударе тупым предметом образуется 2 очага повреждений — в месте удара в процессе уплощения и растяжения органа за сч¸т локальной деформации возникают локальные разрывы, на противоположном полюсе (по «экватору») — отдаленные повреждения от общей деформации органа.

По характеру повреждений печени может быть установлен факт переезда тела человека колесом автомобиля (Винокурова С.Е., 1978, 1985). В 46,3% случаев перекатывание колеса через область печени на передне-верхней поверхности правой доли печени (реже левой) образуются параллельно идущие дуговидные щелевидные разрывы (в количестве до 5,6), углубленные по центру до 2 см, длиной 3-14 см, радиусом 20-21 см, с заостр¸нными концами. Края разрывов зигзагообразные, мелкофестончатые, умеренно кровоподтечные. Наружный край подрыт, внутренний — скошен, на ширину до 0,2 см, по краю отсутствует капсула. Эти повреждения образуются в результате перерастяжения ткани печени от перемещения давления в направлении переезда. Выпуклость дуговидных разрывов направлена в сторону движения колеса при положении тела на спине.

Некоторые особенности повреждения печени отмечены у водителей автомобилей (Сидоров Ю.С. и соавт., 1988). В результате со-

— 13 —

трясения тела, сопровождающего травму внутри автомобиля, образуются множественные разрывы печени. От удара о части салона у водителя (реже у пассажира) образуются участки локальных разрушений печени. В единичных случаях возможны очаговые разрушения паренхимы в глубине органа. Смещение кверху горизонтальной ветви ремня безопасности приводит к разрыву нижней поверхности пе- чени по длиннику органа.

В случаях падения с высоты в результате сотрясения тела по данным П.П. Щеголева и В.А. Чучко (1973) в 38,9% возникают множественные кровоизлияния и разрывы. Кровоизлияния образуются в глубине и под капсулой печени. Характерны поверхностные щелевидные разрывы, преимущественно на диафрагмальной поверхности (в 64,1%)

âсагиттальном направлении, размером от 1,5×0,1 ñì äî 9×8 см, глубиной до 1,2 см.

Исследования З.М. Луневой и А.А. Тенькова (1988) показали, что повреждения печени отмечались лишь при падении с высоты более 4,5-5 м. Число линий разрывов находилось в зависимости от высоты падения и составляло соответственно: 4,5 м — 2-5 разрывов; 11,5- 17,5 м — 4-8; 20-23 м — 7-15. В случаях падения на плоскости пешеходов авторы среди приведенных ими 72 наблюдений повреждений печени не обнаружили. Аналогичные данные приводят А.А. Матышев и А.Х. Хаддат (1988), которые не выявляли повреждений печени при падении на плоскости.

Коган Л.И. (1989), анализируя механизм образования повреждений печени при сдавлении тела, отмечает, что печень сдавливается между ребрами и позвоночником. Возникают глубокие линейные разрывы, полное размозжение правой доли или всей печени, отрыв частей органа. При сотрясении тела образуются очаговые подкапсульные кровоизлияния, иногда — глубокие разрывы на диафрагмальной поверхности доли печени. Грубые повреждения печени возникают при сочетании механизмов травмы.

Морфологической особенностью повреждений печени являются е¸ центральные разрывы, которые по клиническим данным составляют 10% от всех случаев тупой травмы печени (Евсеев А.В. и соавт., 1988).

Калмыков К.Н. (1987) центральные разрывы (или центральные гематомы) определяет как повреждение глубоких слоев печени, не сообщающиеся с разрывами поверхностных слоев органа. Они возникают

âслучаях падения с высоты, сдавления тяж¸лыми массивными предметами, удара областью печени о тупой предмет. При этом передне-зад- ний размер туловища уменьшается и печень подвергается значительному давлению. Внутренние слои диафрагмальной и висцеральной поверхностей печени сдвигаются в противоположные стороны и на границе смещения растяжение приводит к разрыву паренхимы. Ввиду сложной конфигурации печени смещение внутренних сло¸в печени

—14 —

может происходить в разных направлениях, в результате чего разрывы приобретают ветвящуюся форму.

Характерными являются повреждения связок печени (Калмыков К.Н., 1969, 1976). Они возникают как при массивной тупой травме, так и при локальных воздействиях. Типичны для них кровоизлияния, разрывы и отрывы, как следствие растяжения связок. Венозная и серповидная связки повреждаются в результате действия травмирующей силы справа налево и спереди назад. При действии травмирующего фактора спереди назад повреждаются венозная, венечная, серповидная и печ¸ноч- но-желудочные связки. При ударном воздействии в правую половину груди и живота — венечная, венозная и серповидная связки. При воздействии на левую половину туловища связочный аппарат печени повреждается редко. В случаях действия внешней силы снизу вверх травмируются печ¸ночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная связки. Отрыву чаще подвергается правая венечная и серповидная связки, реже — печ¸ночно-желудочная и круглая связки.

Призов В.С. (1985) установил, что в связках выявляются кровоизлияния с отслойкой или без нее фиброзной капсулы печени, надрывы и разрывы их. При ударе спереди повреждаются серповидная, венечные, правая треугольная, круглая, венозная, печ¸ночно-желудочная, печ¸ночно-почечные связки, а также нижняя полая вена. При ударе сзади — связка нижней полой вены, серповидная, правая и левая треугольная, печ¸ночно-желу- дочная, печ¸ночно-почечная, обе половины венечных и венозная связки. От удара слева повреждаются левая треугольная , серповидная связки, связки нижней полой вены. При сдавлении груди и живота — связки нижней полой вены, серповидная, левая и правая треугольная, правая и левая половины венечной, венозная, печ¸ночно-желудочная и печ¸ночно-почеч- ная связки, отрыв связок. Сильный удар со сдавлением спереди приводит к грубому повреждению связок с их разрывами и отрывом.

Призов В.С. (1988) также изучал особенности образования кровоизлияния при тупой травме печени в связке нижней полой вены. Эта связка фиксирует нижнюю полую вену в углублении печени. Ей же отводится определенная роль в фиксации печени. Она проходит от задней поверхности правой доли к правому краю задней поверхности хвостатой доли печени. При непосредственном ударе или сдавлении печени с одинаковой частотой по ходу связки образуются кровоизлияния, которые могут распространяться на венечную и печ¸ночно-почеч- ную связки, а также на прилежащую к ней часть диафрагмы.

Гребеньков А.Б. (1988) изучил 335 случаев травмы печени тупыми предметами, в 50 из них были обнаружены повреждения связок. Автор установил, что при воздействии травмирующего фактора на живот спереди-назад печень смещается кверху, а кишечник книзу. При этом происходит натяжение печ¸ночно-желудочной и печ¸ночно-двенад- цатиперстной кишки, в результате чего образуются кровоизлияния в

— 15 —

области ворот, в печ¸ночно-желудочную и серповидную связки. При сдавлении живота в передне-заднем направлении — разрыв круглой связки, полный отрыв печени от связок со смещением е¸ в брюшную или плевральную полости. От удара сзади кровоизлияния возникали

âвенечной и серповидной связках (в ряде случаев одновременно в той и другой). При ударе слева — кровоизлияния в области ворот и

âсерповидной связке. В случаях удара справа какой-либо закономерности в образовании повреждений связочного аппарата печени не обнаружено.

Систематизируя имеющиеся сведения о повреждении связок пече- ни, Л.И. Коган (1989) указывает, что чаще травмируются венечная и серповидная связки при действии внешней силы справа налево или спереди назад. Реже они повреждаются от удара сзади и снизу вверх. При действии травмы сверху вниз (например, при падении на голову) связки печени не повреждаются, ввиду сдерживания смещения пече- ни диафрагмой. При падении на ноги, ягодицы происходит разрыв печ¸ночно-желудочной и печ¸ночно-двенадцатиперстной связок. При действии силы спереди назад повреждается желудочно-двенадцати- перстная связка. От удара в правую половину туловища повреждаются те же связки и стенки нижней полой вены.

При закрытой травме живота и печени может повреждаться желч- ный пузырь. Раренко А.С. (1978) разработал классификацию травмы желчного пузыря:

1.Изолированные повреждения желчного пузыря и внепеч¸ноч-

ных желчных протоков:

—проникающие (внутрибрюшные и внебрюшные);

—непроникающие;

—отрыв желчного пузыря без разрыва его стенки и повреждения протока.

2. Сочетанные повреждения желчного пузыря и внепеч¸ночных желчных протоков:

—сочетания повреждений желчного пузыря и внепеч¸ночных жел- чных протоков (отрыв пузыря с разрывом его, отрыв желчного пузыря и повреждение внепеч¸ночных желчных протоков, разрыв желчного пузыря и внепеч¸ночных желчных протоков);

—сочетанные повреждения желчного пузыря и внепеч¸ночных

желчных протоков с повреждением других органов живота. Характерной особенностью повреждений печени является массив-

ное кровотечение, не имеющее тенденции к самостоятельной остановке. Считается, что это связано с двойным кровоснабжением печени (из воротной вены и печеночной артерии) и анатомическим строением сосудов печени, которые удерживаясь на строме как на растяжках, не спадаются (Шапкин В.С., Гриненко Ж.А., 1977; Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А. и Михопулос Т.А., 1986).

— 16 —

Исследование повреждений печени в зависимости от вида травмы тупыми предметами и, в частности, при ударе предметом с ограниченной поверхностью, под нашим научным руководством провел А.А. Карандашев (1988, 1991). Эта работа завершилась защитой диссертации. Автор пришел к выводам о том, что повреждения печени составляют 57,8% от травмы живота тупыми предметами, в 9,3% из них травма причиняется тупыми предметами с ограниченной поверхностью. Установлено, что локализация и морфология повреждений печени при различных видах травмы тупыми предметами имеют свои особенности, учет которых способствует решению вопроса о механизме травмы. Экспериментальными исследованиями на биоманекенах А.А. Карандашев установил, что морфология повреждений печени, возникающих при ударе тупым предметом с ограниченной поверхностью в правое подреберье, зависит от энергии удара. При энергии удара в пределах от 88,36 Дж до 192,88 Дж образуются подкапсульные кровоизлияния. При энергии удара от 217,58 Дж до 302,37 Дж образуются периферические и центральные разрывы различной степени выраженности преимущественно на диафрагмальной поверхности печени. При энергии удара 313,18 Дж и 326,49 Дж наряду с разрывами возникало размозжение ткани печени. В диссертации А.А. Карандашева приводятся таблицы с частотой локализации повреждений печени в зависимости от вида травматического воздействия. Энергетические параметры травмы печени рекомендуется устанавливать с помощью разработанной автором таблицы, характеризующей соотношения морфологии, локализации, направления повреждений на печени и энергии удара.

Солохин А.А. и А.А. Тхакахов (1996) на основе изучения практического экспертного материала исследовали возможности диагностики отдельных видов автомобильной травмы по характеру повреждений внутренних органов живота. В работе представлена таблица с 85 диагностическими признаками — повреждениями органов живота с их диагностическим баллом для трех видов автомобильной травмы (столкновение с пешеходом, травма внутри кабины, переезд). Предложено использовать на практике элементарное арифметическое сложение диагностических баллов всех выявленных при исследовании трупа разновидностей повреждений внутренних органов живота.

На основе анализа литературных данных нами было произведено обобщение сведений о морфологии повреждений печени в зависимости от характера травматического воздействия и механизма образования повреждений. Результаты этого анализа приведены в таблице 1.

— 17 —

		Таблица 1.
	Морфология повреждений печени при различных
	видах травматического воздействия
	(по литературным данным)
	Характер травматического
Авторы	воздействия и механизм	Морфология повреждений печени
	образования повреждений
1	2	3
	I. Удар тупым предметом
М.Г. Рамм	Непосредственное «бы-	Отграниченные участки размозжения ткани
(1938)	строе» воздействие значи-	печени с отходящими от них трещинами
	тельной силы.
М.Г. Рамм,	Удар в проекции печени	Очаг размозжения ткани печени с отходящими
И.В. Данилов	предметом с ограниченной	от него трещинами
(1952)	поверхностью
Л.В. Чевненко	Удар в проекции печени	Единичные или множественные разрывы пре-
(1969)		имущественно на диафрагмальной поверхно-
		сти правой доли
К.Н. Калмыков	«Действие силы справа на-	Повреждаются венозная и серповидная связки.
(1969, 1976)	лево и спереди назад»
	«Действие силы сзади на-	Венозная и серповидная связки повреждаются
	перёд и снизу вверх»	реже.
	«Действие силы спереди	Повреждаются венозная, венечная, серповид-
	назад»	ная и печёночно-желудочная связки.
	При ударе в правую поло-	Повреждаются венечная, венозная и серпо-
	вину груди и живота.	видная связки.
	При ударе слева	Связочный аппарат печени повреждается
		«очень редко».
	При действии травмирую-	Повреждается печёночно-желудочная и печё-
	щей силы снизу вверх	ночно-двенадцатиперстная связки.
А.И. Муханов,	«Локальный удар»	Х-образные, лучистые, радиально расходя-
В.С. Яцюк		щиеся и отграниченные очаги размозжения.
(1973)
К.Н. Калмыков	Непосредственный удар в	Растрескивания ткани звёздчатой или вееро-
(1982, 1987)	области печени	образной формы. Глубина разрывов вначале
		максимальная, к концам она постепенно
		уменьшается. В центре звёздчатых и началь-
		ной части веерообразных разрывов нередко
		имеются участки размозжения ткани с отслой-
		кой капсулы.
	Удар по передней брюшной	Глубокие разрывы, чаще на висцеральной по-
	стенке	верхности правой доли.
	Удар значительной силы по	Множественные обширные веерообразные
	задне-боковой поверхности	разрывы, идущие от задне-бокового края
	туловища в проекции пече-	диафрагмальной поверхности правой доли,
	ни	иногда с переходом на висцеральную поверх-
		ность печени

— 18 —

1	2	3
	Удар в проекции заднего	Отрыв ткани печени в области прикрепления
	угла правой доли печени	венозной и треугольной связок
	Удар большой силы	Глубокие разрывы дугообразной или «У»-
	(транспортная травма) в	образной формы, проходящие от переднего и
	проекции правой доли	бокового краёв правой доли, с фрагментацией
	печени	ткани
	Удар со стороны	Глубокий разрыв и размозжение на
	висцеральной поверхности	висцеральной поверхности печени (в области
	печени: образование очага	сжатия ткани); глубокий разрыв в области
	сжатия на висцеральной	прикрепления венечной и треугольной связок
	поверхности и очага	(в области растяжения)
	растяжения на
	диафрагмальной
	(противоположной)
	поверхности печени.
	Удар массивным тупым	Очаговые размозжения на боковой
	предметом со значительной	поверхности и заднем крае правой доли.
	силой справа или сзади
	(или падение с высоты на
	правую или заднюю
	поверхности тела).
	Удар по передней	Разрывы звёздчатой формы диафрагмальной
	поверхности живота	поверхности.
	массивным тупым
	предметом с широкой
	поверхностью соударения.
В.С. Призов	Удар спереди	Повреждаются (кровоизлияния, надрывы,
(1985)		разрывы) серповидная, венечные, правая
		треугольная, круглая, венозная, печёночно-
		желудочная, печёночно-почечная связки;
		нижняя полая вена.
	Удар сзади	Связка нижней полой вены, серповидная,
		правая и левая треугольная, печёночно-
		желудочная, печёночно-почечная, обе
		половины венечных и венозная связки.
	Удар слева	Левая треугольная, серповидная связка,
		связка нижней полой вены
В.С. Призов	«Непосредственный удар	Одинаково часто кровоизлияния по ходу
(1988)	или сдавление печени»	связки нижней полой вены, которые могут
		распространяться на венечную и печёночно-
		почечную связки, а также на прилежащую к
		ней часть диафрагмы
А.А. Солохин	Удар тупым предметом в
(1987)	проекции печени: возникает
	2 очага повреждения в
	результате:
	1) уплощения и	Локальные разрывы
	растяжения органа за счёт
	локальной деформации в
	месте удара;
	2) общая деформация	Отдалённые повреждения на
	органа	противоположном полюсе («по экватору»)

— 19 —

1	2	3
А.Б. Гребень-	Удар спереди назад по пе-	Кровоизлияния в области ворот, в печёночно-
ков (1988,	редней брюшной стенке:	желудочной и серповидной связках; разрыв
1990)	смещение печени кверху, а	стенки желчного пузыря и желчных протоков.
	кишечника книзу, натяжение
	печёночно-желудочной и
	печёночно-двенадцати-
	перстной связок.
	Удар сзади.	Кровоизлияния в венечной и (или) серповид-
		ной связках.
	Удар слева.	Кровоизлияния в области ворот и в серповид-
		ной связке.
	Удар тупым предметом с	Разрывы линейной или извилистой формы, рас-
	ограниченной поверхно-	положенные длинником перпендикулярно к
	стью: непосредственное	большому размеру печени (указывающим на на-
	травмирование печени.	правление действия травмирующей силы) с пре-
		имущественной локализацией на висцеральной
		поверхности. Возможны разрывы звёздчатой, Х-
		образной и веерообразной формы передних сег-
		ментов печени с очагом размозжения в центре, с
		частичным отслоением капсулы и кровоизлияни-
		ем по краям. Направление длинных и глубоких
		лучей разрывов совпадает с направлением дей-
		ствия травмирующей силы. Глубина разрывов от
		поверхностных до 1/2 органа. Наблюдаются цен-
		тральные разрывы печени.
	Внедрение в ткань печени	Разрывы от отломков рёбер длиной 0,8-1 см,
	концов сломанных рёбер	дугообразной или углообразной формы с ров-
	через диафрагму.	ными краями.
Л.И. Коган	Удар тупым предметом в	Разрывы капсулы и паренхимы печени.
(1989)	проекции печени: прогиба-
	ние рёбер и внедрение их
	отломков в ткань печени.
	Действие внешней силы	Чаще повреждаются венечная и серповидная
	справа налево или спереди	связки.
	назад.
	Удар сзади и сверху вниз.	Венечная и серповидная связки повреждаются
		реже.
	Действие силы спереди назад.	Желудочно-двенадцатиперстная связка.
	Удар в правую половину ту-	«Связки печени и стенка нижней полой вены».
	ловища.
А.А. Каранда-	Удар тупым предметом с	Единичные пластинчатые кровоизлияния.
шев (1991)	ограниченной поверхно-	Единичные разрывы ткани прямолинейной, ду-
	стью.	гообразной или в виде ломаной линии формы,
		поперечно или продольно расположенные,
		размерами от 1,5×0,2×0,2 см до 16×2×2 см.
	Удар тупым предметом с	Крупноочаговые, сливные кровоизлияния.
	неограниченной поверхно-	Разрывы ткани размерами от 0,3×0,5×0,5 см
	стью.	до 16×22×13 см различной формы и направ-
		ления, множественные. Размозжения и фраг-
		ментации.

— 20 —