Соседко Ю.И. - Диагностика основных видов травматического воздействия при травме органов живота тупым
.pdfных пределах устанавливать срок е¸ травмирования. Но литературные сведения по этому вопросу скудные. Сапожникова М.А. (1988) отмечает, что ориентирующими признаками давности возникновения повреждений селез¸нки являются происходящие изменения крови в гематоме и реакция окружающей е¸ ткани. Использовать же для этого образующийся в пульпе железосодержащий пигмент не представляется возможным, ввиду того, что в норме в селез¸нке происходит разрушение форменных элементов депонирующейся крови с выделением з¸рен гемосидерина. Автор в своей монографии приводит краткое описание гистологической картины изменений, наблюдающихся в области гематомы селез¸нки и паренхимы вокруг не¸ в различные сроки травмы. Указывается, что первые признаки организации гематомы определяются к 5-му дню после травмы, а образования капсулы вокруг гематомы не удавалось выявить в течение тр¸х недель. Безусловно, эта проблема требует дальнейшего изучения, так как нередко на практике возникает необходимость дифференцирования ударов, нанес¸нных в область селез¸нки несколькими лицами с различными интервалами времени.
4.2. Морфологические особенности подкапсульных повреждений селез¸нки
Ñцелью изучения механизма образования, клинических проявлений
èморфологии подкапсульных повреждений селез¸нки, нами исследован 81 случай из экспертной практики. 50 наблюдений из этого числа — с летальным исходом. Остальные 31 случай — с благоприятным исходом после спленэктомии. Обстоятельства причинения травмы селез¸нки разные. Чаще повреждения селез¸нки возникали от удара кулаком в область селез¸нки — 30 наблюдений (37 %), ногой — 22 (27,2 %), при автомобильных происшествиях — 12 (14,8 %) и при падении с высоты — 10 (12,3 %). В отдельных случаях имели место железнодорожная травма, удар коленом, сдавление тела, удар тупым предметом (металлическая труба, дверная ручка, деталь).
Местом приложения внешней силы были:
— левое подреберье — 46 наблюдений;
— поясничная область слева — 11;
— левая боковая поверхность — 9.
В 9 случаях травма сопровождалась сотрясением тела, в остальных — сдавление тела.
Механизмами образования подкапсульных повреждений селез¸н- ки были те же, которые характерны для основных видов травмы тупыми предметами.
От удара тупым предметом с ограниченной поверхностью в область левого подреберья подкапсульные гематомы и разрывы паренхимы без нарушения целости капсулы селез¸нки образуются в месте непосредственного травмирования органа. В случаях резкого смещения селез¸н-
—131 —
ки в момент удара спереди назад или справа налево происходит перерастяжение связок селез¸нки, в частности, желудочно-селез¸ночной связки. В этой связке проходит сосудистая ножка селез¸нки, разрыв которой сопровождается подкапсульным кровоизлиянием в области ворот.
От воздействия тупого предмета на левую боковую поверхность живота подкапсульные повреждения возникали на диафрагмальной поверхности селез¸нки, в области е¸ концов, при смещении органа — в воротах селез¸нки.
Удар тупым предметом по поясничной области в проекции селе- з¸нки вызывал образование подкапсульных кровоизлияний в заднем конце селез¸нки (в случаях смерти на месте происшествия диаметром от 1 см и более) и на других участках селез¸нки, доступных непосредственному травмированию.
При травме, сопровождавшейся сотрясением тела (падение с высоты, автотравма) подкапсульные повреждения, как правило, локализовались в области ворот селез¸нки, как результат е¸ инерционного смещения. Кровоизлияния такого происхождения в случаях смерти на месте происхождения имели размеры от очаговых (1×0,3 см) до более крупных — 6×1 см, подкапсульные разрывы — до 4×0,5 ñì.
Наиболее объективно демонстрируют механизм образования и морфологию подкапсульные повреждения, выявляемые при исследовании трупов лиц, погибших на месте происшествия.
Морфологические особенности подкапсульных повреждений находятся в зависимости от характера и объ¸ма повреждений паренхимы селез¸нки на первом этапе травмы, срока второго этапа травмы — разрыва капсулы в месте накопления под капсулой гематомы.
В случаях непосредственного травмирования тупым предметом ткани селез¸нки в месте контакта возникали участки подкапсульного размозжения паренхимы различной степени выраженности. Здесь же образовывались разрывы ткани селез¸нки. При механизмах травмы, сопровождавшихся резким смещением селез¸нки и натяжением е¸ связок, подкапсульные кровоизлияния (без размозжения паренхимы) и радиальные разрывы (от мелких до более крупных) формировались в сосудистой ножке селез¸нки и в области ворот. Находящиеся в этой области трабекулы препятствовали быстрому распространению крови вглубь органа.
Подкапсульные гематомы не во всех случаях сопровождались разрывом капсулы даже в поздние сроки травмы и иногда были «находкой» на секции.
Исходя из особенностей морфологии повреждений селез¸нки, их объ¸ма, глубины распространения, срока травмы было выделено несколько типов подкапсульных повреждений этого органа.
Первый тип травмы селез¸нки наблюдался при умеренном травмировании е¸ паренхимы с незначительным размозжением ткани или с мелкими разрывами, небольшой протяженности, а также с кровоизлияниями
— 132 —
в области ворот и непосредственно под капсулой органа небольшого объ¸ма, которые не имеют тенденции к распространению. Такие повреждения не приводили к разрыву капсулы и выявлялись на аутопсии трупа как при смерти на месте происшествия, так и через значительный промежуток времени после травмы (до 1 месяца 8 суток). В случае смерти пострадавшего от последствий черепно-мозговой травмы через 1 месяц 8 суток после автомобильной травмы при исследовании селез¸нки под е¸
капсулой в области ворот на месте подкапсульной гематомы был обнару-
женучастокплотнойконсистенциижёлтогоцветаразмером 3×3×2 ñì.
При гистологическом исследовании этот участок представлял собой тромботические массы с лейкоцитарной реакцией. В другом случае в результате падения с лестницы у пострадавшего возникла травма селез¸нки с формированием в глубине органа оформленной гематомы плотной консистенции размером 8×6×5 см, отграниченной от окружающих тканей. Смерть наступила через 1 сутки 6 часов после травмы.
Второй тип подкапсульных повреждений селез¸нки характеризовался более грубым травмированием паренхимы селез¸нки, в результате чего создавались благоприятные условия для образования массивной гематомы под капсулой. Постепенно накапливаясь, гематома достигала критического объ¸ма и через различные сроки после травмы завершалась разрывом капсулы с массивным кровотечением в брюшную полость. Этому способствовали сопутствовавшие формированию гематомы некробиотические и воспалительные процессы. Объ¸м гематом при втором типе подкапсульных повреждений селез¸нки был различ- ным. В некоторых случаях гематомы отслаивали капсулу на большом протяжении поверхности селез¸нки. Приводим примеры из экспертной практики.
Гр-ну Р., 21 года, была причинена травма селез¸нки при его избиении кулаками и ногами. Поврежденную селез¸нку удалили во время операции. При судебно-медицинском исследовании селез¸нки обнаружены следующие повреждения. На передне-диафрагмальной поверхности разрыв капсулы вертикально расположенный по длиннику органа, щелевидной формы, длиной 7 см. Капсула по краям разрыва отслоена на ширину до 4-5 см гематомой, представлявшей собой плотную крошащуюся массу толщиной до 0,8 см, довольно плотно спаянную с капсулой и паренхимой селез¸нки. На разрезе ткань селез¸нки с соединяющимися между собой трещинами, обильно имбибирована кровью (рис. 42).
При исследовании селез¸нки, удаленной у гр-на С., 23 лет, полу- чившего травму во время автопроисшествия, обнаружен разрыв капсулы селез¸нки длиной 4,5 см в области ворот. Вокруг разрыва капсула на участке размером 6×5 см отслоена гематомой, ч¸рно-синюшного цвета, толщиной до 0,8 см. После е¸ удаления обнаружен разрыв паренхимы размером 4×0,7 см, глубиной до 1,5 см. На разрезах паренхима селе- з¸нки была обильно пропитана кровью.
— 133 —
Ðèñ. 42. Травма тупым предметом. Разрыв капсулы селез¸нки на переднедиафрагмальной поверхности в месте накопившейся подкапсульной гематомы.
Объ¸м гематом в отдельных случаях достигал 750 мл. Селез¸нка в этих случаях значительно увеличивалась в размере за сч¸т подкапсульной гематомы — до 30×20×10 ñì (ðèñ. 43).
Разрывы капсулы селез¸нки, происходившие на втором этапе в области подкапсульных гематом, имели различную форму и величину. В некоторых случаях даже при наличии гематомы достаточно большого объ¸ма разрывы были единичными и имели линейную форму. Например, в одном из наблюдений подкапсульная гематома была причинена ударом кулака в левую боковую поверхность живота. Разрыв капсулы в области сформировавшейся гематомы произошел на 5-е сутки после травмы. Подкапсульная гематома, размером 8×6 см, локализовалась на диафрагмальной поверхности заднего конца селез¸нки. Разрыв капсулы селез¸нки в области этой гематомы проходил поперечно (длиной 6 см, линейной формы).
Во многих случаях разрывы капсулы в области гематом были множественными, лоскутными, нередко с локальной и более обширной декапсуляцией органа.
В случае падения мужчины на спину, от удара о тупой предмет поясничной областью, возникло подкапсульное повреждение на диафрагмальной поверхности селез¸нки, которое через 2 дня завершилось разрывом капсулы и массивным кровотечением в брюшную полость (при лапаротомии обнаружено 4 литра жидкой крови и е¸ свертков). Диафрагмальная поверхность селез¸нки была практически полностью декапсулирована, покрыта тонким слоем свернувшейся крови, т¸мно-красного цвета.
— 134 —
Ðèñ. 43. Обширные разрывы капсулы селез¸нки
âобласти массивной подкапсульной гематомы.
Âодном из наблюдений пострадавшему, на 5-е сутки после травмы
живота, при лапаротомии, была удалена селез¸нка. В области ворот обнаружен разрыв в виде ломаной линии размером 8×3 см. Капсула селез¸нки на протяжении 3/4 е¸ поверхности отслоена и отторгнута. Большая часть селез¸нки покрыта образовавшейся после травмы подкапсульной гематомой в виде плотно спаянной с паренхимой «корки» т¸мно-красного цвета, толщиной до 1,3 см (рис. 44).
Третий тип подкапсульных повреждений селез¸нки формируется под влиянием воспалительного процесса вокруг поврежд¸нной селе- з¸нки (периспленита), в результате которого образуются спайки селе- з¸нки с окружающими тканями. При этом, происходящий в опреде- л¸нный момент после травмы, разрыв капсулы в области накопившейся подкапсульной гематомы сопровождается кровотечением не в брюшную полость, а в образованную спайками полость. Кровь постепенно накапливается в этой полости и в таком замкнутом виде патология сохраняется до хирургического вмешательства или обнаружения е¸ на секции, при летальном исходе. В ряде случаев такого типа гематома прорывала измен¸нную воспалительным процессом стенку образовавшегося надселез¸ночного пространства и кровь изливалась в брюшную полость с клиникой острого живота (шока).
Разрывов капсулы селез¸нки в осумковавшейся полости может быть несколько. Характерно, что в этих случаях, в области разрывов в подле-
—135 —
жащей паренхиме, иногда выявляются осумкованные полости, заполненные кровью. Например, при ревизии брюшной полости, во время операции лапаротомии, у одного из пострадавших, которому за 25 суток до этого, при избиении, наносились удары ногами в живот, была обнаружена своеобразная картина. В левом подреберье имелась гематома, плотно спаянная с диафрагмой, со сформировавшейся вокруг капсулой. В стенке диафрагмы на этом участке были выявлены очаговые кровоизлияния. На заднем конце селез¸нки и на е¸ диафрагмальной поверхности обнаружено 3 разрыва капсулы размерами 3×0,5 ñì; 2,8×0,5 ñì è 2×0,9 см, проникавшие в паренхиму на глубину до 1 см. В проекции этих разрывов в ткани селез¸нки имелись 2 полости с кровью, отграниченные капсулой, размерами 3×1, 5×1 ñì è 2,5×2×1 ñì.
Ðèñ. 44. Тупая травма живота. Декапсуляция селез¸нки в области массивной подкапсульной гематомы.
Âслучае с травмой селез¸нки, возникшей от удара ногой в живот, через 7 суток после происшествия, при лапаротомии, хирурги обнаружили, что селез¸нка плотно фиксирована спайками к диафрагме и брюшине, имеет 2 разрыва капсулы линейной формы длиной 6,5 см и 4 см, проникавшие в ткань органа на глубину до 0,6 см, с кровоизлиянием вокруг.
Âобразовании спаек селез¸нки, изолирующих е¸ от брюшной полости, принимает участие сальник. В качестве примера можно привести случай смерти от подкапсульного повреждения селез¸нки, причиненного ударом кулаком значительной силы в левое подреберье. Смерть наступила через 1 месяц 2 суток. Второй этап разрыва капсулы селез¸нки в месте подкапсульной гематомы, в осумкованную полость, по клиническим данным насту-
—136 —
пил на 19 сутки после травмы. При вскрытии брюшной полости было установлено, что большой сальник рыхло окутывал селез¸нку, был инфильтрирован. Вокруг — спаечный процесс, фиксировавший сальник и селез¸н- ку к диафрагме. На диафрагмальной поверхности селез¸нки выявили разрыв капсулы на участке размером 5×5 см, массивную гематому размером 8×8 см в паренхиме селез¸нки. В брюшной полости — 2,5 л крови.
В другом аналогичном наблюдении разрыв стенки полости, сформированной вокруг селез¸нки спаечным процессом, с прорывом крови в брюшную полость, произош¸л на 26-е сутки после травмы. Разрыв же капсулы селез¸нки в области подкапсульной гематомы в образовавшуюся полость, по данным клиники, имел место у этого пострадавшего на 11-е сутки. В поддиафрагмальном пространстве слева находилась гематома размером 15×10×5 см (объ¸мом 1 л) из свернувшейся крови. Гематома была спаяна с селез¸нкой и окружающими тканями.
Âбрюшной полости — 1 л крови.
4.3.Клинические проявления подкапсульных
повреждений селез¸нки
Разрывы капсулы селез¸нки в месте сформировавшейся подкапсульной гематомы в наших наблюдениях происходили в период от нескольких часов до 26 суток с момента травмы.
Клинические проявления подкапсульных повреждений селез¸нки отличаются определ¸нной спецификой, что делает этот вид травмы трудным для клинической диагностики и решения экспертных вопросов.
На первом этапе клиника поврежденной селез¸нки слабо выражена. После резкой боли, которую пострадавший ощущает в момент при- чинения травмы, наступает «скрытый» период, в течение которого могут быть ощущения незначительной боли в левом подреберье, л¸гкое недомогание. Чаще эти лица не испытывают каких-либо существенных изменений в состоянии своего здоровья. Они продолжают работать, не уклоняясь от физической нагрузки.
Катастрофа наступает при разрыве капсулы селез¸нки в месте подкапсульной гематомы, сопровождающемся массивным кровотечением в брюшную полость. Однако даже в этих случаях типичная клиника острого живота и коллапса нередко отсутствует или протекает атипично, что приводит к ошибкам диагностики и лечения. Диагностика осуществляется несвоевременно, а это, в свою очередь, обусловливает и позднее оперативное вмешательство. У поступающих в стационар лиц с разрывом капсулы селезенки, в области е¸ гематомы, ошибочно диагностируются прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый аппендицит, кишечная непроходимость, инфекционный гепатит.
Трудны для клинической диагностики случаи с описанным нами третьим типом подкапсульных гематом, при котором до правильной диагностики проходят недели и месяцы. За этот период развивается вы-
— 137 —
раженный воспалительный процесс. Поврежденная при травме селе- з¸нка, спайками припаивается к диафрагме и брюшине. Затем происходит клинически незамеченным разрыв капсулы селез¸нки и излияние крови в образовавшуюся полость. И лишь после прорыва крови в брюшную полость диагностируются травма селез¸нки и производится операция. В некоторых из подобных случаях клиницистами диагностировался момент разрыва капсулы селез¸нки с кровотечением в осумкованную полость по той скудной клинике, которая при тщательном обследовании больного выявлялась. Приводим один из примеров.
Гр-ну К., 20 лет, 1 марта в 15.30 часов был нанес¸н сильный удар обутой ногой по левой боковой поверхности туловища в проекции селез¸нки. До 4 марта К. не ощущал боли, не было и других проявлений травмы органов живота. Выполнял физическую работу. 4 марта появилась резкая боль в животе, слабость. В 1440 часов помещ¸н в стационар с подозрением на перфоративную язву желудка. Предъявлял жалобы на разлитую боль в животе, иррадиирующую в область левой лопатки, головокружение, тошноту. На боковой поверхности грудной клетки слева кровоподт¸к ж¸лтозел¸ного цвета, размером 2×2 см. Пульс — 72 уд/мин, АД — 105/60 мм рт. ст. Температура тела — 36,5° С. Язык суховат. Живот симметричный, уча- ствует в акте дыхания, умеренно вздут, при пальпации мягкий во всех отделах, резко болезненный. Кишечная перистальтика ослабленная. Притупления в отлогих местах не определяется. Симптомы раздражения брюшины (Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, Раздольского) резко положительны. На обзорной рентгенограмме живота свободного газа не определялось. Состояние больного расценивалось как средней тяжести. Проведена лапаротомия. В брюшной полости обнаружено 2,5 л крови и е¸ св¸ртков. При исследовании удал¸нной во время операции селез¸нки, на е¸ диафрагмальной поверхности выявлен щелевидной формы разрыв длиной 5,5 см, вокруг которого на участке размером 7×6,5 см под капсулой имелась гематома, плотной консистенции, крошащаяся, т¸мно-красно- го цвета, толщиной до 1,3 см, плотно спаянная с органом. От этого участка кровоизлияние распространялось в глубину селез¸нки, почти до е¸ ворот (рис. 45). Заключение гистолога — под капсулой и в паренхиме обширные кровоизлияния с выраженной перифокальной реакцией, сосуды неравномерно кровенаполнены, местами затромбированы.
Для диагностики внутрибрюшного кровотечения врачи применяли лапароцентез, который не во всех случаях и не сразу давал положительный результат. Приводим краткое описание одного из наблюдений.
Гр-н С., 23 лет, был сбит грузовым автомобилем. Место воздействия на тело выступающей части автомобиля — нижняя часть левой половины туловища. При поступлении в стационар жалоб на боль в животе не предъявлял. Пальпация живота безболезненная, живот мягкий, селез¸нка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины не было. Через 2,5 часа появилась боль в левой половине живота. Живот несколько вздут, в левом подреберье
— 138 —
напряж¸н и болезнен при пальпации. Заподозрено внутрибрюшное кровотечение. Произвед¸н лапароцентез, в брюшную полость введен полихлорвиниловый катетер. Внутрибрюшного кровотечения не диагностировано. Продолжено динамическое наблюдение за больным. Интенсивность боли зна- чительно снизилась. Через 11 часов после этого состояние больного резко ухудшилось, появилась боль по всему животу, слабость, рвота. Живот вздут, слабо участвует в акте дыхания. Мышечное напряжение по всему животу, положительные симптомы раздражения брюшины. Из катетера в области лапароцентеза стала обильно поступать кровь алого цвета. В анализе крови лейкоцитоз (19,8×10/л). Срочно проведена лапаротомия со спленэктомией. В брюшной полости — 2 л крови и е¸ св¸ртков. При исследовании селе- з¸нки, на е¸ висцеральной поверхности обнаружен разрыв длиной 4,5 см, идущий от ворот. Вокруг разрыва капсула селез¸нки отслоена плотной гематомой, т¸много цвета, на площади 6×5 см, толщиной до 0,8 см. В толще органа в проекции разрыва очаги сливающихся кровоизлияний, т¸мно-крас- ного цвета. По данным клиники и гистологического исследования установлено, что разрыв капсулы селез¸нки в месте подкапсульной гематомы произошел через 16-16,5 часов после первичной травмы.
Ðèñ. 45. Травма тупым предметом (ногой). Разрыв капсулы селез¸нки на диафрагмальной поверхности в области массивной подкапсульной гематомы.
Второй этап разрыва капсулы селез¸нки с подкапсульной гематомой наступает в самые разные периоды после травмы, иногда довольно отда- л¸нные. Он может произойти самопроизвольно (при резком повороте, кашле и т.д.) или от незначительной повторной травмы (Муханов А.И., 1989). Наблюдаются случаи необычные по обстоятельствам развития второго этапа разрыва селез¸нки с подкапсульной гематомой.
— 139 —
Ðèñ. 46. Травма тупым предметом. Декапсуляция селез¸нки в области массивной подкапсульной гематомы (давность травмы около 3-х суток).
Гр-н У., 19 лет, 15 апреля в 2100 часов был избит кулаками. В период избиения почувствовал боль в левой половине живота. Решил, что боль связана с имевшейся у него грыжей. До 17 апреля работал, 17 апреля обратился к врачу и был госпитализирован. При поступлении в стационар состояние удовлетворительное. Пульс — 86 уд/мин, АД — 120/80 мм рт. ст. В области большой грудной мышцы слева имелся кровоподт¸к, багрово-фиолетового цвета, размером 6×6 см. Симптомов раздражения брюшины не было, селез¸нка не пальпировалась. Диагноз: грыжа белой линии живота. Ущемления грыжи не установлено. 18 апреля в плановом порядке начата операция грыжепластики белой линии живота. При попытке наложить швы на апоневроз больной напрягся, после чего отметил появление боли по всему животу. Из брюшной полости стала выделяться кровь т¸мно-вишневого цвета. При ревизии брюшной полости обнаружено около 1 л крови, больше в левом подреберье. Селез¸нка была зна- чительно увеличена в объ¸ме (размером 18×15×9 см), напряжена, капсула е¸ преимущественно на диафрагмальной поверхности отслоена гематомой, имелся е¸ разрыв длиной 4 см, линейной формы, из которого выделялась кровь. Селез¸нка была частично декапсулирована (рис. 46). Произведена спленэктомия. Таким образом, в данном случае разрыв капсулы селез¸нки в области подкапсульной гематомы произош¸л во время операции по поводу грыжи белой линии живота. По заключению гистолога имелось обширное кровоизлияние в капсулу и в ткань селез¸нки, выраженная воспалительная инфильтрация по периферии кровоизлияния, которая позволяла предположить срок травмы селез¸нки в 2-3 суток.
— 140 —